109學年度特殊需求學生鑑定安置摘要表

B鑑定安置摘要表

收件分區(中.山.海)

109學年度特殊需求學生鑑定安置摘要表

學校通報網帳號：　　學校：區 學生姓名： 目前年級：

鑑定身分1.未鑑定新個案 2.曾鑑定疑似生 3.重新鑑定(含跨教育階段)

流水號： (收件後由鑑輔會編碼)

特殊教育推行委員會決議

◎請心評人員至通報網登錄本頁以下欄位。

初審
家長安置期望	□普通班接受特教服務 □分散式資源班 □巡迴輔導班 □集中式特教班　□特教學校 □在家教育 □其他: ※本欄請依據家長同意書的「家長安置意願」填寫 ※如有兩種班型以上、各類巡迴輔導，請勾其他，並說明班型
初判結果及建議	■ 初判結果： □確定障礙：__________(類別：____) □疑似障礙： □非特教生 ※類別說明：學障務必研判類型、智障請註明程度、多障請註明合併類型。 ■ 教育安置建議： □普通班 □普通班接受特教服務 □分散式資源班 □不分類巡迴輔導 □集中式特教班　□特教學校 □在家教育 □其他:_______ ※若與家長意見不一致，務必於綜合分析中敘明原因 ※如建議安置兩種班型以上或建議申請各類巡迴輔導，請勾「其他」，並說明班型。 ■ 評量、環境調整、轉銜輔導等建議： □現場報讀 □延長考試時間 □座位安排 □教室位置 □其他/說明:	心評簽名：
特殊教育推行委員會審查、核章
承辦人員：　　　　　　　　　執行秘書(主任) 主任委員(校長)：

特殊需求學生篩選轉介資料

◎由承辦人員發給導師填寫C125(小一至小四)或100R(小五以上到國中)檢核表，正本檢附於後。

◎綜合描述，請簡單摘要勾選內容，勿僅列出各向度勾選題數。

【100R總結】
勾選情形	懷疑障礙向度	身體病弱 (生理疾病)	感官障礙或動作問題	智能障礙	學習障礙	情緒障礙	ADHD (過動症)	自閉症
	統計分數
	評量 (疑似障礙)	□無 □身體病弱(生理疾病) □感官障礙或動作問題 □自閉症 □學習障礙 □智能障礙 □情緒行為障礙 □其他:__________
其他問題
綜合描述

◎綜合描述，請簡單摘要勾選內容，勿僅列出各向度勾選題數。

【C125總結】
勾選內容摘要描述
注音符號學習狀況	□與一般學生相同□完全無法學習或普遍很差□聲符或韻符不熟悉□聲調混淆 □相似聲韻符混淆
其他問題

學期及段考成績紀錄表

◎本表請由承辦人員收集以下個案成績，成績應為最近2學期資料，由心評人員彙整。

1.一次學期成績，免計算PR值。

2.兩~三次段考成績，國英數請用段考或全校性考試原始成績計算PR值 (國小英語免計算)，如有特殊配分狀況請註記，例如：採計資源班分數，需註明(資)，無須計算PR值。

◎百分等級請以全校同年級或同年級至少三班學生做為母群體；同年級僅1班且低於20人，無須計算PR值，請提供「個案名次/班級人數」。

◎PR值若小於1，鍵入「< 1」即可。◎集中式特教班/在家班免填此表。

◎下表第一列填寫方式如下：

學期成績：108學年度第二學期、109學年度第一學期

段考成績：109學年度1-1(表示第1學期第1次段考)

領域

學年度學期

學年度(段考)

分數

百分等級

分數

百分等級

分數

百分等級

分數

百分等級

語文領域

國語文

本土/新住民語文

英語文

數學

生活課程

社會

自然科學

藝術(藝術與人文)

綜合活動

科技

健康與體育

評估表單

【魏氏兒童智力量表第四版】

◎正本請檢附於後(封面、分析頁、觀察頁、反應註記需完整。)

◎醫院衡鑑報告之施測結果請填寫於此。

□心評施測　□醫院衡鑑報告

測驗日期：

全量表：

(組合分數)

施測觀察紀錄<醫院衡鑑報告中之觀察紀錄亦填寫於此>

語文理解

知覺推理

工作記憶

處理速度

(組合分數)

類同

詞彙

理解

常識

圖形
設計

圖畫
概念

矩陣
推理

圖畫
補充

記憶
廣度

數字
序列

算術

符號
代替

符號
尋找

刪除動物

【魏氏兒童智力量表第五版】

□心評施測　□醫院衡鑑報告

測驗日期：

全量表：

(組合分數)

施測觀察紀錄<醫院衡鑑報告中之觀察紀錄亦填寫於此>

語文理解

視覺空間

流體推理

工作記憶

處理速度

(組合分數)

類同

詞彙

常識

理解

圖形設計

視覺拼圖

矩陣推理

圖形等重

圖畫概念

算術

記憶廣度

圖畫廣度

數字序列

符號替代

符號尋找

刪除動物

【其他智力測驗】

測驗名稱	原始分數、標準分數、切截點或解釋	測驗日期

【基礎能力檢核表】(1)

◎正本請檢附於後(測驗封面請登記測驗日期、施測時間)，凡有施測務必檢附紙本。

◎測驗結果填寫於下，心評加做其他測驗或衡鑑報告上之其他測驗，請自行增加欄位。

類別	測驗名稱	施測版本	對照常模	原始分數、標準分數、PR、切截點、能力值、施測方式或解釋	施測時間 (例：20分鐘)	測驗日期
初篩測驗工具
識字	聲韻覺識篩選測驗
	識字量評估
	常見字流暢性
閱讀	國中閱讀推理
	國小閱讀理解篩選
	2019閱讀理解測驗
第二階段測驗工具
識字	聲韻覺識診斷測驗（含注音符號認讀測驗）
成就	國語文能力測驗
成就	數學能力測驗
書寫	國小學童書寫語言測驗
書寫	基本讀寫字綜合測驗
適應	文蘭適應行為量表
	修訂中華適應行為量表
	適應行為評量系統第二版

【基礎能力檢核表】(2)

基礎數學概念評量

※舉例說明
一、甲生為國小3年級，施測使用國小2年級版本，對照2年級常模。

二、乙生為國中1年級，施測使用國小6年級版本，對照6年級常模。

三、丙生為國中2年級，施測使用國小6年級版本，對照國1常模。

＊反應時間:施測版本2、3年級對照上排測驗限定時間；施測版本4、5、6年級對照下排測驗限定時間。

施測日期：
	測驗限定時間		□二年級常模	□三年級常模		□四年級常模		□五年級常模		□六年級常模		□國一常模
	*反應時間
比大	20秒 10秒	做對/全部%	.48	.53	.53		.89		1.0		1.0
		做對/做完%	.93	.83	.83		.94		1.0		1.0
比小	20秒 10秒	做對/全部%	.64	.78	.78		.95		1.0		1.0
		做對/做完%	.87	.88	.88		.96		1.0		1.0
不進位加法	20秒 10秒	做對/全部%	.21	.51	.51		.92		1.0		1.0
		做對/做完%	.63	.75	.75		.96		1.0		1.0
進位加法	40秒 30秒	做對/全部%	.18	.42	.42		.80		.99		.99
		做對/做完%	.50	.74	.74		.92		.99		.99
不借位減法	60秒 40秒	做對/全部%	.23	.27	.27		.80		1.0		1.0
		做對/做完%	.56	.595	.595		.93		1.0		1.0
借位減法(1)	60秒 40秒	做對/全部%	.43	.29	.69		.69		.87		.93
		做對/做完%	.59	.53	.89		.89		.93		.93
借位減法(2)	90秒 60秒	做對/全部%	.09	.088	.75		.75		.86		.97
		做對/做完%	.23	.30	.66		.66		.89		.97
借位減法(3)	90秒 60秒	做對/全部%	.03	.02	.52		.52		.83		.99
		做對/做完%	.10	.10	.71		.71		.88		.99
九九乘法	60秒 40秒	做對/全部%		.23	.36		.63		.55		.55
		做對/做完%		.41	.89		.82		.73		.73
空格運算	--秒 30秒	做對/全部%			.73		.58		.68		.68
		做對/做完%			.82		.73		.84		.84
三則運算	--秒 120秒	做對/全部%					.27		.42		.42
		做對/做完%					.37		.42		.42
應用問題	--秒 90秒	做對/全部%			.51		.50		.40		.40
		做對/做完%			.58		.50		.40		.40

【基礎能力檢核表】(3)

2019基礎數學計算評量
施測日期：
評量	進位加法	不退位減法	退位減法	三位數減法	二次退位減法	九九乘法	二位數乘一位數	二位數乘二位數
項目	A1	B1	B2	B3	B4	C1	C2	C3
總題數	10	16	9	10	10	16	12	12
答對題數
正確率答對/全部
正確率百分等級
作答題數
作答答對率答對/作答
作答答對率低於PR3「◎」
作答答對率減去正確率
基本率低於PR3「◎」
備註

自閉症各項篩選測驗紀錄表

□高功能自閉症/亞斯伯格症行為檢核表(國小、國高中)

□自閉症兒童行為檢核表(低、中)

填寫者：填寫日期：
	社會領域	溝通領域	行為領域	總分
原始分數
高於切截點打	□	□	□	□
高於或等於第二切截點打 (自閉症兒童行為檢核表)	□	□	□	□

□自閉症學生學校適應行為檢核表(2018版)

	溝通	人際互動	固著行為	學習
原始分數
量表分數
原始總分(四領域加總)
學校適應商數
學校適應結果	□無適應困難(適應商數 93 以上) □疑似適應困難(適應商數 86-92) □明顯適應困難(適應商數 85 以下)

情障各項篩選測驗紀錄表

□情緒障礙量表

填寫者：填寫日期：
	無能力學習	人際關係問題	不當行為	不快樂或沮喪	生理狀況或害怕	整體能力	社會失調	情障商數
分量表標準分數
標準分數≧14	□	□	□	□	□	□	□	□≧120

□問題行為篩選量表

I.ADHD類型

II.功能受損

III.對立違抗

IV.違規行為

1-9

注意力缺陷症狀

10-18

衝動/過動症狀

篩選標準

1-8

達該年級切截

G1-3

G4-6

G7-9

1-8

切截

1-15

切截

教師版

□1~9題≧6

□10~18題≧6

□1~9題、10~18題均≧6

□

≧22

≧20

□≧4

□≧3

家長版

□1~9題≧6

□10~18題≧6

□1~9題、10~18題均≧6

□

≧20

≧19

≧18

□≧4

□≧3

教師版與家長版勾選結果

□一致

※評量結果分析：

教師版-填寫日期：結果： □非ADHD.ODD.CD □疑似ADHD(I) □疑似ODD(III) □疑似CD(IV)

家長版-填寫日期：結果： □非ADHD.ODD.CD □疑似ADHD(I) □疑似ODD(III) □疑似CD(IV)

※教師版與家長版勾選結果不一致之原因說明：

□學生適應調查表

導師版	分量表	學業適應AC	人際適應PR	活動適應RC	溝通能力CM	團體適應GR	總分	適應商數
	題號	1-7	8-13	14-19	20-26	27-32	總分
	原始分數
	標準分數
	百分等級
	適應困難	□<PR25	□<PR25	□<PR25	□<PR25	□<PR25		□<76
家長版	分量表	居家生活HM	人際適應PR	活動適應RC	溝通能力CM	自我指導SL	總分	適應商數
	題號	1-8	9-15	16-23	24-31	32-40	總分
	原始分數
	標準分數
	百分等級
	適應困難	□<PR25	□<PR25	□<PR25	□<PR25	□<PR25		□<76
教師版填寫日期：家長版填寫日期： ※評量結果分析：

□學生行為評量表

		教師版					家長版
		題號	原始分數	百分等級	切截 ≧PR75	題號		原始分數	百分等級	切截 ≧PR75
第一部分行為量尺	過動衝動A1HI	1-12			□	1-11				□
	攻擊破壞A2AG	13-23			□	12-22				□
	違規問題A3CD	24-32			□	23-31				□
	憂鬱退縮A4DW	33-39			□	32-38				□
	焦慮問題A5AN	40-46			□	39-45				□
	人際適應A6IN	47-57			□	46-55				□
	學業適應A7LP	58-66			□	56-63				□
		題號	原始分數	百分等級		題號		原始分數	百分等級
第二部分疾患量尺	自閉症B1AU	5.12.38.44.56.68.77			≧PR95，建議觀察自閉症或廣泛性發展障礙之可能性	5.11.37. 43.54.65. 74				≧PR95，建議觀察自閉症或廣泛性發展障礙之可能性
	焦慮疾患B2AN	2.4.9.40.46.68.69.70			≧PR75，可討論專輔介入之需求 ≧PR85，建議觀察焦慮、憂鬱疾患之可能性	2.4.8.39. 45.65-67				≧PR75，可討論專輔介入之需求 ≧PR85，建議觀察焦慮、憂鬱疾患之可能性
	憂鬱疾患B3DP	37.40.46. 47.67. 71-74			≧PR75，可討論專輔介入之需求 ≧PR85，建議觀察焦慮、憂鬱疾患之可能性	36.39.45. 46.64. 68-71				≧PR75，可討論專輔介入之需求 ≧PR85，建議觀察焦慮、憂鬱疾患之可能性
	精神疾病B4PS	75-78			≧PR95，建議觀察精神疾患之可能性	72-75				≧PR95，建議觀察精神疾患之可能性
教師版填寫日期：家長版填寫日期： ※評量結果分析：