附件2-
114學年度臺南市高級中等以下學校及幼兒園身心障礙學生及幼兒鑑定安置
【國三、小六重新評估】書面審件說明114.05修□檢附通報網提報名冊
類別 | 項 目 | 學業成績 | 篩選測驗 | 魏氏分數 | CABS或 社會適應表現檢核表 | 其他資料檢附說明 | ||||
學習障礙 | 113學年度取得 學障身分之個案 | ◎ | ◎ | ◎ | 一、請於附件2-1填入近三次原始月考成績與PR值並檢附之（請填全校PR）。 二、請於附件2-1填入113學年度學障鑑定篩選測驗資料與魏氏智力測驗並檢附之。 三、檢附核定公文與學障包。 四、持續收集並檢附113學年度下學期迄今之質性學習資料(能明顯呈現學習困難之已批改但未訂正作業單或評量試卷)。 五、113學年度上學期通過學障鑑定之個案，請檢附教學輔導記錄(113學年度個別化教育計畫、教學日誌…等)。 | |||||
113學年度前 取得 學障身分之個案 | ◎ | ◎ | ◎ | 一、請於附件2-1填入近三次原始月考成績與PR值並檢附之（請填全校PR）。 二、請於附件2-1填入魏氏智力測驗分數並檢附之： (1)全量表分數84(含)以下，採計112年9月後施測魏氏智力測驗分數。超過年限須重新施測。 (2)全量表分數99-85，採計111年9月後施測魏氏智力測驗分數。超過年限須重新施測。 (3)全量表分數100(含)以上，採計109年9月後施測魏氏智力測驗分數。超過年限須重新施測。 (4)使用魏氏四版或五版，皆施測第1-10項分測驗。 三、請於附件2-1填入113年11月後篩選測驗分數並檢附之。(欲研判「數學解題」，須檢附基本數學核心能力測驗高年級題本) 四、檢附教學輔導記錄(113學年度個別化教育計畫、教學日誌…等)。 五、檢附質性學習資料：能明顯呈現學習困難之已批改但未訂正作業單或評量試卷。 六、檢附原始研判報告(學障包)-學習表現顯著困難說明及特殊教育需求說明。 七、若個案學障亞型已改變，檢附新亞型佐證相關測驗與質性學習資料。 | ||||||
智能障礙 | 持ICF | | ◎ | ◎ | 輕度 | 一、請於附件2-2填入具有效期限之身心障礙證明(第1類【06】)並檢附之。 二、請於附件2-2填入魏氏智力測驗分數並檢附之。 三、若無前項智力測驗分數則須檢附學校評估人員施測之智力測驗或智能障礙學生觀察表(附件3)。 四、FSIQ70以上(含70)加做篩選測驗填入附件2-2並檢附之。 五、請於附件2-2填入「修訂中華適應行為量表」分數低於PR16之項數，或社會適應表現檢核表(第二版)之結果，並檢附之。 六、檢附113學年度個別化教育計畫。 | ||||
中、重度 | 一、請於附件2-3填入具有效期限之身心障礙證明(第1類【06】) 並檢附之。 二、若有心理衡鑑報告請於附件2-3填入相關智力測驗分數，有則檢附之。 三、中度智能障礙學生請於附件2-3填入「修訂中華適應行為量表」分數低於PR16之項數，或社會適應表現檢核表(第二版)之結果，並檢附之。 四、重度智能障礙學生請於 附件2-2填入「社會適應表現檢 核表」分數低於PR3之項數並 檢附之。 五、檢附113學年度個別化教育計畫。 | |||||||||
未持ICF | | ◎ | ◎ | 一、請於附件2-2填入魏氏智力測驗分數並檢附之： (1)全量表分數64(含)以下，採計111年9月後施測魏氏智力測驗分數。超過年限須重新施測。 (2)全量表分數65(含)以上，採計112年9月後施測魏氏智力測驗分數。超過年限須重新施測。 (3)若使用魏氏五版施測第1-7項分測驗；使用魏氏四版施測第1-10項分測驗。 二、FSIQ70以上(含70)加做篩選測驗填入附件2-2並檢附之。 三、請於附件2-2填入「修訂中華適應行為量表」分數低於PR16之項數，或社會適應表現檢核表(第二版)之結果，並檢附之。 四、檢附113學年度個別化教育計畫。 | ||||||
自閉症 | 持ICF | 一、請於附件2-3填入具有效期限之身心障礙證明(第1類【11】)並檢附之。 二、檢附113學年度個別化教育計畫。 三、若需加註智能障礙身分者，則須依智能障礙說明檢附相關資料(自閉症重度以上免附)。 四、加註智能障礙身分者FSIQ70以上(含70)加做篩選測驗填入附件2-2並檢附之。 五、輕度須檢附自閉症學生行為檢核描述表(附件4)。 | ||||||||
未持ICF |
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其他類別 障礙學生 |
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註1：所有學生皆須檢附效期內之鑑定公文及名冊；持有身障證明學生須檢附身障證明
影本。
附件2-1 臺南市區 國小特殊需求學生重新評估審查表(學障適用，每生一張)
請送件人員依序檢核並備妥以下文件□特教通報網---鑑定安置提報名冊(每校一張) □『移除特教身分表』(移除身分者適用) □1.效期內鑑定核定公文及名單□2.測驗資料 □3.教學輔導記錄(113學年度個別化教育計畫、教學日誌…等) |
年級班別 姓名 出生年月日 身分證字號 | 學業成績 | 中文閱讀診斷測驗 | 2019閱讀 理解測驗 (國小) | 2019基礎數學計算評量 | 智力測驗 | 曾接受資源班、巡迴班教學共？學期 | 曾接受相關專業服務共？學期 | 鑑定安置委員建議 (此欄校方請勿填寫) | |||||||||||||||
國語/文 | 數學 | 聲韻覺識 測驗 | 識字量評估測驗 (對照小五) | 退位減法6 | 三位數減法 | 二位退位減法 | 九九乘法 | 兩位數乘一位 | 兩位數乘兩位 | WISC-Ⅳ或Ⅴ | |||||||||||||
個人成績 | 個人成績 | 得分 | 識字量 | 得分 | FSIQ 全量表 | FSIQ 全量表 | |||||||||||||||||
班級平均 | 班級平均 | ||||||||||||||||||||||
校PR | 校PR | VCI 語文理解 | VCI 語文理解 | ||||||||||||||||||||
所屬年級 | 百分等級 | 切截分 | PRI 知覺推理 | VSI 視覺空間 | |||||||||||||||||||
小五 | 小六 | FRI 流體推理 | |||||||||||||||||||||
依序填寫月考成績 | WMI 工作記憶 | WMI 工作記憶 | |||||||||||||||||||||
第1次 | 第2次 | 第3次 | 第1次 | 第2次 | 第3次 | 切截點 | PR25 標示○ | PR25 標示○ | PSI 處理速度 | PSI 處理速度 | |||||||||||||
施測單位 施測日期 | |||||||||||||||||||||||
答對題數 | 小五 | ||||||||||||||||||||||
小六 | |||||||||||||||||||||||
15 | 16 | 切 截 值 | 小五 | 7 | 7 | 5 | 14 | 10 | 7 | ||||||||||||||
小六 | 8 | 7 | 5 | 14 | 10 | 7 | |||||||||||||||||
困難打○ | |||||||||||||||||||||||
▼以下由鑑輔會評估人員填寫
資格研判 | □符合 學習障礙、智能障礙、( )障礙 | □不符合特殊教育學生資格 | |
□學障類型：○閱讀○書寫○數學 □無相關證明文件/持有相關之證明文件，但依鑑定基準評估為不同障礙類別 | □家長申請移除特教身份 □無特殊教育服務需求 □不符合學障鑑定基準(原因)： ○智力:○排他因素: . ○學習無顯著困難: ○一般教育介入成效: . ○其他：. | ||
鑑定安置委員核章 | |||
附件2-2 臺南市區 國小特殊需求學生重新評估審查表(智障輕度適用，每生一張)
請送件人員依序檢核並備妥以下文件□特教通報網---鑑定安置提報名冊(每校一張) □『移除特教身分表』(移除身分者適用) □1.效期內鑑定核定公文及名單□2.測驗資料 □3.教學輔導記錄(113學年度個別化教育計畫、教學日誌…等) | |||||||||||||||||||||||
年級班別 姓名 出生年月日 身分證字號 | 持有效之身障證明 | 持診斷證明書 | 適應 量表 | 中文閱讀診斷測驗 | 2019閱讀 理解測驗 (國小) | 2019基礎數學計算評量 | 智力測驗 | 曾接受資源班、巡迴班教學共？學期 | 曾接受相關專業服務共？學期 | 鑑定安置委員建議 (此欄校方請勿填寫) | |||||||||||||
ICF 分類別 | 鑑定醫院 | 修訂中華適應行為量表 | 社會適應表現檢核表 | 聲韻覺識 測驗 | 識字量評估測驗 (對照小五) | 退位減法6 | 三位數減法 | 二位退位減法 | 九九乘法 | 兩位數乘一位 | 兩位數乘兩位 | WISC-Ⅳ或Ⅴ | |||||||||||
FSIQ | FSIQ | ||||||||||||||||||||||
得分 | 識字量 | 得分 | |||||||||||||||||||||
VCI | VCI | ||||||||||||||||||||||
ICD分類碼 | 病名 | 所屬年級 | 百分等級 | 切截分 | PRI | VSI | |||||||||||||||||
小五 | 小六 | FRI | |||||||||||||||||||||
有效期限 | 發予年月日 | WMI | WMI | ||||||||||||||||||||
切截點 | PR25 標示○ | PR25 標示○ | PSI | PSI | |||||||||||||||||||
施測單位 | |||||||||||||||||||||||
第 類【 】 | ( ) 醫院 | PR16 ( ) 項 低下 | PR3 ( ) 項 低下 | 答對題數 | 小五 | ||||||||||||||||||
小六 | |||||||||||||||||||||||
【 】 | 15 | 16 | 切截值 | 小五 | 7 | 7 | 5 | 14 | 10 | 7 | |||||||||||||
小六 | 8 | 7 | 5 | 14 | 10 | 7 | |||||||||||||||||
年 月 日 | 年 月 日 | 困難打○ | |||||||||||||||||||||
▼以下由鑑輔會評估人員填寫
資格研判 | □符合 度 障礙(□伴隨 障礙) | □不符合特殊教育學生資格 | |
□持有效之證明文件，其記載內容與學生目前表現無明顯差異。 □無相關證明文件/持有相關之證明文件，但依鑑定基準評估為不同障礙類別。 □多障/其他障礙等類別註記： | □家長申請移除特教身份 □無特殊教育服務需求 □不符合障礙鑑定基準，理由： | ||
鑑定安置委員核章 | |||
附件2-3臺南市 區 國小特殊需求學生重新評估審查表(非學障及智障輕度學生，每生一張)
請送件人員依序檢核並備妥以下文件□特教通報網---鑑定安置提報名冊(每校一張) □『移除特教身分表』 □1.效期內鑑定核定公文及名單 □2.障礙證明文件（身障證明、診斷證明、聽障生若持醫療診斷證明，然診斷欄位僅敘明聽覺障礙或聽力缺損或單側損傷 等，未有明確描述聽力損失情形，則須檢附6個月內聽力圖。） □3.測驗資料 □4.教學輔導記錄(113學年度個別化教育計畫、教學日誌…等) | ||||||||||
年級班別 姓名 出生年月日 身分證字號 | 持有效之身障證明 | 持診斷證明書 | 適應量表 | 智力測驗 | 曾接受資源班、巡迴班教學共？學期 | 曾接受相關專業服務共？學期 | 鑑定安置委員建議 (此欄校方請勿填寫) | |||
ICF分類別 (請填寫完整) | 鑑定醫院 | 修訂 中華適應 行為量表 (智能障礙中度) | 社會適應 表現 檢核表 | WISC-Ⅳ | WISC-Ⅴ | |||||
FSIQ全量表 | FSIQ全量表 | |||||||||
VCI語文理解 | VCI語文理解 | |||||||||
ICD分類碼 (請填寫完整) | 病名 | PRI知覺推理 | VSI視覺空間 | |||||||
FRI流體推理 | ||||||||||
WMI工作記憶 | WMI工作記憶 | |||||||||
PSI處理速度 | PSI處理速度 | |||||||||
施測單位/施測日期 | ||||||||||
有效期限 | 發予年月日 | |||||||||
第 類【 】 | ( )醫院 | PR16 （ ） 項 低下 | PR3 （ ） 項 低下 | |||||||
【 】 | ||||||||||
年 月 日 | 年 月 日 | |||||||||
( )醫院/學校/ 年 月 日 | ||||||||||
▼以下由鑑輔會評估人員填寫
資格研判 | □符合 度 障礙(□伴隨 障礙) | □不符合特殊教育學生資格 | |
□持有效之證明文件，其記載內容與學生目前表現無明顯差異。 □無相關證明文件/持有相關之證明文件，但依鑑定基準評估為不同障礙類別。 □多障/其他障礙等類別註記： | □家長申請移除特教身份 □無特殊教育服務需求 □不符合障礙鑑定基準，理由： | ||
鑑定安置委員核章 | |||
附件3
臺南市高級中等以下學校及幼兒園智能障礙學生及幼兒觀察表
*【特殊教育學生及幼兒鑑定辦法】:特殊教育法第三條第一款所稱智能障礙，指個人在發展階段，其心智功能、適應行為及學業學習表現，較同年齡者有顯著困難。
* 持輕度身障證明或醫療診斷證明者，若未能檢附智力分數，須檢附「智能障礙學生觀察表」。
校名 | 學生班級/姓名 | ||
鑑定基準 | 向度 | 具體描述學生行為表現 | |
生活自理、動作與行動能力、語言與溝通、社會人際與情緒行為等任一向度之表現較同年齡者有顯著困難情形 | □生活自理 | ||
□動作與行動能力 | |||
□語言與溝通 | |||
□社會人際 | |||
□情緒行為 | |||
認知/學科（領域）學習之表現較同年齡者有顯著困難情形 | □認知/學科（領域）學習 | (幼兒請就其認知能力敘述) | |
填表者: (□導師□科任老師□輔導教師□特教教師□家長□其他:)
填表日期: 年 月 日
附件4
臺南市高級中等以下學校及幼兒園自閉症學生及幼兒
行為檢核描述表
若持輕度身心障礙證明或自閉症診斷證明書，請檢附本表。
學校姓名 | 學生班級/姓名 | ||||
向度 | 具體描述學生行為表現 | ||||
顯著社會互動及溝通困難 (每向度皆須填寫行為表現) | ☐在社會－情緒的互動上有困難 | ||||
☐社會互動中的非口語溝通行為上有困難 | |||||
☐在發展、維持及了解人際關係上有困難 | |||||
表現出固定而有限之行為模式及興趣 (需填寫二向度以上行為表現) | ☐動作、物品使用方式及言語具有固著或重複性 | ||||
☐堅持同一性，僵化地遵行固定流程，儀式化的口語或非口語行為 | |||||
☐興趣的展現強度或焦點上，具有異常的高度侷限及固定性 | |||||
☐對於感覺刺激有過度敏感或過度遲鈍現象，或是對於環境中感覺有關元素具有異常的興趣 | |||||
症狀導致學習及生活適應上有顯著困難 (每向度皆須填寫行為表現) | ☐對學習造成顯著影響 | ||||
☐對生活適應造成顯著影響 | |||||
填表者: (□導師□科任老師□輔導教師□特教教師□家長)
填表日期: 年 月 日
附件5
國三/小六特殊需求學生重新評估暨國三核發本市鑑輔會證明書Q＆A
11405修
Question | Answer | |
1 | 那些學生應提報重新評估? | 一、重新評估學生對象為即將跨教育階段，於特通網登錄之確認個案之國教(六或九)年級特殊需求學生，並須於教育局公文(告)之提報區間提出申請。(不含情障生與學障新個案) 二、重新評估所需準備之資料與時程，請依教育局後續公文(告)提報申請時程送件。 三、重新評估之資料，經鑑輔會研判後，以公文通知研判結果。 |
2 | 學障證明書資格處理，檢具資料為何? | 一、近三次學業原始月考成績與校PR值。 二、全量表分數84(含)以下，採計112年9月後施測魏氏智力測驗分數。全量表分數99-85，採計111年9月後施測魏氏智力測驗分數。全量表分數100(含)以上，採計109年9月魏氏智力測驗分數。超過年限須重新施測。 三、篩選測驗分數。 四、教學輔導記錄。(113學年度個別化教育計畫、教學輔導紀錄…等) 五、質性學習資料(能明顯呈現學習困難之未訂正作業單或測驗卷)。 六、原始研判報告(學障包)-學習表現顯著困難說明及特殊教育需求說明。 |
3 | 學生取得新制ICF身障證明，其有效月年為何? | 一、新制ICF身障證明申請國三鑑定證明之有效月年，依115年3月提報就學申請為有效依據。 二、如ICF身障證明於115年3月前到期，需請學生儘快重新申辦ICF身障證明。 三、如無法提有效ICF身障證明及相關質性佐證資料，則需提移除特教身分表，將移除學生特殊教育教學需求。 四、若經特推會判定仍有提報鑑定證明之需求，請學校依「其他類申請鑑定證明之方式」備妥相關文件提出申請。 |
4 | 學生取得新制ICF身障證明，其個別化教育計畫檢具資料為何? | 學校得應就該學生(不論何種類別)，提列個別化教育計畫所服務項目為佐證學生實際學習之特殊教育需求。 |
5 | 學生取得新制ICF身障證明，欲取智能障礙之鑑定證明，加送資料條件為何? | 一、ICF身障證明若屬有效期限內，輕度者仍需取得註記魏氏智力測量分數之心理衡鑑報告。 二、如學生因特殊原因無法取得上述資料，得由學校心評人員加測魏氏智力測驗或提供智能障礙學生觀察表(附件3)。 三、FSIQ70以上(含70)需加做篩選測驗三項。 四、有身障證明之智能障礙學生同時須依障礙程度另檢具「修訂中華適應行為量表」(輕、中度)或「社會適應表現檢核表」測驗結果。 五、檢附113學年度個別化教育計畫。 |
6 | 學生無身障證明之智障學生，如自閉症(伴隨智能障礙)與教育評估之智能礙障學生，檢具資料為何? | 一、全量表分數64(含)以下，採計111年9月後施測魏氏智力測驗分數。全量表分數65(含)以上，採計112年9月後魏氏智力測驗分數。超過年限須重新施測。若無法施測魏氏時，可施測相關標準化個別化智力評量工具(如托尼非語文智力測驗，請呈現分測驗、全量表分數及平均分數、標準差；或PPVT「畢保德圖畫詞彙測驗」量表分數以利判斷)。 二、FSIQ70以上(含70)需加做篩選測驗。 三、無身障證明之智障學生同時須另檢具「修訂中華適應行為量表」或「社會適應表現檢核表」測驗結果。 四、檢附113學年度個別化教育計畫。 |
7 | 若學生仍為登錄有案學生，但發現所列資格不符或無法檢具相關資料，應如何辦理? | 一、確認無特殊教育服務需求，請家長填具移除特教身分表。 二、若家長不願填具移除特教身分表，請提供學生現有類別資料，由鑑輔會統一判定。 |
8 | 妥瑞症學生應提報哪一類，需檢具何種資料? | 一、妥瑞症學生應提報〈其他類〉。 二、需檢具113年8月後身心障礙鑑定醫院開立之診斷證明書 三、檢附113學年度個別化教育計畫。 |
9 | 非屬智障類學生(包含自閉症、多重障礙、其他障礙等)，如欲參加適性輔導安置，報名特殊教育學校或高級中等學校集中式特殊教育班，需檢具何種資料? | 一、依學生實際類別身份備妥資料送審。 二、必需加做魏氏智力測驗，可至醫院取得心理衡鑑評量或醫師診斷證明(請註記魏氏測量分數)。如學生因特殊原因無法至醫院取得上述之資料，得由學校心評人員加測魏氏智力測驗或無法施測魏氏時，相關標準化個別化智力評量工具(如托尼非語文智力測驗，請呈現分測驗、全量表分數及平均分數、標準差；或PPVT「畢保德圖畫詞彙測驗」量表分數以利判斷)。 三、FSIQ70以上(含70)需加做篩選測驗。 四、另檢具「修訂中華適應行為量表」或「社會適應表現檢核表」測驗結果。 五、檢附113學年度個別化教育計畫。 |
10 | 「身體病弱」證書資格處理方式。 | 依102年4月25日本市101學年度特殊教育學生鑑定及就學輔導會第2次會議決議，申請身體病弱證書之個案須具備：1.診斷證明、持續就醫紀錄、在校出缺席紀錄、學習成績、學習輔導紀錄等資料，且出缺席紀錄部份，須每學期請假時數至少佔總學期三分之一以上節數。2.每學期請假，若低於總整學期三分之一節數時，需有具體事宜證明，因身體病弱造成學業成績低落，且須特殊教育介入至少一年以上。3.對於國三學生因突發事故，就學期間導致重大傷害或疾病，則個別研議，由身心障礙類鑑定工作小組從嚴評估審核研判。 |
11 | 聽障學生若僅持有診斷證明，需檢具何種資料? | 一、有申請輔具需求者須檢附6個月內聽力圖。 二、持醫療診斷證明，然診斷欄位僅敘明聽覺障礙或聽力缺損或單側損傷等，未有明確描述聽力損失情形，則須檢附6個月內聽力圖。 |
附件6-1
114學年度臺南市高級中等以下學校及幼兒園身心障礙學生及幼兒鑑定安置
申請表暨同意書
填表日期：民國 年 月 日
一、學生基本資料 | |||||||||||
學生姓名 | 身分證明文件號碼 | 出生日期 | 年 月 日 | ||||||||
就讀學校/班級 | □國中/國小 年 班 □附幼/ 幼兒園/ 中心 大班 | 性別 | □男 □女 | 具原住民或外籍人士子女身分 | □無 □原住民， 族籍： 族 □外籍人士子女 ○父，國籍： ○母，國籍： | ||||||
法定代理人或 實際照顧者 | 與學生 關係 | 連絡電話 | 家用： 手機： | ||||||||
戶籍地址 （須含鄰里） | 市/縣 區/鄉/鎮/市 里/村 鄰 街/路 段 巷 弄 號 樓 | ||||||||||
居住地址 □同上 | 市/縣 區/鄉/鎮/市 里/村 鄰 街/路 段 巷 弄 號 樓 | ||||||||||
二、目前接受特殊教育情形 | |||||||||||
目前安置班型 | □未接受任何特殊教育服務 □普通班(接受特教服務) □不分類(身障類資源班) □集中式特教班 □ 巡迴輔導 □其他： | ||||||||||
三、目前相關證明之情形（可複選，請確實填寫） | |||||||||||
□鑑定安置紀錄 （學校協助填寫） | 最新鑑定文號： 年 月 日南市教特（三）字第 號 鑑定結果：□確定障礙 □非特教學生 有效期限： 年 月 日 障礙類別： 障礙程度：□無 □輕 □中 □重 □極重 | ||||||||||
□醫療診斷證明 | 醫院名稱： 診斷內容： | 開立科別： 開立日期： 年 月 日 | |||||||||
□身心障礙證明 | 障礙類別： ICD診斷： | 障礙等級：□輕 □中 □重 □極重 有效期限： 年 月 日 | |||||||||
□聯合評估報告 | 醫院名稱： 疾病診斷： | 完成日期： 年 月 日 複評日期： 年 月 □不需複評 | |||||||||
四、申請特教鑑定 | |||||||||||
申請項目 | □新提報疑似個案 □跨教育階段安置 □延長修業年限 □暫緩入學 □放棄特教身分 | ■重新評估○更改障別/程度 ●更新效期(含國三/小六) ○重新安置 △更改特教安置班型 △一般轉學（◇市內轉學◇外縣市轉入） | |||||||||
申請障礙類別 | □智能障礙 □視覺障礙 □聽覺障礙 □語言障礙 □肢體障礙 □腦性麻痺 □身體病弱 □情緒行為障礙 □學習障礙 □自閉症 □多重障礙 □其他障礙 | ||||||||||
希望安置學校及班型 補充說明： 1.申請項目為更新效期及更改障別/程度則本欄免填。 2.請學校審核志願學校是否為學區學校且是否有其特教班型。 | 志願 | 1 | 2 | 3 | |||||||
校名 | |||||||||||
班型 | □普通班(接受特教服務) □不分類(身障類資源班) □巡迴輔導班 □集中式特教班 □在家教育巡迴輔導 | □普通班(接受特教服務) □不分類(身障類資源班) □巡迴輔導班 □集中式特教班 □在家教育巡迴輔導 | □普通班(接受特教服務) □不分類(身障類資源班) □巡迴輔導班 □集中式特教班 □在家教育巡迴輔導 | ||||||||
鑑定安置同意書 本人經學校說明後已充分瞭解接受鑑定安置之原因、目的、相關權益義務，並已仔細閱讀下方注意事項及填妥申請書之各項資料， □同意本申請書之個資聲明，提供相關個人資料並接受臺南市特殊教育學生鑑定及就學輔導會所進行特殊教育學生鑑定之各項評估作業。 □不同意本申請。（新個案不同意申請，則鑑定相關資料免附；確認個案須重新評估者，不同意則視同放棄取得特教教育身分及相關資源服務，請檢附移除特教身分申請表） 法定代理人或實際照顧者簽章：________________ 年滿18歲之學生簽章：________________ 中華民國 年 月 日 | |||||||||||
未成年學生意見陳述 本人已被告知接受鑑定及安置之原因、目的、內容及相關權利義務，並表達本人意見如下： □無意見。 □有意見，請詳述： 學生簽章：________________ 中華民國年月 日 學生簽名處可由學生親簽或以其他方式註記(如學生可蓋手印、蓋章或由他人代為簽名或說明)。 | |||||||||||
※本校已確實查核個人資料無誤（姓名、出生年月日、戶籍地與學區等），並向學生本人/學生之法定代理人或實際照顧者說明蒐集個資之目的、項目及申請之原因、目的及法定之相關權益義務。 承辦人簽章： 單位主管簽章： | |||||||||||
※申請注意事項，請詳閱： 一、個資聲明：為保護學生之的個人資料，依據個人資料保護法規定，於下列事由與目的範圍內，直接或間接蒐集、處理及利用您的個人資料，當學生本人/學生之法定代理人或實際照顧者完成填表並署名時，表示同意以下內容： （一）蒐集之目的：為進行特殊教育法第3條、第6條及第19條所規定之特殊教育學生鑑定作業，需取得申請個案之個人資料，目的在於評估其特殊教育需求，並將評估結果上傳於教育部特殊教育通報網，俾利就讀學校提供特教相關服務及執行特殊教育法上所規範之各項工作。 （二）申請個案資料之類別：為進行特殊教育法第6條所規定特殊教育學生鑑定作業，需取得學生本人/學生之法定代理人或實際照顧者的個人資料，包含姓名、連絡方式、E-MAIL、戶籍地址、身心障礙證明、醫院診斷證明書、個別化教育計畫（IEP）等。 二、本申請書須由學生本人/學生之法定代理人或實際照顧者簽名或蓋章確認，表達其申請意願。學生因未滿18歲，其皆須要加註法定代理人或監護人親自簽名或蓋章確認其意願，未簽名或蓋章者恕不受理。 三、依特殊教育法第6條、20條及24條立法說明，本申請各項法定代理人之權利義務，若法定代理人因特殊事由不能或難以行使親權或監護權（如行方不明、入監服刑、家暴等情事）；得由實際照顧者簽屬實際照顧者聲明書【附件○】並代為處理特殊教育相關事宜。 四、學校老師或家長可向學生說明鑑定安置之原因、目的、內容及相關權利義務，並於未成年學生意見陳述欄表達其參加鑑定及安置之意見。 | |||||||||||
附件6-2
臺南市高級中等以下學校及幼兒園身心障礙學生及幼兒鑑定安置實際照顧者聲明書
立聲明書人______________________ 為學生___________________ 之 ________________（與學生之關係），學生法定代理人 ______________ ／______________ （若父母為共同監護皆須列出）
因_____________________________________________________ 不能或難以執行親權／監護權，故由本人代為處理特殊教育安置事宜，後續若有相關安置爭議或有不實情事，本人承擔一切相關責任。
立聲明書人：___________________（簽章）
聯絡電話：___________________________
戶籍地址：___________________________
中 華 民 國 年 月 日
備註： 依據特殊教育法第6條及第20條立法說明，因應實務上法定代理人因特殊事由不能或難以行使親權或監護權，如行方不明、入監服刑、家暴等情事，須由他人或安置機構代為提供特殊教育學生之日常照顧，爰增列得經實際照顧者同意，進行安置，並提供特殊教育及相關服務措施。對於實際照顧者之認定，參照孩童家庭防疫補貼之作法，得由實際照顧者檢具學生之戶籍謄本影本或戶口名簿影本、個人之國民身分證影本或居留證影本，及足以證明個人為學生實際照顧者之文件或切結書，並送學生就讀之各級學校認定，如無就讀學校則送本市鑑輔會認定。
附件7
臺南市高級中等下以學校及幼兒園身心障礙學生及幼兒移除特教身分申請表
個案姓名：
身份證明文件號碼：
就讀班級：
年
班
級任導師／輔導教師：
個案 情況 | 1.鑑輔會原判為：□智能障礙 □視覺障礙 □聽覺障礙 □語言障礙 □肢體障礙 2.移除原因：□家長申請放棄特教身份或不同意重新評估 □幼大升小一持發展遲緩證明 □鑑輔會核定之效期已逾期，家長未提供相關證明文件 □學生經醫院重新評估，未符合相關障礙類別 □學生經學校教師評估，目前無需相關特教服務 □其他：（請具體說明情況） | |||||
輔導前後情況說明 | 請就個案之主要障礙情況說明：
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相關 權益 |
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※家長申請放棄特教身分，其同一教育階段不得再申請同障礙類型之鑑定，避免資源浪費及重測效應。 | ||||||
學生或幼兒之法定代理人或實際照顧者 | 導師(或特教老師) 學前幼兒輔導老師 | 特教業務承辦人 | 特推會 執行秘書 | 特推會主任委員 ( 校長/園長) | ||
聯絡電話 | 聯絡電話(含分機) | 聯絡電話(含分機) | ||||