嘉 113學年度版
學生姓名： 就讀學校： 就讀班級：
填表人簽章： 與個案關係： 觀察起訖日期：
一、學生前次鑑定結果 | |||||
鑑定日期 | 鑑定文號 | 鑑定結果 | |||
安置班級 | □普通班(接受特教服務) □不分類資源班 □巡迴輔導 | ||||
二、觀察輔導紀錄 ◎經鑑輔會鑑定為疑似情緒行為障礙或疑似自閉症學生，學校應每個月填寫一次觀察紀錄， 一學期至少填寫三次，並於重新提報鑑定時檢附本表，如表格不敷使用請自行增加。 | ||
【第一次觀察紀錄】 紀錄日期： 年 月 日 | ||
情緒或問題行為描述 | 主要情緒或 問題行為 | □發呆恍神□玩弄物品□製造噪音□離座遊走□與人發生衝突 □固著行為□破壞物品□自傷行為□自言自語□說謊 □其他： |
出現頻率 | ex每週2次、每節課3次… | |
出現情境 | □學校 □家庭 □社區 □其他： | |
持續時間 | □未滿一個月 □一至六個月 □六個月以上 | |
嚴重性 (困擾程度) | ex嚴重干擾課程活動、同儕排斥與個案相處… | |
介入情形描述 | 曾採取的 輔導措施 | □社交技巧訓練： □生態環境改善策略： □前事控制： □自我管理： □行為改變技術： □增強制度： □其他： |
過程描述 | ||
執行者 | ||
介入持續時間 | ||
介入後效果 | ||
【第二次觀察紀錄】 紀錄日期： 年 月 日 | ||
情緒或問題行為描述 | 主要情緒或 問題行為 | □發呆恍神□玩弄物品□製造噪音□離座遊走□與人發生衝突 □固著行為□破壞物品□自傷行為□自言自語□說謊 □其他： |
出現頻率 | ex每週2次、每節課3次… | |
出現情境 | □學校 □家庭 □社區 □其他： | |
持續時間 | □未滿一個月 □一至六個月 □六個月以上 | |
嚴重性 (困擾程度) | ex嚴重干擾課程活動、同儕排斥與個案相處… | |
介入情形描述 | 曾採取的 輔導措施 | □社交技巧訓練： □生態環境改善策略： □前事控制： □自我管理： □行為改變技術： □增強制度： □其他： |
過程描述 | ||
執行者 | ||
介入持續時間 | ||
介入後效果 | ||
【第三次觀察紀錄】 紀錄日期： 年 月 日 | ||
情緒或問題行為描述 | 主要情緒或 問題行為 | □發呆恍神□玩弄物品□製造噪音□離座遊走□與人發生衝突 □固著行為□破壞物品□自傷行為□自言自語□說謊 □其他： |
出現頻率 | ex每週2次、每節課3次… | |
出現情境 | □學校 □家庭 □社區 □其他： | |
持續時間 | □未滿一個月 □一至六個月 □六個月以上 | |
嚴重性 (困擾程度) | ex嚴重干擾課程活動、同儕排斥與個案相處… | |
介入情形描述 | 曾採取的 輔導措施 | □社交技巧訓練： □生態環境改善策略： □前事控制： □自我管理： □行為改變技術： □增強制度： □其他： |
過程描述 | ||
執行者 | ||
介入持續時間 | ||
介入後效果 | ||
【第四次觀察紀錄】 紀錄日期： 年 月 日 | ||
情緒或問題行為描述 | 主要情緒或 問題行為 | □發呆恍神□玩弄物品□製造噪音□離座遊走□與人發生衝突 □固著行為□破壞物品□自傷行為□自言自語□說謊 □其他： |
出現頻率 | ex每週2次、每節課3次… | |
出現情境 | □學校 □家庭 □社區 □其他： | |
持續時間 | □未滿一個月 □一至六個月 □六個月以上 | |
嚴重性 (困擾程度) | ex嚴重干擾課程活動、同儕排斥與個案相處… | |
介入情形描述 | 曾採取的 輔導措施 | □社交技巧訓練： □生態環境改善策略： □前事控制： □自我管理： □行為改變技術： □增強制度： □其他： |
過程描述 | ||
執行者 | ||
介入持續時間 | ||
介入後效果 | ||
【第五次觀察紀錄】 紀錄日期： 年 月 日 | ||
情緒或問題行為描述 | 主要情緒或 問題行為 | □發呆恍神□玩弄物品□製造噪音□離座遊走□與人發生衝突 □固著行為□破壞物品□自傷行為□自言自語□說謊 □其他： |
出現頻率 | ex每週2次、每節課3次… | |
出現情境 | □學校 □家庭 □社區 □其他： | |
持續時間 | □未滿一個月 □一至六個月 □六個月以上 | |
嚴重性 (困擾程度) | ex嚴重干擾課程活動、同儕排斥與個案相處… | |
介入情形描述 | 曾採取的 輔導措施 | □社交技巧訓練： □生態環境改善策略： □前事控制： □自我管理： □行為改變技術： □增強制度： □其他： |
過程描述 | ||
執行者 | ||
介入持續時間 | ||
介入後效果 | ||
【第六次觀察紀錄】 紀錄日期： 年 月 日 | ||
情緒或問題行為描述 | 主要情緒或 問題行為 | □發呆恍神□玩弄物品□製造噪音□離座遊走□與人發生衝突 □固著行為□破壞物品□自傷行為□自言自語□說謊 □其他： |
出現頻率 | ex每週2次、每節課3次… | |
出現情境 | □學校 □家庭 □社區 □其他： | |
持續時間 | □未滿一個月 □一至六個月 □六個月以上 | |
嚴重性 (困擾程度) | ex嚴重干擾課程活動、同儕排斥與個案相處… | |
介入情形描述 | 曾採取的 輔導措施 | □社交技巧訓練： □生態環境改善策略： □前事控制： □自我管理： □行為改變技術： □增強制度： □其他： |
過程描述 | ||
執行者 | ||
介入持續時間 | ||
介入後效果 | ||
三、輔導觀察結果 |
□學校輔導學生效果良好，無其他特殊支援需求。 □學校輔導學生確有困難，需特教資源介入協助。 其他補充說明： |