113 學年度臺南市學前特殊教育需求幼兒鑑定安置評估報告
行政區域： 區 編號： 鑑定評估人員: 填寫日期: 年 月 日
一、基本資料
幼兒姓名
性別
點選
出生年月日 民國 年 月 日
就讀園所
學齡
組別
□幼幼班 □小班
□中班 □大班
實足年齡
歲 月
二、目前接受特殊教育情形
□無 □普通班（接受特教服務） □不分類巡迴輔導班 □集中式特殊教育班
三、所持有相關證明之情形
□從未接受過教育鑑定或醫療評估（以下免填）
□鑑輔會鑑定紀錄
鑑定文號： 年 月 日南市教特（三）字第 號
障礙類別： 有效期限： 年 月 日
□身心障礙證明
障礙類別： 障礙等級：
ICD 診斷： 有效期限： 年 月 日
□醫療院所診斷證明
醫院名稱： 開立日期：
診斷病名：
醫生囑言：
□聯合評估綜合報告書
醫院名稱：
；完成日期：
預定複評日期： 診斷結果：
評估結果(請勾選下表)：
認知發展
□無異常
□臨界/疑似發展遲緩
□發展遲緩
語言發展
□無異常
□臨界/疑似發展遲緩
□發展遲緩
知覺動作發展
□無異常
□臨界/疑似發展遲緩
□發展遲緩
社會情緒發展
□無異常
□臨界/疑似發展遲緩
□發展遲緩
感官
□無異常
□異常：□聽障□視障
補充說明：
其他發展
□無異常
□臨界/疑似發展遲緩
□發展遲緩
環境支持
□輔具需求
□無障礙環境需求
□其他需求
家庭評估
□不須協助
□需追蹤及諮詢
□需連結其他服務
生活自理功能
□無異常
□臨界/疑似發展遲緩
□發展遲緩
四、幼兒發展與療育背景
1.生長發展史
個案出生狀況、生長發展狀況以及目前對學習生活適應有嚴重影響之疾病診斷及影響；
含醫院的專業診斷和治療，伴隨症狀或疾病、服用藥物與效果、目前使用輔具情形與其他
特殊狀況等。
2.醫療史/療育史
說明個案曾接受之早期療育概況，如：正式教育(學前教育、特殊教育)或治療復健之單
位、類型、時間或期間等，或曾轉換教育安置之記錄與原因。
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五、綜合評估分析結果
(一)幼兒各發展領域能力說明
1.生理
(特殊疾病與用藥)
2.感官知覺
(視力、聽力、視
覺反應含視知覺、聽覺反應含聽知
覺、觸覺反應、本體覺等)
3.動作
(粗大動作、精細動作、
肌張力、關節活動度、動作計畫等
等動作功能)
4.認知
（專注力、記憶、知覺
辨識、推理思考、基本概念等）
5.語言溝通
（語言理解、語言表達等）
6.社會情緒
（人際互動、團體規範、環境適
應、情緒表達、行為特質等）
7.生活自理
（飲食、如廁、盥洗、穿脫衣、清
潔衛生、安全等）
8.其他
(二)幼兒整體能力現況及優弱勢能力分析
1.整體能力
2.優勢能力
3.弱勢能力
六、家庭狀況與需求
家庭結構、成員背景(如父母學經歷、職業) 、使用語言、生活作息狀況、家庭環境、經濟狀況；家庭對個案的支持等
資訊(如安排相關治療與訓練、主要照顧者/指導者、家庭互動關係、教養態度方式…)；對個案的規劃與期待等資訊；個
人家庭生活需求、家庭在個案生活照顧與學習支持上的需求。
七、教育安置與服務建議(本評估報告為心評人員初步研判，正式結果須以鑑定公文為準)
(一)特教資格研判
1.特教資格與類別
□非特教學生，經鑑定評估後，不符合特殊教育服務資格。
□特教學生(僅勾選一類)
智能障礙 視覺障礙 聽覺障礙 語言障礙 肢體障礙 腦性麻痺
身體病弱 自閉症 多重障礙 發展遲緩 其他障礙
2.初評研判理由說明(務必填寫)：
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(二)服務建議(若為非特教學生，以下免填)
1、教育及輔助器材服務
特殊教育服務
☐普通班接受特教服務
☐不分類巡迴輔導班
☐集中式特教班
教育輔助器材
☐需要
☐不需要
(1)視覺類輔具：
☐點字機 ☐盲用電腦 ☐擴視機
☐大字書 ☐點字書 ☐放大鏡 ☐手杖
(2)聽覺類輔具：
☐調頻(FM)系統 ☐其他：
(3)行動及擺位類輔具：
☐手杖 ☐助行器 ☐站立架 ☐輪椅
☐電動輪椅 ☐特殊課桌椅 ☐其他：
(4)溝通及科技輔具：
☐圖卡 ☐溝通板 ☐溝通筆 ☐有聲書 ☐其他：
(5)生活輔具，請說明：
2、適性教材服務
課程與教材調整
☐需要
☐不需要
☐簡化
☐減量 ☐分解 ☐替代 ☐重整
☐自編教材 ☐降低難度 ☐分段完成 ☐教材減量
☐喜好運用 ☐成人支持 ☐同儕支持
☐其他：
評量調整
☐需要
☐不需要
☐延長時間 ☐放大圖像/字體 ☐評量內容的增刪
☐其他：
3、學習及生活人力協助
學習協助
☐ 需 要
☐不需要
☐特教助理員(服務時數及內容)：
☐其他：
同儕協助
☐ 需 要
☐不需要
☐提醒活動進行☐協助求助☐適應校園生活 ☐突發狀況報告
☐其他：
行為輔導
☐ 需 要
☐不需要
☐給予增強 ☐賦予任務☐使用計時器 ☐讚美優良行為
☐忽略不當行為☐其他：
生活輔導
☐ 需 要
☐不需要
☐飲食 ☐衣著 ☐盥洗 ☐如廁 ☐收拾整理 ☐安全意識
☐其他：
健康照護
☐ 需 要
☐不需要
☐疾病護理 ☐緊急狀況處理程序
☐其他：
交通服務
☐ 需 要
☐不需要
☐交通車(娃娃車)接送 ☐交通費申請
☐其他：
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4、復健服務(專業團隊服務)
☐需要
☐不需要
☐物理治療 ■職能治療 ☐語言治療 ☐心理諮商
☐社工輔導 ☐其他：___________
5、家庭支持服務
☐需要
☐不需要
☐經濟補助 ☐提供特殊教育資訊 ☐諮詢服務 ☐親職教育
☐心理支持輔導☐轉介相關資源協助: ☐社會局
☐醫院
☐其他：
6、適應體育服務
☐需要
☐不需要
☐合理調整或專為設計的體育課程或活動
:
☐運動參與所需的相關輔具
:
☐調整運動設施、設備及器材服務
:
7、校園無障礙環境
☐需要
☐不需要
物理環境調整
☐教室位置調整 ☐調整教室進出或活動進行的動線
☐避免會分散注意力的刺激 ☐座位位置調整
☐安排獨立工作的學習區或情緒轉換區
☐提供空間結構 ☐提供時間結構
☐調整教室設施(如：桌椅高度、燈光)
☐其他：
無障礙環境
☐斜坡道 ☐無障礙廁所
☐無障礙昇降設備 ☐扶手 ☐其他：
8、其他支持服務
☐需要
☐不需要
八、初審紀錄
1.結果
□與鑑定評估人員初步類別研判一致。
□評估資料不足，需補件後研判。
□與鑑定評估人員初步類別研判不一致，修改類別研判為： 。
2.本次鑑定特教身分有效日期 ______年______ 月________ 日
3.初審理由說明：
九、複審（本欄由鑑輔會填寫）
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(一)特教資格與類別
□非特教學生，經鑑定評估後，不符合特殊教育服務資格。
□特教學生(僅勾選一類)
智能障礙 視覺障礙 聽覺障礙 語言障礙 肢體障礙 腦性麻痺
身體病弱 自閉症 多重障礙 發展遲緩 其他障礙
(二)教育安置建議
（1）安置學校：
□私立 幼兒園
□ 國小/國中/高中附設幼兒園
□市立 幼兒園 分班
（2）安置班型：
□普通班（接受特教服務）
□不分類巡迴輔導
□不分類／智障（集中式）
(三) 特教身分有效期限
□西元 年 月 日
備註：依據特殊教育學生及幼兒鑑定辦法第 25 條第 2 項 經鑑輔會鑑定安置之特殊教育學生及幼
兒，遇障礙情形改變、優弱勢能力改變、適應不良或其他特殊需求時，得由教師、法定代理人、
實際照顧者或學生本人向學校、幼兒園或主管機關提出重新評估之申請；其鑑定程序，依第二十
三條第一項規定辦理。主管機關並得視需要主動辦理重新評估。
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※評估報告附件資料：標準化或非標準化評量
（一）評量領域
：包含
認知」
、
溝通」
、
學習」
、
生活自理」
、
動作行動」
、
社會人際」
、
情緒
控制」等相關能力
，例如
：個別或團體智力測驗
、各類別能力診斷測驗
、性向／
興趣測驗等各式常模參照或標準參照測驗
，又如
：適應行為量表
、各類障礙特質
檢核表或相關量表等各式常模參照或標準參照量表。
（二）評量方式
：除上述標準化測驗的評量方法以外
，亦可採用非正式評量方法
，如
：觀察
（包括
家長
、幼兒
、導師
、授課教師
、行政人員）
、晤談
、學習表現
、專業治療記錄
（職
能、物理、語言治療之評估結果與成效）
。
評量方式或工具
評量日期
評量者
結 果 摘 要