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臺南市 112 學年度學前身心障礙幼兒鑑定安置工作實施計畫
中華民國 112 年 9 月 12 日南市教特(三)字第 1121086939 號函
壹、依據：
一、教育部幼兒教育及照顧法暨其施行細則。
二、臺南市 112 學年度高級中等以下學校及幼兒園身心障礙幼兒鑑定安置實施計
畫。
貳、目標：
一、落實學前身心障礙幼兒教育評估與鑑定工作，期使身心障礙幼兒獲得適切且
無障礙之教育環境，維護幼兒受教權。
二、確認身心障礙幼兒特殊教育需求以提供特殊教育服務措施。
參、辦理單位
一、主辦單位：臺南市政府教育局（以下簡稱教育局）。
二、承辦單位：臺南市特殊教育資源中心。
三、協辦單位：臺南市公、私立幼兒園、臺南市早期療育機構。
肆、申請對象及資格
一、申請對象：就讀臺南市（以下簡稱本市）幼兒園或法人機構（以下簡稱機構）
在知覺、認知、動作、溝通、社會情緒或自理能力等六方面之發展領域有顯著
困難需特殊教育服務者。
二、申請資格：
（一）設籍本市或有實際居住本市之年滿 2 足歲至未滿 6 足歲幼兒。
（二）居住本市之外籍或華裔幼兒（需檢附護照或居留證正本），且需與父母一
方、直系尊親屬或監護人（惟不包括父母依民法第 192 條書面委託之監
護人）共同設籍於同一戶。
伍、申請方式：
一、受理流程：（如附件 1）
（一）受理申請單位：法定代理人或監護人向幼兒就讀幼兒園或機構特教業務承辦
申請。
（二）幼兒園或機構送件：幼兒園或機構取得法定代理人或監護人同意後，備妥相
關資料並依辦理期程郵寄或親送至學前特教資源中心。
（三）應備齊文件資料：請各園所依據本市「學前身心障礙幼兒鑑定安置檢核表」
備齊鑑定安置申請相關資料（如附件 2）
二、受理期程：
（一）申請受理期程，如附件 3。
（二）鑑定期程，如附件 4。
陸、辦理項目：（如附件 5）
柒、鑑定結果：
一、公布結果：鑑輔會鑑定安置工作小組審議結果核定後，由教育局行文通知各幼
兒園或機構，由幼兒園或機構將鑑定安置結果通知單（如附件 6）轉發幼兒家
長。
2
二、鑑定結果之有效期限：
（一）為使特教教師於教學時， 幼兒人數較能固定、不影響教師排課教學，並
讓幼兒能有完整的學習時程，將特教生有效期限一致調整為以學年末或學
期末為結束點。
（二）資格適用期限：符合身心障礙資格者，鑑輔會依幼兒狀況核定資格適用之
教育階段或須重新鑑定日期，幼兒園或機構應於有效期限到期前，主動提
醒並協助家長申請。
捌、申復與申訴：
一、申復：對鑑定結果有疑義，得由幼兒之法定代理人或實際照顧者代為提起申復
，請幼兒園或機構協助函文送件，辦理規定如下：
（一）應提供資料：申復書（附件 7）、原送件資料及有利鑑定之新佐證資料(例
如：醫療診斷證明、心理衡鑑報告、更新測驗資料、補充輔導資料或特教
需求資料)。
（二）檢齊上述資料後，於鑑定結果核定後 10 日（不含例假日）內以書面方式
寄送本市學前特教資源中心提出申請。寄送地址：70051 臺南市中西區南
寧街 47 號(臺南市學前特教資源中心鑑定工作小組)，逾期恕不受理。
（三）請法定代理人或實際照顧者務必出席申復會議，該法定代理人或實際照
顧者得邀請相關專業人員列席；未克出席時，須出具「臺南市 112 學年度
高級中等以下學校及幼兒園身心障礙學生鑑定安置會議委託書」（如附件
8），委任受委託人出席。必要時，法定代理人或實際照顧者得邀請相關專
業人員出席。
二、申訴：
（一）對申復結果有爭議，得由幼兒之法定代理人或實際照顧者自通知送達之次
日起 20 日內，填具申訴書(如附件 9)，並備妥相關佐證資料，以書面向教
育局特幼科提起申訴。
（二）經審查申訴書符合規定後，於受理次日起 30 日內召開特殊教育學生申訴
評議會，並評議決定之次日起 20 日內，作成評議決定書，將申訴結果通
知申訴人及副知學校。倘若申訴書不合規定，以書面通知申訴人於收受通
知之次日起 7 日內完成補件。
玖、鑑定安置注意事項：
一、送件地點：
（一）親送或郵寄：學前特教資源中心辦公處(中西區進學國小內)。
（二）郵寄送件日期以郵戳為憑，親送日期以截止日期下午 16:00 前。
（三）地址：70051 臺南市中西區南寧街 47 號。
二、聯絡方式：
（一）市話：（06）2149753。
（二）傳真：（06）2149757。
（三）地址：70051 臺南市中西區南寧街 47 號。
三、特教資格有效期限：
3
（一）依本市鑑輔會議決或申請鑑定安置時，所持佐證資料有效期限當學期末
為該生特殊教育資格之鑑輔會有效期限。
（二）安置單位應於該生特教資格鑑輔會有效期限內協助提出重新鑑定。
（三）未依限提出重新鑑定者，本局將於鑑輔會有效期限一個月後中止提供該
生各項特殊教育服務。
拾、經費來源：由教育局年度特殊教育相關經費項下支應。
拾壹、獎勵：辦理本項鑑定安置工作有功人員，依據「臺南市立高級中等以下學校教職
員獎懲案件作業規定」核予敘獎。
拾貳、其他未盡事宜，依教育局公文說明或相關規定辦理。
附件資料
附件 1 臺南市 112 學年度學前身心障礙幼兒鑑定安置工作流程圖
附件 2 臺南市 112 學年度學前身心障礙幼兒鑑定安置申請資料
附件 3 臺南市 112 學年度學前身心障礙幼兒鑑定安置申請受理期程
附件 4 臺南市 112 學年度學前身心障礙幼兒鑑定安置期程
附件 5 臺南市 112 學年度學前身心障礙幼兒鑑定安置辦理項目說明
附件 6 臺南市 112 學年度高級中等以下學校及幼兒園身心障礙學生鑑定安置結果通知書
附件 7 臺南市 112 學年度高級中等以下學校及幼兒園身心障礙學生鑑定安置申復書
附件 8 臺南市 112 學年度高級中等以下學校及幼兒園身心障礙學生鑑定安置會議委託書
附件 9 臺南市 112 學年度高級中等以下學校及幼兒園特殊教育學生鑑定安置申訴書
附件 10 臺南市學前身心障礙幼兒鑑定安置檢核表（含審查表）
附件 11 臺南市學前身心障礙幼兒鑑定安置申請表暨同意書
附件 12 臺南市身心障礙幼兒家庭基本資料
附件 13 臺南市 112 學年度身心障礙幼兒能力現況表
附件 14 觀察記錄（幼兒園個別生態評量表）
附件 15 觀察記錄（零至六歲幼兒評估表）
附件 16 觀察記錄（幼兒園生態評量：學習活動分析表）
附件 17 臺南市學前身心障礙幼兒安置適切性評估檢核表（及回報表）
附件 18 臺南市高級中等下以學校及幼兒園身心障礙學生移除特教身分申請表
4
提報鑑定
安置確認
申
復
同意
附件 1
臺南市 112 學年度學前身心障礙幼兒鑑定安置工作流程圖
特教學生其法定代理人或實際照顧者書
面向臺南市政府教育局提出申訴
是
鑑定申
請對象
鑑定申
請資格
智能障礙、視覺障礙、聽覺障礙、語言障礙、肢體障礙、腦性麻痺、身體病弱
學習障礙、自閉症、多重障礙、發展遲緩、其他障礙、移除特教身分
鑑定
方式
與期
程
學前優先入園
10 月-1 月
臺南市各公私立幼兒園幼兒、早期療育機構幼兒
否
確認學生特教類別資格
確認學生特教類別資格
鑑
定
安
置
安置原則
普通班接受特教服務、集中式特教班、不分類巡迴輔導班
依特教需求提供下列
教育
確認為特殊教育學生
非特殊教育
幼兒校內持
續一般教育
輔導
安置單位
公立幼兒園、非營利幼
兒園、準公共幼兒園、
早期療育機構
安置方式
幼兒入園後依需求安置適合班型
早療機構
→普通班接受特教服務
安置班別
普通班接受特教服務、不分
類巡迴輔導班、集中式特教
班
更改安置（班型/型態）
提出
申請
召開個
案會議
特推會
審查
特殊教育需求相關服務
酌減普通班人數、就學所需相關服務、相關專業服務
學習環境調整、適性教材、教育輔助器材，交通服務、生活協助、轉銜服務
有異議
學前幼兒鑑定
3,6,9,12 月
每月 1-10 日提報
有異議
於安置後一個月內追蹤調查學生
就學輔導及安置適切性
特殊教育需求相關服務
維持原安置
更改安置
不同意
對申復結果有疑議
轉銜服務及其相關服務
同意申復結果
特殊教育需求相關服務並持續追蹤其安置適切性
重
新
安
置
（
特
殊
狀
況
專
案
辦
理
）
5
附件 2
臺南市 112 學年度學前身心障礙幼兒鑑定安置申請資料
新提報
項目
說明
持醫療證明
1.鑑定安置提報名冊：自特教通報網下載。
2.檢核表（含審查表）
：幼兒園或機構承辦人與導師填寫。
（如附件 10）
3.鑑定安置申請表：幼兒園或機構承辦人與導師填寫。
（如附件 11）
4.障礙證明文件影印本：持有下列證明或評估報告之一，有效年限內身心障礙
證明、衛福部或各縣市兒童聯評中心綜合報告書、衛福部認定之身心障礙鑑
定醫院兒童發展科別診斷證明書、衛福部認定之身心障礙鑑定醫院兒童發展
科別心理衡鑑報告
5.修訂中華適應行為量表，智能障礙個案適用。
無醫療證明
1.鑑定安置提報名冊：自特教通報網下載。
2.檢核表（含審查表）
：幼兒園或機構承辦人與導師填寫。
3.臺南市 112 學年度身心障礙幼兒家庭基本資料。
（如附件 12）
4.臺南市 112 學年度身心障礙幼兒能力現況表。
（如附件 13）
5.學齡前兒童發展檢核表影本(含前一學年度上學期篩檢 1 份、下學期篩檢 1
份) 。
重新評估
項目
說明
更新效期
更新障別
1.鑑定安置提報名冊：自特教通報網下載。
2.檢核表（含審查表）
：幼兒園或機構承辦人與導師填寫。
3.鑑定安置申請表：幼兒園或機構承辦人與導師填寫。
4.障礙證明文件影印本：持有下列證明或評估報告之一，有效年限內身心障礙
證明、衛福部或各縣市兒童聯評中心綜合報告書、衛福部認定之身心障礙鑑
定醫院兒童發展科別診斷證明書、衛福部認定之身心障礙鑑定醫院兒童發展
科別心理衡鑑報告。
5.當年度 IEP
6.觀察記錄。
（如附件 14-16）
7.修訂中華適應行為量表，智能障礙個案適用。
更改安置
更改班型
1.鑑定安置提報名冊：自特教通報網下載。
2.檢核表（含審查表）
：幼兒園或機構承辦人與導師填寫。
3.鑑定安置申請表：幼兒園或機構承辦人與導師填寫。
4.障礙證明文件影印本：持有下列證明或評估報告之一，有效年限內身心障礙
證明、衛福部或各縣市兒童聯評中心綜合報告書、衛福部認定之身心障礙鑑
定醫院兒童發展科別診斷證明書、衛福部認定之身心障礙鑑定醫院兒童發展
科別心理衡鑑報告。
5.當年度 IEP
6.觀察記錄、安置適切性評估檢核表(及回報表)（如附件 17）
。
7.修訂中華適應行為量表，智能障礙個案適用。
移除身分
1.鑑定安置提報名冊：自特教通報網下載。
2.檢核表（含審查表）
：幼兒園或機構承辦人與導師填寫。
3.移除特教身分表（如附件 18）
。
優先入幼兒園
項目
說明
優先入幼兒園
參閱 113 學年度學前身心障礙幼兒優先入幼兒園鑑定安置工作實施計畫。
6
附件 3
臺南市 112 學年度學前身心障礙幼兒鑑定安置申請受理期程
區間
申請受理時間
（以公告日期為準）
申請項目
說明
備註
112
年
9 月
112 年 9 月 1 日（星期五）
至
112 年 9 月 11 日（星期
一）
新提報
1.持醫療證明
2.無醫療證明
無 醫 療 證
明，僅可在
9 月區間提
報。
重新評估
1.更新效期
2.更改安置
3.更改障別
4.更改班型
5.移除特教身份。
112
年
12 月
112 年 12 月 1 日（星期
五）
至
112 年 12 月 11 日（星期
一）
新提報
持醫療證明
重新評估
1.更新效期
2.更改安置
3.更改障別
4.更改班型
5.移除特教身份。
113
年
3 月
113 年 3 月 1 日（星期五）
至
113 年 3 月 11 日（星期
一）
新提報
持醫療證明
重新評估
1.更新效期
2.更改安置
3.更改障別
4.更改班型
5.移除特教身份。
113
年
6 月
113 年 6 月 1 日（星期六）
至
113 年 6 月 11 日（星期
二）
新提報
持醫療證明
重新評估
1.更新效期
2.更改安置
3.更改障別
4.更改班型
5.移除特教身份。
7
附件 4
臺南市 112 學年度學前身心障礙幼兒鑑定安置期程
9 月鑑定期程
編號
日期
工作事項
說明
1
112 年 8 月
（預計 8 月下旬）
公 告 臺 南 市 學 前 身 心 障
礙幼兒 9 月鑑定安置相
關表件及申請說明。
幼兒園或機構承辦人
員詳閱公告，並視需
求準備相關資料。
2
112 年 9 月 1 日（星期五）
至
112 年 9 月 11 日（星期一）
幼 兒 園 或 機 構 鑑 定 安 置
紙本資料送件申請。
1.幼兒園或機構承辦
人員將紙本資料郵
寄或親送至特教中
心。
2. 逾 期 申 請 退 回 提
報，請改提報下一
次鑑定安置。
3
112 年 9 月 11 日（星期一）
至
112 年 9 月 15 日（星期五）
幼 兒 園 或 機 構 鑑 定 安 置
紙本資料催、補件。
紙本資料如有缺漏，
中心將致電聯繫，請
各 承 辦 人 接 獲 通 知
後，於 24 小時之內
完成補件。
4
112 年 9 月 18 日（星期一）
至
112 年 9 月 28 日（星期四）
心 評 人 員 紙 本 資 料 審 查
及資格研判。
5
112 年 10 月 2 日（星期一）
至
112 年 10 月 6 日（星期五）
鑑 定 工 作 小 組 研 判 結 果
系統登錄及公告。
1.幼兒園或機構承辦
人員收到公文、公
告後務必確認名單
是否有誤，如有疑
慮 請 致 電 中 心 詢
問。
2.確認結果無誤後，
請 在 系 統 進 行 接
收。
8
12 月鑑定期程
編號
日期
工作事項
說明
1
112 年 11 月
（預計 11 月下旬）
公告臺南市學前身心障
礙幼兒 12 月鑑定安置
相關表件及申請說明。
幼兒園或機構承辦人
員詳閱公告，並視需
求準備相關資料。
2
112 年 12 月 1 日（星期五）
至
112 年 12 月 11 日（星期一）
幼兒園或機構鑑定安置
紙本資料送件申請。
1.幼兒園或機構承辦
人員將紙本資料郵
寄或親送至特教中
心。
2. 逾 期 申 請 退 回 提
報，請改提報下一
次鑑定安置。
3
112 年 12 月 11 日（星期一）
至
112 年 12 月 15 日（星期五）
幼兒園或機構鑑定安置
紙本資料催、補件。
紙本資料如有缺漏，
中心將致電聯繫，請
各 承 辦 人 接 獲 通 知
後，於 24 小時之內
完成補件。
4
112 年 12 月 18 日（星期一）
至
112 年 12 月 29 日（星期五）
心評人員紙本資料審查
及資格研判。
5
113 年 1 月 2 日（星期二）
至
113 年 1 月 5 日（星期五）
鑑定工作小組研判結果
系統登錄及公告。
1.幼兒園或機構承辦
人員收到公文、公
告後務必確認名單
是否有誤，如有疑
慮 請 致 電 中 心 詢
問。
2.確認結果無誤後，
請 在 系 統 進 行 接
收。
9
3 月鑑定期程
編號
日期
工作事項
說明
1
113 年 2 月
（預計 2 月下旬）
公告臺南市學前身心障
礙幼兒 3 月鑑定安置相
關表件及申請說明。
幼兒園或機構承辦人
員詳閱公告，並視需
求準備相關資料。
2
113 年 3 月 1 日（星期五）
至
113 年 3 月 11 日（星期一）
幼兒園或機構鑑定安置
紙本資料送件申請。
1.幼兒園或機構承辦
人員將紙本資料郵
寄或親送至特教中
心。
2. 逾 期 申 請 退 回 提
報，請改提報下一
次鑑定安置。
3
113 年 3 月 11 日（星期一）
至
113 年 3 月 15 日（星期五）
幼兒園或機構鑑定安置
紙本資料催、補件。
紙本資料如有缺漏，
中心將致電聯繫，請
各 承 辦 人 接 獲 通 知
後，於 24 小時之內
完成補件。
4
113 年 3 月 18 日（星期一）
至
113 年 3 月 29 日（星期五）
心評人員紙本資料審查
及資格研判。
5
113 年 4 月 1 日（星期一）
至
113 年 4 月 5 日（星期五）
鑑定工作小組研判結果
系統登錄及公告。
1.幼兒園或機構承辦
人員收到公文、公
告後務必確認名單
是否有誤，如有疑
慮 請 致 電 中 心 詢
問。
2.確認結果無誤後，
請 在 系 統 進 行 接
收。
10
6 月鑑定期程
編號
日期
工作事項
說明
1
113 年 5 月
（預計 5 月下旬）
公 告 臺 南 市 學 前 身 心 障
礙幼兒 6 月鑑定安置相
關表件及申請說明。
幼兒園或機構承辦人
員詳閱公告，並視需
求準備相關資料。
2
113 年 6 月 1 日（星期六）
至
113 年 6 月 11 日（星期二）
幼 兒 園 或 機 構 鑑 定 安 置
紙本資料送件申請。
1.幼兒園或機構承辦
人員將紙本資料郵
寄或親送至特教中
心。
2. 逾 期 申 請 退 回 提
報，請改提報下一
次鑑定安置。
3
113 年 6 月 11 日（星期一）
至
113 年 6 月 14 日（星期五）
幼 兒 園 或 機 構 鑑 定 安 置
紙本資料催、補件。
紙本資料如有缺漏，
中心將致電聯繫，請
各 承 辦 人 接 獲 通 知
後，於 24 小時之內
完成補件。
4
113 年 6 月 17 日（星期一）
至
113 年 6 月 28 日（星期五）
心 評 人 員 紙 本 資 料 審 查
及資格研判。
5
113 年 7 月 1 日（星期一）
至
113 年 7 月 5 日（星期五）
鑑 定 工 作 小 組 研 判 結 果
系統登錄及公告。
1.幼兒園或機構承辦
人員收到公文、公
告後務必確認名單
是否有誤，如有疑
慮 請 致 電 中 心 詢
問。
2.確認結果無誤後，
請 在 系 統 進 行 接
收。
11
附件 5
臺南市 112 學年度學前身心障礙幼兒鑑定安置辦理項目說明
新提報
項目
說明
持醫療證明
雖持有醫療證明但未經由教育鑑定多元評量進行鑑定安置，而有特教服務需求
者之幼兒(含外縣市轉入)。
無醫療證明
1.須接受幼兒園班級導師 2 次學前發展篩檢未通過者方具備申請資格。
2.未曾申請特殊教育需求身分或曾申請教育鑑定未通過，而有特教服務需求
者。
3.該學年 9 月提出申請。
重新評估
項目
說明
更新效期
已具備鑑輔會鑑定身分有效期，其鑑輔會有效期限即將到期者，幼兒園或機構
有持續輔導並檢具觀察紀錄者，雖持有醫療證明，仍需要經由教育鑑定多元評
量，鑑定其確實有特殊教育需求。
更改安置
已具備鑑輔會鑑定身分之有效期，持有醫療證明欲更改安置場所，需要經由教
育鑑定多元評量更改者。
更新障別
已具備鑑輔會鑑定身分之有效期，持有醫療證明欲更改障礙類別，需要經由教
育鑑定多元評量更改者。
更改班型
已具備鑑輔會鑑定身分之有效期，持有醫療證明欲更改班別，需要經由教育鑑
定多元評量更改者。
移除身分
已具備鑑輔會鑑定身分之有效期欲放棄特殊教育需求身分者、該鑑輔會身分有
效期已到期未提出重新評估鑑定者、家長主動提出欲放棄特殊教育求身分者。
優先入幼兒園
項目
說明
優先入幼兒園
1.參閱 113 學年度學前身心障礙幼兒優先入幼兒園鑑定安置工作實施計畫。
2.申請時程為每年度 11 月中旬至 11 月下旬。
12
附件 6
臺南市 112 學年度高級中等以下學校及幼兒園身心障礙學生
鑑定安置結果通知書
親愛的法定代理人或實際照顧者，您好：
一、
依據 年 月 日南市教特(三)字第 號函辦理。
二、
貴子弟 ，提報本市112學年度身心障礙學生鑑定，經本市特殊教育
學生鑑定及就學輔導會鑑定安置結果如下：
□非特殊教育學生。
□確認特殊教育學生：確認障礙類型： 。
三、特殊教育身分適用期限至 年 月 日，應於特教身分到期前提出重
新評估，並安置於
(學校/園所)
□普通班(接受特教服務)。
□不分類身障資源班。
□集中式特教班。
□巡迴輔導班(不分類、視障、聽語障、自閉症、情緒與行為障礙、在家教育)
(非特教生無需填寫安置班別。)
四、本次書面通知鑑定安置結果，若您需要相關特教服務說明，可與學校特教業務承辦
人或特教教師聯繫與討論；經討論與說明後，若對於鑑定結果有意見，請於鑑定結
果公文發文日 10 日內，由學校函文教育局提出申復，並得邀請相關專業人員參與
會議。
(學校)
敬啟 年 月 日
*此聯家長留存。
----
請加蓋騎縫章
-----------------------------------------------------------
臺南市 112 學年度高級中等以下學校及幼兒園身心障礙學生
鑑定安置結果回條
(學校留存)
本人(學生： )已於 年 月 日確實接獲
(學校/園所)
通知本
次鑑定安置結果。
□已詳閱並同意鑑定安置結果。
□已詳閱但對鑑定安置結果有疑義，欲到校瞭解與討論。
時間： 年 月 日(星期 ) 午 時 分
法定代理人或實際照顧者簽章： 年 月 日
------------------------------------------------------------------------
到校討論結果：□同意鑑定安置結果。
□對安置結果有疑義，請於10日內提出申復。
13
附件 7
臺南市 112 學年度高級中等以下學校及幼兒園身心障礙學生
鑑定安置申復書
申請日期： 年 月 日
基
本
資
料
學生
姓名
性別
□男
□女
出生
日期
年 月 日
身分證統一編號
目前就讀學校
目前就讀年級
擬安置學校
戶藉地址
聯絡電話
通訊地址
電子郵件
本次
鑑定
安置
結果
1.鑑定安置公文日期： 年 月 日 文號：
2.特教身分：□確認特教生 □非特教生
(非特教生無需填寫安置班別)
3.特教類別：□智能障礙 □視覺障礙 □聽覺障礙 □語言障礙 □肢體障礙 □身體病弱
□腦性麻痺 □情緒行為障礙 □學習障礙 □發展遲緩 □自閉症
□其他障礙______ □多重障礙______ □資賦優異______
4.安置型態：□普通班接受特教服務 □不分類身障資源班 □集中式特教班
□ 巡迴班 □特殊教育學校 □視障重點學校
5.特殊教育相關資源與支援：
申復
原因
□ 不同意特教身分鑑定結果
說明：(必填)
□ 不同意安置結果
說明：(必填)
□ 不同意特殊教育相關資源與支援
說明：(必填)
補充或更新之資料
(學校協助蒐集補充相關資料)
申請人簽名
(法定代理人或實際照顧者）
學校特教承辦人員
(簽章)
聯絡電話
(手機)
備註：
一、申請人於收受或知悉鑑定安置結果之次日起 10 日內，向學校填具申請書，備妥相關佐證資料，由
學校郵寄(函文)或親送至臺南市特殊教育中心
(永華辦公室 地址：臺南市中西區永福路二段 86 號 電話：2412734 傳真：2284785 )。
二、申請人請務必出席會議，未克出席者須出具委託書委任受委託人出席，並得邀請相關專業人員陪
同出席。
14
附件 8
臺南市 112 學年度高級中等以下學校及幼兒園身心障礙學生鑑定安置會議委託書
⊙ 會議時間：民國 年 月 日 午 時 分
⊙ 會議地點：臺南市 會議室(地址： )
說明事項：
1.貴子弟 ooo 申請 第 o 次 鑑定安置有疑慮，臺南市特殊教育學生鑑定及就學輔導會(以下簡稱鑑輔會)將於上列時間、地
點召開鑑定安置(綜合研判、申復、申訴)會議。
2.會議中將議決貴子弟之特教資格、安置學校、教學輔導及相關服務等事項，請您務必撥冗出席。
3.您如無法出席，請填妥本委託書並勾選第 1 項(第三聯)由相關代理人出席會議，全權處理相關事宜。
4.如您無法出席但同意鑑定評估報告所列之所有事項，可填妥委託書並勾選第 2 項(第三聯)由學校於會議後轉知上述事項
之決議結果。
5.如您認為有必要，得邀請相關專業人員列席。
6.若您對決議結果有疑義或其他意見，請與鑑輔會聯繫(電話：民治辦公室(06)6337942 永華辦公室(06) 2412734)；如在
接獲結果通知後有疑慮可於(10 日內/20 日內)提出(申復/申訴)。
7.本校聯絡電話：(02) 分機 ，業務承辦人： (騎縫處加蓋學校戳章)
……………………………
上列-第一聯-【鑑定安置會議通知單】由家長留存
…………………………………
學校回執聯
本人 (學生 )已於 年 月 日確實接獲
(學校)
通知臺南市 112 學年高級中等以下學校及幼兒園身心障礙學生鑑定安置會議—(綜合研
判/申復/申訴)之時間與地點，並詳閱通知單上所有說明事項。
學生本人、學生或幼兒法定代理人實際照顧者：
(簽名)
………………………………….上列-第二聯-【學校回執聯】須請家長簽名，學校收回存查…………………………………………
委 託 書
本人 (學生 )(112 學年高級中等以下學校及幼兒園身心障礙學生鑑定安置會議--
(綜合研判/申復/申訴))
，因故無法出席，
□ 1.特委由代理人 (身分證統一編號： )全權處理相關事宜。
□ 2.同意鑑定評估報告所列之學生特教資格、安置學校、教學輔導及相關服務等事項，並請學校轉
知鑑定安置會議之議決結果。
委託人： (簽名)
身分證統一編號： .
中華民國 年 月 日
…………………
上列-第三聯-【委託書】如有使用，則由代理人於出席當日交至鑑輔會存查
…………………….
15
附件 9
臺南市 112 學年度高級中等以下學校及幼兒園特殊教育學生
鑑定安置申訴書
申訴人：□法定代理人 □實際照顧者 □學生本人
學
生
資
料
姓名
性別
□男 □女
出生
年月日
年 月 日
身分證統一編號
（或護照號碼）
班級資料 年 班
住（居）所
申
訴
人
資
料
姓名
性別
□男 □女
出生
年月日
年 月 日
身分證統一編號
（或護照號碼）
聯絡電話
住（居）所
申訴人於 年 月 日 收受或知悉
該書面之內容為（請檢附佐證資料）
：
申
訴
主
文
（申訴人的主要訴求）
申
訴
事
實
的
說
明
（請條列附件，並檢附之）
相關
佐證
資料
（請條列附件，並檢附之）
需要
提供
協助
內容
(如相關輔具及支持服務或其他)
申訴人簽名：
申請日期： 年 月 日
備
註
一、申訴之聲明務請簡明扼要，並依序填載本申訴表格項目，俾以提供相關資料對案件
進行瞭解。
二、申訴內容如有不實偽造或誣陷以致損害他人公、私法上權利時，當事人須自負法律
責任。
三、申訴文件請申訴人之子女所屬學校函文掛號寄至臺南市政府教育局。
16
附件 10
臺南市學前身心障礙幼兒鑑定安置檢核表
□第 次一般區間
提報學校
承辦人員
提報學生
聯絡方式
電話：
傳真：
※請勾選送審類別（下）及送審
文件（右），列印 A4，確認無
誤後依序排列。
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
優先入園 入幼兒園
□
□
□
□
新提報
持醫療證明
□
□
□
□
□
無醫療證明
□
□
□
□
□
重新評估
更新效期
□
□
□
□
□
□
□
更改安置
□
□
□
□
□
□
□
市內轉學
□
□
□
□
□
□
□
更改班型
□
□
□
□
□
□
□
□
移除身分
□
□
□
送審文件之編碼對照說明
1
鑑定安置提報名冊【特通網】
2
檢核表、審查表
3
鑑定安置申請表暨同意書
4
障礙證明文件：身障證明、診斷證明、有效之鑑定公文、魏氏智力測驗分數（聽障檢附聽力圖)
5
當年度 IEP
6
觀察紀錄（生態評量表、學習活動需求分析表、幼兒行為觀察紀錄、活動影片、幼兒觀察紀錄其
他相關資料)
7
臺南市學前身心障礙幼兒家庭基本資料表
8
臺南市學前身心障礙幼兒能力現況表
9
臺南市學前兒童發展檢核表影本（2 份）
10
社會適應表現檢核表或 CABS 幼兒 PR 值(智能障礙個案適用）
11
安置適切性評估表影本
12 戶籍謄本或戶口名簿影本
13 移除特教身份表
法定代理人或實際照
顧者 簽章
本人同意該生接受特殊教育及相關服務、安置及個案資料作為特殊教育法相關服務之用。
簽名： 與學生關係： 簽名日期： 年 月 日
※請學校承辦人視學生需求，另依規定時程申請特殊教育及相關服務，如：相關補助、巡迴輔導服務、相關專業服務（職
能／物理／語言／心理治療、社工）
、輔具借用、無障礙環境調整、助理員協助等。
17
臺南市學前身心障礙幼兒鑑定安置審查表
提報園所
學生姓名
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 下述審查表結果由鑑輔會填寫，學校承辦人員請勿填寫 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
臺南市身心障礙學生鑑定安置工作小組審查結果
園(校)： (□附幼□專幼□私幼) 班
□
確
認
障
礙
障礙類別：□智能障礙 □視覺障礙 □聽覺障礙 □語言障礙
□肢體障礙 □腦性麻痺 □身體病弱 □自閉症
□發展遲緩 □多重障礙：
□其他障礙：
障礙程度：□輕度 □中度 □重度 □極重度 □不加註程度
有效期限： 年 月 日
安置結果：□普通班(接受特教服務) □不分類(集中式特教班)
□不分類巡迴輔導班 □智障(集中式特教班)
□
非
特
教
學
生
□家長申請移除特教身分
□非特教學生，未達鑑定基準理由：
□
退
回
提
報
□舊生特教身分效期未到，無需提報
□資料未齊，補足文件編碼 後再行提報
□轉教授研判，再行重新提報安置 □其他：
初審人員簽章
複評人員簽章
臺南市特殊教育學生鑑定及
就學輔導會核章
日期： 年 月 日
※安置結果以公文／公告為主，請園(校)承辦人至特教通報網核對安置結果無誤後再行異動或接收，若有誤請
儘速聯絡鑑定安置承辦人（TEL:學前區間(06)214-9753、優先入幼兒園(06)214-9753）
。
18
附件 11
臺南市學前身心障礙幼兒鑑定安置申請暨同意書
壹、幼兒基本資料
幼兒姓名
性別
□
男
□
女 出生日期
年 月 日
身分證字號
班級
□
尚未入學
□
已就學，園所(機構)名稱:
階段別:
□
大班
□
中班
□
小班
□
幼幼班
提報身分
A 優先入園
B 新提報
C 重新評估
□
入幼兒園
□
持醫療證明之在園生
(
外縣市轉入)
□
無醫療證明之在園生
□
更新效期
□
更改障別
□
市內轉學
□
更改班型
□
移除身分
希望安置
園(校)及班型
A
優先入園必填
C
更改班型必填
C
市內轉學必填
志願
1
2
3
園所名
班型
□
普通班接受特教服務
□
學前不分類巡迴輔導
□
學前集中式特教班
□
普通班接受特教服務
□
學前不分類巡迴輔導
□
學前集中式特教班
□
普通班接受特教服務
□
學前不分類巡迴輔導
□
學前集中式特教班
幼兒目前
安置班型
□
新提報疑似個案，尚未有特教身分
□
普通班接受特教服務
□
學前不分類巡迴輔導
□
學前集中式特教班
障礙證明
文件影本
□
市府鑑定安置核定結果公文/公告
□
身心障礙證明(有效期限： 年 月 日，程度：
□
輕度
□
中度
□
重度
□
極重
度)
□
診斷證明（醫院： ，開立日期： 年 月 日
診斷： ）
□
聯評中心綜合報告書（醫院： ，複評日期： 年 月 日）
□
一年內之魏氏智力測驗（測驗日期： 年 月 日）
目前已接
受之特教
相關服務
接受特教巡
迴介入時間
□
無
□
有，時間約為 年 月
專業團隊
□
無
□
物理治療
□
職能治療
□
語言治療
□
心理治療
□
社會工作
輔具及其他
□
無
□
輔具 (
□
自備 □局端申請借用)
□
特教學生助理員，核定時數 ，服務內容
法定代理人或實際照顧者同意書
本人經園所說明後已充分瞭解接受鑑定之原因、目的、相關權益義務，並已填妥申請書之
各項資料，本人 □同意/□不同意本申請書之個資聲明，提供相關個人資料並接
受臺南市特殊教育學生鑑定及就學輔導會（以下簡稱鑑輔會）所進行特殊教育學生鑑定之各項
評估作業。
（不同意申請以下免填）
法定代理人或實際照顧者簽章：
日期：中華民國 年 月 日
19
貳、幼兒家庭概述
家長/監護
人聯絡方式
家長姓名
關係
聯絡電話
電話:
手機:
戶籍地址
通訊地址
家庭狀況
排 行
個案排行第 ；兄 人，姐 人，弟 人，妹 人
家長資料
父親： 年次： 學歷： 國籍：
□
本國
□
外籍
母親： 年次： 學歷： 國籍：
□
本國
□
外籍
婚姻狀況：
□
同住
□
分居
□
離婚
□
其他：
居住狀況
□
與父母同住
□
與親戚同住，請說明：
□
寄養單位
□
其他：
主要照顧者
□
父親
□
母親
□
祖父母
□
外祖父母
□
其他：
管教態度
□
權威型
□
民主型
□
放任型
□
溺愛型
□
其他：
家中主要使用
語言(可複選)
□
國語
□
台語
□
客語
□
原住民語: □其他：
家中成員有無
其他特殊個案 □無
□
有，請說明：
健康狀況
視力
□
正常
□
異常
□
已矯正；說明：
聽力
□
正常
□
異常
□
已矯正；說明：
肢體狀況
□
正常
□
異常
□
已矯正；說明：
特殊事項
□
無
□
有，說明：
服用藥物
□
無
□
有，藥物名稱：
校外使用
療育資源
□
目前未接受療育課程
□
物理治療
□
職能治療
□
語言治療
□
心理治療
□
其他：
家長期望
教學支持需求
□
無
□
學習內容調整
□
學習過程協助
說明：
環境支持需求
□
無
□
輔具指導
□
特殊學習空間
說明：
人力支持需求
□
無
□
特教教師
□
助理員
□
其他:
說明：
專業支持需求
□
無
□
治療師
□
其他；
說明：
個 案 需 特 別
注意的問題
20
參、幼兒現況表現(勾選個案目前能做到的現況能力)
領域
【幼】
【小】
【中】
【大】
認
知
能
力
□
維持 5 分鐘
□
不易受干擾分心
□
維持 10 分鐘
□
不易受干擾分心
□
維持 20 分鐘
□
不易受干擾分心
□
維持 30 分鐘
□
不易受干擾分心
□
物品位置記憶
□
背誦熟悉的兒歌
□
記得剛發生的事
□
記得並執行含2件事指令
□
說出看過的 3 樣物
品
□
複誦 4 個數字
□
說出看過的 5 樣物品
□
複誦 6 個數字
□
知道行為發生後果
□
從環境線索推論要
發生事情
□
知道現象可能原因
□
判斷錯誤或不合理
處
□
指出解決方法(怎麼
辦)
□
預測下一步
(如果…就會…)
□
由前面的序列圖案
推測下一圖案
□
配對同類物品
□
名稱指認
□
依物品功能關係配
5 項以上
□
區辨外貌異同
□
依物品屬性分類
□
區辨功能或類別異同
基本形狀
:
□
配對
□
分類
□
指認
□
說出基本形狀
□
說出非基本形狀
基本顏色(紅藍黃):
□
配對
□
分類
□
指
認
□
說出基本顏色
□
說出次級顏色
□
依序套套杯
2 物比較:
□
大小
□
長短
□
高矮
3 物以上順序:
□
大小
□
長短
□
高矮
2 物比較:
□
粗細
□
厚薄
□
上下
□
裡外
□
前後
□
旁邊
□
中間
□
左右
□
遠近
□
白天.晚上
□
上 午 、 中 午 、 下
午、 晚上
□
整點鐘
□
今天星期幾
□
唱數 1-3
□
唱數 1-10
□
唱數 1-20
□
能指出第一和最後
□
唱數 1-100
□
知道 10 以內漏掉
的數字
□
知道 10 以內某數
的前後數字
□
認讀 1-10
□
認讀 1-20
□
認讀 1-100
□
1:1 對應
□
比較多少
□
點數 1-3
□
數拿 1-3
□
數量配對 1-3
□
點數 1-10
□
數拿 1-10
□
數量配對 1-10
□
點數 1-20
□
數量配對 1-20
□
比較兩數字大小
溝
通
能
力
□理解常用的生活語
彙或指令
□
理解否定句
□
聽完故事，能理解
人物和發生的事情
□
理解複雜句
□
聽完故事，能理解
其中因果關係
□
聽完故事，能理解
主角的情意
□
能用詞彙表達
□
會說簡單句
□
會回答問句(誰 、
這是什麼、做什麼、
哪一個)
□
會說出事情發生的
部分內容
□
會說複雜句
□
會回答問句(怎麼
了、為什麼、怎麼
辦、什麼時候)
□
會描述事情發生經過
□
能循著一個話題維
持雙向的溝通
□
會依照順序說出完
整故事內容/生活
經驗
非口語：
□
眼神
□
表情
□
動作
□
手語
□
輔助溝通器材
□
其他
言語機轉：
□
發聲
□
模仿口腔動作(嘴唇、舌頭、唇齒)
□
吹
□
流口水控制
21
粗
大
動
作
□
自行走、跑
□
雙腳原地跳
□
單手過肩丟球
□
兩腳一階上下樓梯
□
雙腳向前跳
□
雙手手臂接球
□
騎腳踏車
□
一腳一階上下樓梯
□
雙腳跳 10cm 障礙
物
□
單腳跳
□
雙腳向左右跳
□
爬網繩/方格架
□
雙腳向後跳
□
連續拍球
□
腳跟接腳趾的方式
走直線前進/後退
領域
【幼】
【小】
【中】
【大】
精
細
動
作
□
舀
□
塗鴉
□
敲槌
□
2-3 片拼圖
□
旋轉開關瓶罐
□
套接拔開(筆蓋、樂
高…)
□
模仿手指動作(比
數字、手槍)
□
翻書
□
串珠
□
著色
□
4-6 片拼圖
□
仿畫
□
兩手方反撕紙
□
剪斷 3cm 紙條
□
疊高 10 個積木
□
使用夾子或鑷子
□
畫蝌蚪人
□
仿畫
□
對摺紙張
□
剪形狀
□
前三指握筆
□
8-12 片拼圖
□
16 片以上拼圖
□
仿畫數字符號
□
畫人(上下兩截身體)
□
剪圓形或簡單圖案
社
會
化
及
情
緒
行
為
能
力
□
親近他人
□
回應能力
□
表徵遊戲
□
認得自己的東西
□
說出自己的姓名
□
玩具收拾
□
道謝道歉
□
扮家家酒
□
說出自己的性別
□
指認自己姓名字卡
□
說出自己幾歲
□
懂得保護自己
□
說出家人的名字
□
詢問下借用物品
□
分工合作
□
規則性遊戲
□
知道住家電話號碼
□
尋求協助
□
能遵守團體規則
□
注意適當的人、事、物並聆聽他人
□
輪流、等待
□
遊戲活動不干擾他
□
活動進行時會留在團體裡，不隨意離座
□
獨立完成工作
□
看懂別人的情緒
□
情緒反應與情境相符
□
適當且合宜的方式表達情緒
□
適當的挫折忍受度
□
情緒可被安撫或轉移
生
活
自
理
□
使用湯匙
□
杯子喝水
□
獨立進食
□
準備餐具
□
餐後收拾
□
使用便器
□
表達如廁意願
□自
行如廁
□
如廁後整理衣物/洗手
□
便後擦拭
□
開關水龍頭
□
擦手臉
□
漱口
□
刷牙
□
擤鼻涕
□
擰毛巾/抹布
□
脫鞋/襪/衣/褲
□
穿鞋/襪/衣/褲
□
拉開拉鍊
□
摺疊、懸掛衣物
□
接上拉鍊頭拉拉鍊
*
需
求
檢
視
目前發展或行為介入需求：(請依需要協助之問題勾選)
☐認知發展問題，請簡單說明：
☐語言發展問題，請簡單說明：
☐動作發展問題，請簡單說明：
☐生活自理發展問題，請簡單說明：
☐社會情緒發展問題，請簡單說明：
☐行為問題，請簡單說明：
☐情緒不穩，請簡單說明：
☐易分心，請簡單說明：
☐自我刺激行為，請簡單說明：
☐其他： ，請簡單說明：
園(校)相關
人員核章
承辦人員
單位主管
園主任／園長
聯絡電話（含分機）
聯絡電話（含分機）
22
附件 12
臺南市 112 學年度身心障礙幼兒家庭基本資料
【家長填寫】
填表日期： 年 月 日
壹、幼兒基本資料
幼兒姓名
性別
☐男 ☐女
出生日期 年 月 日
填表人
關係
聯絡電話
貳、幼兒家庭狀況
1、排行： ；兄 人，姐 人，弟 人，妹 人
2、目前主要照顧者：☐父親 ☐母親 ☐祖父/外祖父 ☐祖母/外祖母 ☐其他：
父親姓名： 年次： 年 教育程度： 國籍：☐本國 ☐外籍 ☐存 ☐歿
職業： 健康狀況：☐良好 ☐稍差 ☐差
母親姓名： 年次： 年 教育程度： 國籍：☐本國 ☐外籍 ☐存 ☐歿
職業： 健康狀況：☐良好 ☐稍差 ☐差
其他照顧者： 年次： 年 教育程度： 國籍：☐本國 ☐外籍
職業： 健康狀況：☐良好 ☐稍差 ☐差
其他照顧者： 年次： 年 教育程度： 國籍：☐本國 ☐外籍
職業： 健康狀況：☐良好 ☐稍差 ☐差
3、父母婚姻狀況：☐未婚 ☐已婚 ☐離婚
（監護權歸屬：☐父親 ☐母親 ☐雙方共同 ☐其他： ）
4、居住狀況：☐與父母同住 ☐與親戚同住，請說明： ☐寄養單位 ☐其他：
5、管教態度：
父親：
☐權威型 ☐民主型 ☐放任型 ☐溺愛型 ☐其他：
母親：☐權威型 ☐民主型 ☐放任型 ☐溺愛型 ☐其他：
其他照顧者 ：☐權威型 ☐民主型 ☐放任型 ☐溺愛型 ☐其他：
其他照顧者 ：☐權威型 ☐民主型 ☐放任型 ☐溺愛型 ☐其他：
6、家中主要使用語言（可複選）
：
☐國語 ☐台語 ☐客語 ☐原住民語 ☐其他：
7、主要經濟來源（可複選）
：
☐父親 ☐母親 ☐祖父 ☐祖母 ☐其他：
經濟狀況：☐富裕 ☐小康 ☐普通 ☐清寒
8、家人關係：☐和諧 ☐尚可 ☐較差 ☐疏離或衝突 ☐其他
9、居家環境：☐住宅區 ☐商業區 ☐工業區 ☐混合區 ☐其他：
住家環境：☐家中有孩子活動空間 ☐孩子有單獨房間 ☐住家附近有幼兒遊戲場所 ☐其他
主要休閒活動：☐看電視 ☐聽音樂 ☐玩手機 ☐家人聊天 ☐拜訪親友 ☐吃美食
☐戶外活動 ☐運動 ☐看書 ☐逛街 ☐養寵物 ☐其他
10、家庭支援情形：☐必要時很多親友能幫忙 ☐還有一些親友能幫忙
☐很少親友能幫忙 ☐幾乎沒有親友能幫忙
11、家庭目前已獲得社會福利補助的項目：
12、家中成員是否有其他特殊個案：☐無 ☐有，請說明：
23
参、幼兒發展史
1、母親懷孕或孩子出生時的問題：
☐無特殊問題 ☐染色體異常 ☐懷孕異常 ☐早產（懷胎 週） ☐黃疸過高
☐體重過輕 公克 ☐出生後曾急救 ☐其他：
2、新生兒時的問題：☐無特殊問題 ☐吸吮困難 ☐新生兒黃疸 ☐其他：
3、從小發展情形：
動作發展（坐 月；站 月；走路 月；其他： ）
語言發展（聽懂簡單命令 月；叫爸媽 月；其他： ）
生活自理（用手勢動作表示大小便 月；大小便會自己說 月；
會拿湯匙（吃飯 月；會自己脫衣服 月；其他： ）
4、從小健康情形：☐經常生病 ☐普通 ☐不常生病 ☐從不生病
5、曾患過的重大疾病：
☐無特殊疾病 ☐麻疹 ☐日本腦炎 ☐腦膜炎 ☐肺炎 ☐心臟病 ☐中耳炎 ☐蠶豆症
☐腦性麻痺 ☐營養不良 ☐氣喘 ☐癲癇 ☐其他：
6、固定服用的藥物：☐無 ☐有（藥物名稱： ）
7、其他健康顧慮或醫囑：☐無 ☐有，請說明：
8、食物或藥物過敏：☐無 ☐有：
（食物過敏，請舉例： ）
（藥物過敏，請舉例： ）
9、發現問題的時間：孩子 歲 月時
10、相關醫療診斷證明：
☐尚未評估過
☐領有身心障礙證明（類別： ；等級： ）
☐領有衛福部認定之身心障礙鑑定醫院證明（診斷： ）
☐領有聯合評估綜合報告書（診斷： ）
肆、幼兒現況表現
【幼兒現況】
：
1、視覺狀況：☐正常 ☐弱視 ☐盲 ☐斜視 ☐近視 ☐散光 ☐遠視 ☐其他：
☐矯正後視力：右眼 、左眼
2、聽覺狀況：☐正常 ☐聽力損失：左耳 分貝、右耳 分貝
3、肢體狀況：☐正常 ☐其他：
4、慣用手：☐右手 ☐左手 ☐皆可
5、孩子的優點：
6、孩子的喜好：☐人 ☐玩具/物品
☐活動 ☐食物
7、目前發展或行為介入需求：(請依需要協助之問題勾選)
☐動作發展問題，請簡單說明：
☐語言發展問題，請簡單說明：
☐認知發展問題，請簡單說明：
☐社會情緒發展問題，請簡單說明：
☐生活自理發展問題，請簡單說明：
☐行為問題（☐過動，請簡單說明： ）
☐情緒不穩，請簡單說明： ）
☐易分心，請簡單說明： ）
24
☐自我刺激行為，請簡單說明： ）
☐其他： ，請簡單說明： ）
伍、使用療育資源情形
☐尚未安排任何療育
☐目前已安排療育
療育院所
療育項目（請勾選）
療育時間
☐
物理治療
☐
職能治療
☐
語言治療
☐
心理治療
☐
其他：
星期 ， ： ～ ：
☐
物理治療
☐
職能治療
☐
語言治療
☐
心理治療
☐
其他：
星期 ， ： ～ ：
☐
物理治療
☐
職能治療
☐
語言治療
☐
心理治療
☐
其他：
星期 ， ： ～ ：
☐
物理治療
☐
職能治療
☐
語言治療
☐
心理治療
☐
其他：
星期 ， ： ～ ：
☐
物理治療
☐
職能治療
☐
語言治療
☐
心理治療
☐
其他：
星期 ， ： ～ ：
☐社工服務 單位：
陸、對幼兒期望
(引用新北市家庭訪談紀錄表-王天苗 2013/11/14)
25
附件 13
臺南市 112 學年度身心障礙幼兒能力現況表
【班級導師填寫】
填表日期： 年 月 日
壹、幼兒基本資料
幼兒姓名
性別
☐男 ☐女
出生日期
年 月 日
身分證字號
學齡組別
☐幼幼班 ☐小班 ☐中班
填表老師
聯絡電話
貳、幼兒能力現況
(如勾選「有特殊狀況」者，請務必填寫「具體說明」)
認知
注意力
☐無特殊狀況(以下可省略)
＊有特殊狀況，請勾選：
☐無法從一堆東西中找到某物 ☐容易受干擾而分心
☐喜歡的事能持續注意力 分鐘
記憶
☐無特殊狀況(以下可省略)
＊有特殊狀況，請勾選：
☐無法說出或找出自己物品的位置 ☐無法模仿老師的肢體動作
☐容易忘記學過的東西 ☐無法記得並執行老師的指令
推理思考
☐無特殊狀況(以下可省略)
＊有特殊狀況，請勾選：
☐常以單一的方式玩遊戲 ☐嘗試解決問題的策略少
☐無法預測可能發生的事情
概念
☐無特殊狀況(以下可省略)
＊有特殊狀況，請勾選：
☐無法指認身體部位 ☐無法指認常用物品 ☐無法指認顏色
☐無法指認形狀 ☐無法進行簡單的分類配對
☐未具備量的概念(大小、多少、高矮、長短…)
☐未具備空間方向概念(上下、裡外、前後…)
☐無法唱數 1-10 ☐無法點數 1-10 ☐無法進行 1-10 數量配對
＊請具體說明：(依個案在作息中的表現或特定行為問題進行描述)
26
溝通
理解
☐無特殊狀況(以下可省略)
＊有特殊狀況，請勾選：
☐無法理解表情動作(如，搖頭) ☐無法理解常見詞彙 ☐無法理解簡單指令
☐無法理解 2 個連續指令 ☐無法理解故事內容(需能回答與故事相關之問題)
表達
☐無特殊狀況(以下可省略)
＊有特殊狀況，請勾選：
☐無口語 ☐只會發出單音 ☐只會用動作/手勢表達
☐只會仿說 ☐多使用疊字表達 ☐會表達詞彙量少 ☐構音語調不清晰
☐只會使用短句(4-5 字)表達 ☐只會回答封閉性問句(如，要不要、好不好等)
☐回應互動性問句，經常答非所問 ☐無法完整描述生活經驗
＊請具體說明：(依個案在作息中的表現或特定行為問題進行描述)
動作
粗大動作
☐無特殊狀況(以下可省略)
＊有特殊狀況，請勾選：
☐無法自行行走/跑步 ☐行走時經常跌倒 ☐跑步時經常跌倒
☐無法雙腳跳躍/往前跳，或不穩定 ☐無法單腳站立/跳躍，或不穩定
☐無法順暢上/下樓梯 ☐害怕玩遊樂器材
☐有使用輔具
精細動作
☐無特殊狀況(以下可省略)
＊有特殊狀況，請勾選：
☐雙手操作穿、插、拔物品等有困難 ☐使用膠水貼黏有困難
☐使用剪刀剪一刀有困難 ☐無法使用剪刀沿線剪 5 公分
☐無法仿畫線條（如－＋×） ☐無法仿畫幾何形狀○△□
☐無法仿寫數字 1-10
＊請具體說明：(依個案在作息中的表現或特定行為問題進行描述)
27
社會
人際互動
☐無特殊狀況(以下可省略)
＊有特殊狀況，請勾選：
☐對話時，無法與溝通者眼神接觸 ☐害羞或退縮 ☐經常與同儕發生衝突
☐無法輪流、等待 ☐無法和他人進行遊戲 ☐容易出現攻擊行為
團體規範
☐無特殊狀況(以下可省略)
＊有特殊狀況，請勾選：
☐經常被老師提醒規範卻講不聽 ☐排隊時經常想要搶第一
☐參與課程作息經常分心或坐不住 ☐缺少安全意識 ☐行為衝動
＊請具體說明：(依個案在作息中的表現或特定行為問題進行描述)
情緒
適應
情緒管理
☐無特殊狀況(以下可省略)
＊有特殊狀況，請勾選：
☐情緒表達激烈或誇大 ☐情緒很難被安撫或轉移 ☐無法看懂別人的情緒
環境適應
☐無特殊狀況(以下可省略)
＊有特殊狀況，請勾選：
☐無法接受與家人分開一段時間 ☐無法配合日常作息
☐排斥未曾嘗試過的事物 ☐無法適應作息中不可預期的改變
＊請具體說明：(依個案在作息中的表現或特定行為問題進行描述)
生活自理
☐無特殊狀況(以下可省略)
＊有特殊狀況，請勾選：
☐無法自行穿脫衣物 ☐無法自行穿脫鞋襪
☐無法自行用餐需要協助 ☐無法收拾整理好自己的物品
☐吃完餐點無法自己收拾整理 ☐無法自行使用杯子喝水 ☐常有挑食情形
☐無法自行洗手 ☐無法自行如廁(小便) ☐大便後無法自行擦拭
＊請具體說明：(依個案在作息中的表現或特定行為問題進行描述)
28
感官知覺
☐無特殊狀況(以下可省略)
＊有特殊狀況，請勾選：
☐追視視線內移動的物體有困難
☐對於各類聲響沒有明顯反應
☐對於各種觸覺刺激過度沉溺或排斥或沒反應
＊請具體說明：(依個案在作息中的表現或特定行為問題進行描述)
參、情緒與行為困擾觀察紀錄
(加註日期)
如個案因情緒或行為問題，且已影響日常學習，請依個案行為問題進行描述，觀察時間至少需一個
月以上，並將觀察內容填寫在下列表格中。
＊問題類別參考如下：1.任意走動 2.經常精神不濟 3.插嘴 4.干擾 5.自傷 6.生氣 7.哭泣 8.攻擊
9.唱反調 10.分心 11.其他 （請敘明狀況）
日 期 情 境 描 述
行
為
問
題
出 現 次 數 /
持 續 時 間
處
理
策
略 策
略
成
效
(依需求請自行增減列)
29
附件 14
觀察紀錄
（幼兒園個別生態評量表、生態評量學習活動分析表、0-6 歲幼兒評估表）
幼兒園個別生態評量表
幼兒姓名
評量日期
評 量 者
與幼兒關係
【使用說明】
1. 學期間例行活動是指平時之上課期間，請依幼兒園一日作息活動，從幼兒到園、進教室、參與班級
各項活動至放學的時間順序，列出日常生活作息的資料。
2. 表現情形一欄使用 1-6 的數字代碼表示，分別是 1-能在完全肢體協助下完成、2-能在部分肢體協
助下完成、3-能在示範提示下完成、4-能在視覺提示或手勢提示下完成、5-能在口語提示下完成、
6-能夠獨立完成，請依學生在該項活動中的表現，在適當的數字欄位下勾選（
）。
3. 重要程度表示您對該項活動重要性的看法，請直接以數字代號填答（1-不重要、2- 普通、3-重要
、4-非常重要）
。
4.若有其他補充意見，或是幼兒在該項活動上還有哪些尚待加強之處，請在備註欄中說明。
學期間例行活動表
主要
環境
次要
環境
活動/技能
大約
時間
表現情形
重要
程度
備註
1 2 3 4 5 6
30
附件 15
觀察紀錄
（幼兒園個別生態評量表、0-6 歲幼兒評估表、生態評量學習活動分析表）
零至六歲幼兒評估表
區域編號：
一. 基本資料：
幼兒姓名： 性別：
男 女
就讀園所： 班別：
慣用語言：
國語 臺語 客語 其他
慣 用 手：
右手 左手 皆可
醫療診斷：
心臟病 癲癇 氣喘 腦性麻
痺
自閉症
弱視或全盲
聽覺障礙
其他
二. 個案評估人員：
特 教 老師：
心 評 人員：
語言治療師：
物理治療師： 職能治療師： 社 工 師：
普通班教師： 保 育 員：
三. 評量結果：
(一)幼兒狀況
說明：1.「獨立完成」打□，
「協助下完成」打□，
「協助下仍不能完成」則打
；或者圈出答案或寫說明
明。
2. 請以這幼兒實足年齡相當的一般幼兒之發展表現，來判斷這幼兒的發展情形。
評估項目與結果
備註
感
覺
視覺
對視覺刺激有反應
會注視眼前或周圍的人事物
會轉頭看左右
會追視人事物
視力（
沒問題
需進一步診斷
有問題 ）
聽覺
對聲音有反應
會尋找聲源
對熟悉的聲音有不同的反應
對聲音的敏感度
聽力（
沒問題
需進一步診斷
有問題 ）
觸覺
沒問題
過度敏感
低敏感
強烈需求
無法看時，能以觸覺分辨出物體
動
作
粗大
動作
能頸部控制
躺、趴、抱坐、移動
會轉頭
躺、趴、抱坐
躺著時，雙腿會交互踢
趴著時
手肘撐地、手掌撐地
會翻身（方式 ）
會爬行
貼地爬、離地爬（手臂用力往前）
坐
手協助撐地、獨自坐穩
站
下肢承重情形（可部份承重、完全承重）、他人扶著身體時腳使力
站起、會獨自站穩
姿勢維持：坐姿 ，站姿
動
作
粗大
動作
會由躺到坐（方式 ）
會由坐到站（方式 ）
會獨自行走：方式 ，步態
會由蹲到站
會跨越障礙物
會上下樓梯（方式 ）
評估日期： 年 月 日
出生日期： 年 月 日
實足年齡： 歲 月
（ 或 矯 正 年 齡 ： 歲
月）
31
會跑
會跳
雙腳原地跳、向前跳、向後跳、由階梯跳下
會單腳站(左/右) 秒；單腳跳(左/右) 下
會攀爬
會走平衡木
會丟接球
滾球、丟球（過肩/不過肩）
、接球（抱胸/離胸）
會騎三輪車
在搖晃面或被推拉時，能保持身體平衡
在高處，能不害怕
動作計畫能力
體能
精細
動作
基本抓握：
會單手碰觸物件
躺姿、趴姿及坐姿
抓握
可握住、自主放開 / 雙手握、單手握 / 掌心抓握、手指握
以拇指及食指撿小東西
掌心操作拿物
雙手協調：
換拿
互擊
拔接物
搓揉
扭擠毛巾
手腕動作：
打開盒蓋
旋轉瓶蓋
轉門把
舀湯水
手眼協調：
會把手指放入口中吸
會把東西放入口中
以食指摳物、指物、按壓東西
敲槌
插棒入洞
堆疊積木 個
串珠
大、小
翻書
厚書、薄書
黏貼
摺紙
握湯匙
拳握、手指握
握筆
拳握、前三指握筆
用剪刀剪
剪小段、連剪、剪形
著色
畫畫
塗鴉、描畫、仿畫、自己畫
肌張力
沒問題
過高
徐動
過低
被動關
節活動
度
沒問題
過大
不足
變形
溝
通
理解
能察覺並分辨周圍的聲音
叫他名字，有反應
能理解他人面部表情的意思
瞭解名詞、動詞等簡單語彙
聽得懂指令
單一、二個以上
聽得懂日常對話
能跟隨他人的注意
能分辨不同語氣或聲音
(高興或責罵)
能瞭解簡單手勢或動作
(如抱抱、搖頭)
瞭解形容詞等抽象語彙
聽得懂問句
(誰、誰的、哪裡、為什麼
等)
聽得懂故事或敘述內容
表達
有主動溝通意圖
單一、多種
會用手勢、動作表達意思
會牙牙學語
會模仿口腔動作
會模仿發聲
會仿說語彙
會說簡單語彙
(如名詞、動詞、形容詞等)
能用兩個詞彙表達
會用簡單句表達
能說有修飾語的簡單句
會問問題
會用複雜句表達
有日常對話能力
(能主動對話、回應等)
會描述經驗或說故事
能針對問題回答
能根據主題與人溝通
發音清晰
說話流暢
能正確控制聲調長短、大小、高低、快慢、連續及斷續
聽力問題：能用各種方法（口語和非口語）與人溝通
認
知
記憶
找出被藏起或蓋住的東西
指認人或找出東西
記得過去發生過的事
複誦數字
1 位數、3 位數、5 位數、7 位數
會從物品中找到要的東西
重述故事內容
會模仿做動作（
完全不會
有企圖，但做不完全
能正確做對）
32
知覺
辨別
能辨別環境的變化
能依形狀塊崁入形狀桶或板內
會照範例排列
會區別一樣或不一樣
配對
實物-實物、實物-圖片、圖片-圖片、文字-文字
推理
思考
一樣玩具有多種玩法
會設法取得想要的東西
會玩辦家家酒遊戲
會做選擇
知道東西間的關係
(如頭和帽子)
能解決生活上簡單的問題
概念
有自我概念
有男女概念
會分辨大小
會辨認基本形狀
有量的概念
多少、輕重
會唱數、數數
有數概念
認識基本身體部位
會辨認常用物品
會辨認基本顏色
會分辨長度
長短、高低、深淺
有冷熱概念
會排列順序
有空間方向概念
前後、上下、左右
有時間概念
白天/晚上、上下午
分類
依顏色、形狀、大小、功能
會辨認圖卡、數字、符號、常用字
社
會
人際
互動
和他說話，有反應
主動吸引別人注意
(如用聲音)
主動接近別人
（如其他孩子）
眼睛看著說話的人
與其他人一起玩
主動參與別人的活動
和善、不退縮
分享
輪流
合作
會問候人
會說謝謝、拜託等禮貌語
規範
安靜坐著或保持安靜
遵從大人指示
物歸原位
主動幫助別人
守規矩
獨立完成工作
環境
適應
能與親人分開一段時間
能適應新環境或環境的變化
願意嘗試新東西或新活動
能忍受挫折
情緒
1.表達情緒：
適當表達
情緒表情少
情緒表現激烈
2.控制情緒：
情緒穩定
安撫後即可
安撫時間久
自
理
飲食
口腔動作功能（唇、舌、下顎、面頰）
被餵食時的姿勢（
無問題
有問題 ）
會吞嚥
（可吞下糊狀食物，不會嗆到）
口腔肌張力：過高/過低
有吸奶能力
會吹
口腔觸覺敏感：過高/過低
會握奶瓶喝
會吃固體食物
會自己倒水
會用吸管喝水
會用筷子吃
不會流口水
會咀嚼
湯匙餵他，能配合吃
可用杯子餵他喝水
會自己拿杯子喝水
會用湯匙吃東西
端湯碗，不會潑灑
不挑食
穿 脫
衣
會穿/脫鞋襪
會穿/脫褲子
會穿/脫套頭衣服
會穿/脫前開襟衣服
會解開拉鍊
會解開扣子
大、小
會扣上扣子
大、小
會拉上拉鍊
會把脫下衣物放好
如廁
目前包尿布
想上廁所，會告訴大人
會自己小便
大小便完，會表示
會自己大便
會/不會擦屁股
會辨識廁所位置
清潔
衛生
願意別人為他清洗
會自己擦手臉
會擤鼻涕
會自己洗手
會自己洗臉
漱口
會自己刷牙
會梳理頭髮
會清理垃圾
會自己洗澡
33
安全
完全不注意安全
會避開危險物或區域
有危險時會告訴大人
會安全地使用日常用品或玩具
行走時能注意安全
(如避撞或速度合宜)
行為特性
1. 對人的反應：
主動
普通
退縮
2. 對玩具的反應：
主動
普通
退縮
3. 合作性：
很合作
尚可
不合作
4. 動機：
動機強
尚可
需增強
5. 挫折容忍：
能堅持
尚可
易放棄
6. 持久性：
持續久
尚可
易厭倦
7. 專注力：
專注
尚可
易分心
8. 活動量：
過少
尚可
過多
9. 思考方式：
多思考
尚可
衝動
10.特殊行為：
(二)家庭狀況
評估項目
評估結果
經濟狀況
良好
普通
有困難
家人關係和親子互動
和諧
普通
需加強
空間與環境
良好
普通
需加強
父母教養態度與方法
民主(母)
放任
嚴厲(父)
父母參與子女教育情形
良好
普通
需加強
(三)使用之輔具
〇行動輔具：
〇擺位輔具：
〇生活輔具：
〇溝通輔具：
〇其 他：
(四)其他
34
附件 1 6
觀察紀錄
（幼兒園個別生態評量表、0-6 歲幼兒評估表、生態評量學習活動分析表）
幼兒園生態評量:學習活動分析表
幼兒姓名:______________ 日期: _____________ 評量者(或心評人員):
班級活動
學習目標
學生目前表現
學習需求分析
說明：
逐一列出班級活動
中，學生比較有需求
或無法參與的活動
說明：
條列該活動的班級學
習目標
說明：
對應各項班級學習目
標，條列敘述學生目
前的表現
說明：
針對學生目前表現與
班級目標的落差，進
行初步學習需求分析
35
附件 17
臺南市學前身心障礙幼兒安置適切性評估檢核表
(幼兒園承辦人用)
幼兒姓名：
出生日期：
障礙類別：
障礙程度：
身份證字號：
就讀園(校)：
就 讀 班 級 ：
大 中 小 幼
班
監護人(或家長) ：
住址：
聯絡電話：
班級類型(請勾選)：□普通班接受特教服務 □學前不分類巡迴班 □集中式特教班 □ 巡迴輔導班 □特殊學校
□其他
特
殊
教
育
需
求
幼
兒
安
置
現
況
描
述
(
填
寫
人
：
與
幼
兒
之
關
：
)
項
目
子項目
現況
子項目
現況
教
室
行
為
1 能遵守上下課指示
學
習
與
輔
導
1 導師能有特殊兒個案專屬 IEP
2 能專心上課
2 導師能依 IEP 執行教學輔導
3 能不干擾上課秩序
3 導師接納不排斥個案
4 能有效與老師互動、溝通
4 導師能針對學習內容安排課程調整
5 能有效與同學互動、溝通
5 導師能規畫適性之親子教養活動
6 能參與教室活動
6 專業人員介入服務
無
障
礙
設
施
及
融
合
教
育
7.能自行安全的到達教室(含餐廳或活
動室)
7.導師能依教師指示執行日常作息或
例行活動等動作
2.能自行安全的到達廁所
8 導師具有指導個案的專業知能
3.能自行安全的到達園(校)公共設施
(如餐廳、活動室、走廊)
9 個案工作能力(生活自理)成就水準
在班級上屬於□優異□中等□低下
4 能自行安全的到達學校運動遊樂設施
(如操場、球場、遊戲器材區)
10.個案能力水準在班級上屬於□優異
□中等□低下
5 能參加園(校)有關集會、活動(如律
動體能、排路隊、小組分組、活動)
11.導師能有個案之轉銜計劃(如會議
記錄等)
6 能參與普通班學習課程或例行作息
12 能提供適當之學習輔具
7 參與普通班學習課程時，不受普通
班同儕、家長排斥
生
活
自
理
1 能在適當時候進行適當行為(如飲食、
玩樂、學習、排泄等)
行
政
支
持
1 園(校)承辦人對個案能列冊並持續
追蹤輔導
2 能自行吃午餐(或點心)
2 園(校)承辦人能收集資源獎助導師
3 能在時限內用完午餐
3 能依規減少班級學生數
4 能注意個人安全
4 能選擇熱誠或專業之教保人員指導
幼兒
5 能表達要上廁所的意願
5 個案導師能參與校內特教組織及會議
6 能保持個人整潔
6 提供就學交通困難者交通服務補助
之申請(持身障證明者)
7 能自己控制個人情緒、行為及衝動
7 配有教師助理員協助學習或例行活動
1 能主動參與同儕活動
親
師
互
動
及
親
職
教
育
1 家長關心幼兒居家作息或學習情形
同
儕
互
動
2 能被動參與同儕活動
2 家長向教師回饋幼兒在家學習狀況
3 能順從指導、遵守同儕活動規則
3 家長與導師能有效參與幼兒 IEP
4 能不破壞或干擾同儕活動
4 家長會督促、協助幼兒基本生活自理
5 能在課後(放學)與同儕互動
5 家長能按時查閱親師家庭聯絡本
6 能被同儕接納、不被排斥、嘲弄
6 家長(安親班)能準時接送幼兒上下學
7 能有一個(或一個以上)的好友
7 家長有出席轉銜會議或園(校)活動
其
它
1 學校於一週內將學生資料依規定上
通報系統通報
8 家長能配合出席學校親職教育活動
9 家長會配合復習幼兒在園(校)習得
之例行生活技能
貳
、
不
適
應
行
為
概
述
請具體描述不適應行為發生之經過、發生次數、時間、情境、對象、場所……等
不適應行為
發生時間
地 點
原 因
影 響
處 理
備 註
(例)哭鬧
每次午睡醒來
教室
沒睡飽
無法上課
請家長帶回家
班級導師： 年 月 日
36
參
、
各
方
之
意
見
園(校)意見
簽名： 日期
導師意見
簽名： 日期
家長意見
簽名： 日期
相關專業人員意
見(物理治療師、
職能治療師、語
言治療師、心理
諮商師、社工師)
意見
職稱： 簽名： 年 月 日
意見
職稱： 簽名： 年 月 日
意見
職稱： 簽名： 年 月 日
其他教保人員意
見(助理教保、園
長、主任、支援
人員)
意見
職稱： 簽名： 年 月 日
意見
職稱： 簽名： 年 月 日
意見
職稱： 簽名： 年 月 日
肆．園(校)特特教育推
行委員會
召
集
人
執
行
秘
書
承
辦
人
員
辦
理
日
期
伍．綜合評估結果
□安置情形良好
□安置情形不佳，應輔導有關學校或人員，提供適當之特教服務
□安置情形不佳，應重新安置
□其他
※本表請於特殊教育需求幼兒安置一個月內，由班級導師會集相關人員填寫,導師及相關處室各存查一
份，若有安置適切性不佳，請逕送鑑輔會(特教資源中心永華辦公室)處理。地址：臺南市中西區 700
臺南市中西區永福路二段 86 號 電話：2412734 傳真：2284785
※請學校確實依特殊教育需求幼兒情形填寫，以符特殊教育需求幼兒安置妥適。
37
臺南市學前身心障礙幼兒安置適切性評估回報表
(家長用)
親愛的家長您好：
這份文件是為了瞭解您的孩子在經本會分發安置到學校後，是否有獲得適切的特殊教育服務。您的填答可
以幫助您孩子在學校得到更好的照顧。希望您能在孩子園(校)上課 30 天後填寫本表並送回學校輔導室。謝謝您
的合作！
臺南市特殊教育學生鑑定及就學輔導會
幼兒姓名
出生日期 年 月 日 障礙類別
障礙程度
身份證號
就讀園(校)
就讀班級 班
(大中小幼)
填表家長
住 址
聯絡電話
班級類型(請勾選)：□普通班接受特教服務□學前不分類巡迴班□集中式特教班 □ 巡迴輔導班□特殊學校□其他
安
置
現
況
描
述
項
目
子 項 目
現 況(請打
√_) 不不
知清
道楚
教
室
行
為
1 您的孩子能遵守上下課指示
2 您的孩子能專心上課
3 您的孩子能不干擾上課秩序
4 您的孩子能有效與老師互動、溝通
5 您的孩子能有效與同學互動、溝通
6 您的孩子能參與教室活動
無
障
礙
設
施
融
合
教
育
1 您的孩子能自行安全的到達教室(含活動教室)
2 您的孩子能自行安全的到達廁所
3 您的孩子能自行安全的到達園(校)公共設施(如圖書館、福利社)
4 您的孩子能自行安全的到達園(校)運動遊樂設施(如操場、遊戲器材區)
5 您的孩子能參加園(校)有關集會、活動(如、排隊、相關體能活動)
6 您的孩子能有機會可以與普通班的幼兒一起學習課程或參與活動
7 您的孩子參與普通班學習課程及活動時，不受普通班幼兒、家長排斥
行
政
支
持
1 園(校)行政人員或導師能對您的孩子能時常關心並持續追蹤輔導
2 園(校)能提供您的孩子教育獎助學金或減免相關費用
3 您孩子的班級有比其它班級減少學生數，以方便導師多照顧您的孩子
4 園(校)能為您的孩子安排較熱誠或專業之教師
5 園(校)會請您參與校內特教組織或會議
6 園(校)能提供您的孩子就學交通服務補助之申請(須符合相關申請資格)
親
師
互
動
親
職
教
育
1 您覺得園(校)老師很關心您孩子的學習情形
2 園(校)老師會跟您述說您孩子在校的學習狀況
3 園(校)老師有請您參與您孩子的 IEP(個別化教學計畫)
4 園(校)老師能按時批閱親師家庭聯絡本
5 園(校)老師曾經在課後打電話給您，討論您孩子的學習狀況。
6 園(校)有辦理親職教育活動，讓您能與孩子的老師溝通。
學
習
與
輔
導
1 您的孩子能有自己專屬的 IEP(個別化教學計畫)
2 您的孩子的 IEP，導師有提醒家長配合，家長能一同落實執行。
3 您的孩子能或多或少參與班級學習活動。
4 您的孩子能依規定完成導師叮囑的回家親子相處活動。
5 您覺得班級導師接納、不排斥您的孩子。
6 您覺得孩子的班級導師相當專業，能有效的幫助孩子。
7 您的孩子在班上自我照顧能力 □不錯 □中等 □不好 (請勾選)
8 園(校)有提供適當之學習輔具給您的孩子使用。
生
活
自
理
1 您的孩子在園(校)能自行吃午餐(或點心)
2 您的孩子在園(校)能在時限內用完午餐
3 您的孩子在園(校)能保持個人整潔
4 您的孩子在園(校)能注意個人安全
5 您的孩子在園(校)能表達要上廁所的意願
6 您孩子在園(校)能在適當時候做出適當行為
(如飲食、玩樂、學習、排泄等)
7 您的孩子在園(校)能自己控制個人的情緒、行為及衝動
同
儕
互
動
1 您的孩子在園(校)能主動與同學們一起遊戲或活動
2 您的孩子在園(校)能被動與同學們一起遊戲或活動
3 您的孩子在園(校)與同學遊戲時、能了解並遵守遊戲規則
4 您的孩子在園(校)不會干擾其它同學的遊戲與活動
6 您的孩子在園(校)能被同學接納、不被排斥、嘲弄
7 您的孩子在園(校)能有一個(或一個以上)的好朋友
其它意見
38
附件 18
臺南市高級中等下以學校及幼兒園身心障礙學生移除特教身分申請表
個案姓名：
身份證字號：
就讀班級： 班
級任導師／輔導教師：
個案
情況
1.鑑輔會原判為：□智能障礙 □視覺障礙 □聽覺障礙 □語言障礙 □肢體障礙
□腦性麻痺 □身體病弱 □自閉症 □發展遲緩
□情緒行為障礙 □學習障礙： □多重障礙：
□其他障礙：
2.移除原因： □家長申請移除特教身份
□幼大升小一持發展遲緩證明
□鑑輔會核定之效期已逾期，家長未提供相關證明文件
□學生經醫院重新評估，未符合相關障礙類別
□學生經學校教師評估，目前無需相關特教服務
□其他：
（請具體說明情況）
輔導前後
情況說明
請就個案之主要障礙情況說明：
1. 認知能力：□不適用 □已改善 □尚未改善
2. 溝通能力：□不適用 □已改善 □尚未改善
3. 動作能力：□不適用 □已改善 □尚未改善
4. 情緒控制：□不適用 □已改善 □尚未改善
5. 人際關係：□不適用 □已改善 □尚未改善
6. 生活自理：□不適用 □已改善 □尚未改善
7. 學業能力：□不適用 □已改善 □尚未改善
8. 其他補充說明：
相關
權益
1. 學雜費補助
2. 特教學生助理員費用補助
3. 學習輔具補助
4. 獎助學金
5. 專業團隊治療費補助
6. 交通費補助
7. 教育代金
8. 教科書補助
9. 免試入學超額比序總積分加25%
10. 特色招生依其採計成績加總分25%
11. 改變評量方式
12. 班級人數調整
13. 升學輔導、適性輔導安置
14. 其他特教相關服務(如身心障礙學生考試服務辦法)
※同一教育階段不得二度進行學習障礙、情緒行為障礙鑑定，避免資源浪費及重測效應。
家長
導師(或特教老師)
學前幼兒輔導老師
特教承辦人
（組長）
特推會執行秘書
特推會主任委員
( 校長 、園長)
聯絡電話(含分機)
聯絡電話(含分機)
聯絡電話(含分機)