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宜蘭縣 114 學年度國民小學一般智能資賦優異
學生鑑定安置簡章
主辦單位：宜蘭縣政府
承辦單位：宜蘭縣羅東鎮竹林國民小學
1
初選報名
公告初選結果
複選報名
公告鑑定結果
各國民小學
主動發掘學生
及
繳費。
※須完成線上報名及繳費方為完成報名程序。
1.時間：114 年2月15 日(六)
2.地點：竹林國小
時間：114 年3月7日(五)
下午 4時前公告於：
1.宜蘭縣政府教育處網站
2.竹林國小網站
114 年3月12 日(三)線上報名及繳費。
※須完成線上報名及繳費方為完成報名程序。
1.時間：114 年3月15 日(六)
至3月16 日(日)
2.地點：竹林國小
時間：114 年4月9日(三)
下午 4時前公告於：
1.宜蘭縣政府教育處網站
2.竹林國小網站
1.時間：114 年4月16 日(三)
2.地點：安置學校
通 過
宜蘭縣特殊教育學生鑑定
及就學輔導會綜合研判
初選評量
複選評量
宜蘭縣特殊教育學生鑑定
及就學輔導會綜合研判
完成安置程序
無需安置
通 過
未通過
未通過
簡章於原就讀學校或設有資
優班之國小資優業務承辦處
室免費索取。
宜蘭縣 114 學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定安置流程表
2
宜蘭縣 114 學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定安置作業流程
編號
日期
項目
辦理單位
備註
1
113年11月18日(一)
1.行文各國小
2.發新聞稿、公告訊息
特教資源中心
1.鑑定簡章行文各國小，附宣傳單張
供學校黏貼於學生聯絡簿。
2.發布新聞稿，並將訊息公告於宜蘭
縣政府網站、各國小網站及宜蘭縣
教育處網站。
2
113年12月8日(日)
1.鑑定工作流程暨資優課
程家長說明會
2.線上報名系統操作說明
特教資源中心
竹林國小
宜蘭國小
北成國小
南屏國小
1.對象：有興趣之家長。
2.時間：113年12 月8日(日)上午 9時
至中午11時。
3.地點：特教資源中心 3樓。
4.內容：鑑定流程及資優課程說明。
3
113年11月18日(一)
至
113年12月25日(三)
簡章索取或下載
各國小
1.索取地點：於原就讀學校、特教資源
中心或設有資優班之國小(竹林、北
成、宜蘭、南屏國小)資優業務承辦
處室免費索取。
2.索取時間：上班日上午 8時至下午
4時止，截止日當天(12 月25 日)
至中午 12 時。
3.網路下載：
（1）宜蘭縣政府教育處。
（2）各國小網站。
4
113年12月19日(四)
至
113年12月25日(三)
初選評量報名
(線上報名)
特教資源中心
竹林國小
1. 線上報名及繳費時間：
113 年12 月19 日(四)至12 月25
日(三)。
2. 須先完成線上報名，才可下載列印
初選繳費資訊進行繳費。
3. 須於報名期間完成線上報名及繳
費方為完成報名程序，逾期不予受
理。
5
114 年1月6日(一)
至
114 年2月15 日(六)
開放下載列印鑑定證
特教資源中心
完成報名者，請自行至線上報名系統
下載並彩色列印鑑定證。
6
114 年2月13 日(四)
初選評量場地及注意事項
公告
特教資源中心
竹林國小
1. 下午 4時前公告於宜蘭縣政府教育
處及竹林國小網站。
2. 公告試場分配及初選評量注意事
項。
7
114 年2月15 日(六)
初選評量
特教資源中心
竹林國小
1.地點：竹林國小。
2.報到時間：上午8時至 8時30分。
評量時間：上午 9時至10 時50分。
8
114 年3月7日(五)
公告初選通過名單並寄發
初選結果書面通知
公告：特教資
源中心、
竹林
國小
寄發：特教資源
中心
1.下午 4時前公告於：宜蘭縣政府教
育處（http://www.ilc.edu.tw）及竹林國
小網站(https://www.jles.ilc.edu.tw) 並
提供線上成績查詢。
2.寄發初選評量結果書面通知單。
9
114 年3月11 日(二)
初選評量結果複查申請
竹林國小
1.請家長備妥相關文件
至
竹林
國小辦
理。
2.複查費用新臺幣 100 元整。
3.受理時間：上午 8時至中午 12 時。
4.3 月11 日(二)下午寄出複查結果。
3
編號
日期
項目
辦理單位
備註
10
114 年3月12 日(三)
複選評量報名
(線上報名)
特教資源中心
竹林國小
1. 線上報名及繳費時間：
114 年3月12 日(三)。
2.須完成線上報名及繳費方為完成報
名程序，逾期不予受理。
11
114 年3月13 日(四)
複選時間公告
特教資源中心
竹林國小
1.下午 4時前公告於：宜蘭縣政府教
育處及竹林國小網站。
2.
公告複選時程及複選評量注意事項。
12
114 年3月15 日(六)
至
114 年3月16 日(日)
複選評量
特教資源中心
竹林國小
1.地點：竹林國小
2.請於指定時間 30 分鐘前至竹林國小
報到。
13
114 年4月9日(三)
公告鑑定通過及安置名單
並寄發複選評量結果通知
公告：特教資
源中心、
竹林
國小
寄發：特教資源
中心
1.下午 4時前公告
於：宜
蘭縣政府教育
處
及
竹林
國小網站，
並提供線上成績
查詢。
2.寄發複選評量結果書面通知單及安
置同意書。
14
114 年4月11 日(五)
複選評量結果複查申請
竹林國小
1.請家長備妥相關文件
至
竹林
國小辦
理。
2.複查費用新臺幣 100 元整。
3.受理時間：上午 8時至中午 12 時。
4.4 月11 日(五)下午寄出複查結果。
15
114 年4月16 日(三)
通過鑑定者完成安置程序
各國小
1.時間：上午 8時至下午 4時止。
2.地點：安置學校
3.家長(監護人) 持「複選評量結果
通知單」、「安置同意書」報到，
逾期未報到者，視同自動放棄資賦
優異學生身分及享有特殊教育相關
服務之權利。
16
114 年4月21 日(一)
函文至通過鑑定學生之就
讀學校
特教資源中心
4
宜蘭縣 114學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定安置簡章
宜蘭縣政府113年10月4日府教特字第1130167082號函核定
壹、依據
一、特殊教育法。
二、特殊教育學生及幼兒鑑定辦法。
貳、目的
發掘一般智能資賦優異（以下簡稱資優）學生，使其能接受適性教育，充分發展身心潛
能，培養健全人格，增進服務社會能力。
參、辦理單位
一、主辦單位：宜蘭縣政府。
二、承辦單位：竹林國小。
三、協辦單位：宜蘭國小、南屏國小、北成國小。
肆、辦理原則
一、鑑定安置過程所需經費由家長自付，凡完成報名繳費者不得以任何理由要求退費。
二、學生通過初選後，得不參加複選評量；通過複選後亦得放棄安置。
三、家長(監護人)不得要求辦理單位公布施測工具、答案、成績及施測人員姓名，以確
保鑑定客觀性。
伍、實施對象
113 學年度就讀本縣公私立國民小學，且具備一般智能資優特質及表現之二、四年級學
生。
陸、簡章索取方式
一、113 年11 月18 日(星期一)至113 年12 月25 日(星期三)前，上班日上午 8時至下
午4時止（不含國定假日及彈性放假日），截止日當天(113 年12 月25 日)至中午
12 時。於原就讀學校、特教資源中心或設有資優班之國小(宜蘭、南屏、竹林、北
成國小)資優業務承辦處室索取，資訊如下：
簡章索取地點
地址
電話
宜蘭特教資源中心
宜蘭市民權路一段 36 號2樓
9312385 轉204
宜蘭國小
宜蘭市崇聖街 2號
9322210 轉313
南屏國小
宜蘭市泰山路 98 號
9323795 轉1505
竹林國小
羅東鎮復興路二段 128 號
9542084 轉550
北成國小
羅東鎮北成路一段 125 號
9512626 轉512
二、網路下載：
（一）宜蘭縣政府教育處（http://www.ilc.edu.tw）。
（二）各國小網站。
三、報名方式：採線上報名，請逕至「宜蘭縣資優鑑定報名暨成績查詢系統」
（https://aff.ilc.edu.tw/spsco）報名。
柒、鑑定程序
一、初選：
（一）受理報名：須於報名期間完成線上報名及繳費方為完成報名程序，逾期不予受
理。
1.時間：113 年12 月19 日（星期四）至 113 年12 月25 日（星期三）。
2.報名方式：
5
時間
受理項目
線
上
報
名
113 年12 月19 日(四)
至
113 年12 月25 日(三)
以線上報名方式填寫以下資料：
(1)鑑定申請表（附件 1，請詳實填寫內容，並上傳
最近三個月內兩吋正面半身脫帽相片，請勿以生
活照片代替）。
(2)上傳戶口名簿或 3個月內戶籍謄本(須有報名學
生資料)。
(3)觀察推薦表(附件 3-1)：經由專家學者、學生家
長、熟悉學生學習特質之導師或科任老師觀察、
推薦（推薦人至少三者擇一，若有學校教師觀察
推薦，更能展現其特質潛能；請報名學生於報名
系統註冊帳號、登入填寫基本資料後，再提供超
連結位置及考生序號請學校教師逕至線上填
寫）。
(4)觀察推薦表-特殊表現優異具體事項(附件 3-
2)：由家長依獲獎年度先後條列填寫，並上傳具
體證明文件。
(5)學生如需考試服務，請填寫「特殊應考服務申請
表」並上傳證明文件（附件 7）。
繳
費
(1)評量費用：共計新臺幣 735 元整，費用包含：
初選評量費用新臺幣 700 元整（繳費後不予退
費）；持鄉鎮市公所核發之低收入戶證明者
(113 年12 月25 日前有效)不予收費。
初選評量結果寄件郵資新臺幣 35 元整。
(2)線上報名完成後，將由系統自動產生匯款帳號及
初選繳費資訊，請自行下載初選繳費資訊，繳費
時務必檢視交易內容是否繳款成功並妥善留存
交易明細，以利確認繳費完成。
(3)繳費後方為完成報名程序，請於 114 年1月6日
(星期一)至114 年2月15 日(星期六)自行至線
上報名系統下載列印鑑定證(彩色列印)。
（二）評量時間及地點：
1.時間：114 年2月15 日（星期六）上午 9時辦理初選評量，請接受評量學生於
上午 8時至 8時30 分報到，報到時請攜帶個人應試文具(2B鉛筆、橡皮
擦)、鑑定證及飲用水，接受評量學生請於 8時55 分前入場。
2.地點：竹林國小。
3.時程：
時間
08：55
09：00～10：50
內容
預備鐘
初選評量
注意
事項
1. 評量場地及相關事項於 114 年2月13 日(星期四)下午 4時前公
告於宜蘭縣政府教育處（http://www.ilc.edu.tw）及竹林國小
網站(https://www.jles.ilc.edu.tw)。
2. 參加評量請務必攜帶個人應試文具(2B鉛筆、橡皮擦)、鑑定證及
飲用水，不得於場內互借文具。
3. 初選評量上午 9時鐘響完之後不得入場，並依老師指導進行評
量，不得擅自離開。
6
（三）通過標準：
由本縣特殊教育學生鑑定及就學輔導會（以下簡稱鑑輔會）依據受評學生綜合
表現，參酌「特殊教育學生及幼兒鑑定辦法」訂定初選通過標準。
（四）初選成績公布：
114 年3月7日（星期五）下午 4時前公告於宜蘭縣政府
教育處
（http://www.ilc.edu.tw）
及
竹林國小網站
(
https://www.jles.ilc.edu.tw
)
，
並提供線上
成績查詢（https://aff.ilc.edu.tw/spsco），同時以限時掛號寄發初選評量結果書
面通知。
二、複選：
（一）適用對象：通過 114 學年度一般智能資優鑑定初選評量者。
（二）受理報名：須完成線上報名及繳費方為完成報名程序，逾期不予受理。
1.時間：114 年3月12 日(星期三)。
2.報名方式：
(1)以線上報名方式填寫「安置意願書」（附件 5），本意願書將作為鑑輔會安置
之依據，填寫時請審慎思考，填寫後不得以任何理由要求修改。
(2)繳費：報名系統自動產生匯款帳號及複選評量繳費資訊，請自行下載複選繳
費資訊進行繳費，並妥善留存交易明細，以利確認繳費完成。複選報
名費共計新臺幣 1035 元整，費用包含：
複選評量費用新臺幣 1000 元整（繳費後不予退費）；持鄉鎮市公所核發之
低收入戶證明者(113 年12 月25 日前有效)不予收費。
複選評量結果寄件郵資新臺幣 35 元整。
（三）評量時間及地點：
1.時間：預計於 114 年3月15 日（星期六）、3月16 日（星期日）辦理複選評
量，確定日期、詳細時間依實際通過初選評量人數進行安排，並於複選
報名後 114 年3月13 日(星期四)公告於宜蘭縣政府教育處及竹林國小
網站，複選評量請攜帶鑑定證及飲用水。
2.地點：竹林國小。
3.時程：
時間
09：00～11：30（上午場）
13：30～16：00（下午場）
內容
複選評量
注意
事項
1. 請依公告指定日期及時間，提早 30 分鐘至竹林國小報到。
2. 參加評量請務必攜帶鑑定證及飲用水。
3. 評量時悉聽老師指導，不得擅自離開。
（四）通過標準：由鑑輔會參酌「特殊教育學生及幼兒鑑定辦法」訂定複選通過標準，
需同時達到以下 2個標準：
1.個別智力評量結果達平均數正 2個標準差以上（含）或百分等級 97 以上(含)。
2.依專家學者、指導教師或家長觀察推薦，具資優特質或檢附表現傑出卓越等具
體資料。
（五）複選成績公布：
114年4月9日（星期三）下午4時前公告於宜蘭縣政府
教育處
（http://www.ilc.edu.tw）
竹林國小網站
(
https://www.jles.ilc.edu.tw
)
，
並提供線上成績查詢
（https://aff.ilc.edu.tw/spsco），同時以限時掛號寄發複選結果書面通知。
7
三、評量結果複查：
（一）受理時間：
1.初選：114 年3月11 日（星期二）上午 8時至中午 12 時止。
2.複選：114 年4月11 日（星期五）上午 8時至中午 12 時止。
（二）受理地點：竹林國小。
(三) 複查費用新臺幣 100 元整。
（四）申請複查應攜帶以下文件（若有缺件，恕不受理）：
1.鑑定證正本(驗畢歸還)。
2.評量結果通知單正本或自行列印線上成績查詢結果通知單(驗畢歸還)。
3.評量結果複查申請表(詳見附件 6)。
4.限時掛號回郵標準信封一個（貼妥郵資 35 元，並請正楷書寫學生姓名、結果通
知寄送地址及郵遞區號）。
（五）初、複選評量結果複查申請各一次為限，僅提供成績登錄、計算之確認服務，
不提供評量內容重閱服務。
（六）複查程序由鑑輔會執行，家長(監護人)不得要求親自翻閱、影印或提供評量
資料。
捌、安置
一、通過本次資優鑑定者，由鑑輔會核發「一般智能資賦優異學生鑑定證明書」。
二、安置與輔導原則：
（一）就讀設有一般智能資優資源班學校者，一律安置該校分散式資優資源班(就讀
該校普通班，部分時間接受一般智能資優資源班教學輔導服務)。
（二）就讀未設有一般智能資優資源班學校者，就下列兩種安置方式選擇其中一種，
不得重複(於複選報名時線上繳交填妥之安置意願書，將作為鑑輔會安置之依
據，填寫時請審慎思考，繳交後不得以任何理由要求修改)：
1.分散式資優資源班：安置於意願學校就讀普通班，部分時間接受一般智能資
優資源班教學輔導服務。通過鑑定之學生必須將學籍轉入安置意願學校（不
受學區限制，免遷戶籍），若於 114 年6月30 日（星期一）前仍未完成轉學
者，視同放棄免遷戶籍安置資格，並依戶籍學區原就讀學校安置，由原就讀
學校提供校本資優方案；若逾 114 年6月30 日（星期一）後逕行轉學者，
則依宜蘭縣國民中小學資賦優異學生轉學作業實施要點辦理，若欲轉入學校
之資優資源班人數尚有缺額，方能進入該校一般智能資優資源班就讀。
2.校本資優教育方案：安置於原就讀學校普通班，部分時間接受校本資優方案
服務。由學校擬定資優學生個別輔導計畫並據以規劃校本資優方案，向本府
教育處特幼科申請辦理（不含就讀本縣所屬私立小學）。
（三）就讀本縣私立小學者，不另提供校本資優教育方案，鑑輔會僅核發「一般智
能資賦優異學生鑑定證明書」。
(四) 放棄安置：視同放棄享有特殊教育相關服務，不得再要求重新安置於分散式
資源班或另外實施校本資優教育方案。
三、安置作業：家長(監護人) 持「複選評量結果通知單」、「安置同意書」，於 114 年4
月16 日（星期三）上午 8時至下午 4時止，至安置學校資優業務承辦處室報到，逾
期未報到者，視同自動放棄資賦優異學生身分及享有特殊教育相關服務之權利。
8
玖、注意事項
一、請家長報名前務必詳閱簡章，備妥應繳文件後完成線上報名並繳費，否則不予受理。
二、家長請留意評量當日交通狀況、天候之掌握，務必依公告規定時間帶領學生到評量
指定地點接受評量，逾時不得入場。
三、參加各項評量務必攜帶鑑定證正本以便查驗，若鑑定證遺失，請向竹林國小申請補
發。
四、為有效發掘符合特殊教育法第 46 條規定之身心障礙及處於離島、偏遠地區，或因經
濟、文化或族群致需要協助之資賦優異學生，提供適性教育及輔導措施，以激發其優
勢潛能，凡身心障礙學生申請資賦優異鑑定時，依下列規定辦理：
（一）身心障礙學生（請檢附身心障礙證明或鑑輔會鑑定安置結果報告書）如需特殊
考試服務，請填寫「特殊應考服務申請表」（附件 7）。其申請內容得經鑑輔會
研議後彈性調整。
（二）身心障礙學生申請資賦優異鑑定時，得視學生特質及需求，經鑑輔會審核通
過，調整評量工具或程序。
五、資賦優異學生鑑定評量試場規則及違反試場規則處理方式：
(一)宜蘭縣 114學年度國民小學一般資賦優異學生鑑定評量試場規則：
1. 非應試用品如教科書、參考書、補習班文宣品、計算紙等，以及電子辭典、計
算機、時鐘、鬧鐘、電子鐘、行動電話、呼叫器、收音機、多媒體播放器材
（如：MP3、MP4 等），和穿戴式裝置（如：智慧型手錶、智慧手環等）及其他
具有傳輸、通訊、錄影、照相或計算功能之物品，一律不准攜入試場。若不慎
攜入試場，於考試開始前，須放置於試場前後方，且電子產品須先關機或拔掉
電池。
2. 配戴電子錶者請關閉鬧鈴功能。
3. 測驗開始鐘響後不得入場，亦不得提早出場。
4. 初複選評量時間由各試場主試依評量規定計時；中途因學生偶發事件離開考場
者，不得要求延長評量時間，家長不得有異議。
5. 請遵循監試人員指導語的指示進行試卷評量證號的檢閱，不可自行翻閱試題
本、提早作答。
6. 評量進行期間，禁止站立、左顧右盼、交談、離開座位或借用器材。
7. 評量過程中如有任何問題，請學生舉手勿大聲喧嚷，監試人員將趨前瞭解問
題。
8. 評量時間結束，請遵循監試人員指示，立即停止作答並等待收回試題本、作答
本及所有提供之器材。
9. 評量過程務必遵守監試人員指示及試場規則，若有違規之情事或試題本缺損，
均將列入試場違規紀錄，送交鑑輔會逕依違反試場規則處理。
(二)宜蘭縣 114 學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定違反試場規則處理方式：
違反試場規則事項
處理方式
1.由他人頂替代考或偽（變）造證件應試者。
取消該生鑑定評量資格。
2.脅迫其他考生或試務人員協助舞弊者。
9
3.抄錄試題或答案強行攜出試場者。
4.攜出答案卡（卷）、試題本（卷）經查證屬實者。
5.
於測驗說明時
段，翻
開試題本作
答，或
測驗結束後逾時作
答，不
服糾正
者。
該生該測驗不予計分。
6.擾亂試場內、外秩序，情節嚴重者。
7.涉及集體或電子舞弊情事者。
8.
試場內取得或提供他人答案作弊事實明確者，或相互作弊事實明確者。
9.
故意汙損答案卡（卷）、損壞試題本（卷），或在答案卡（卷）上顯示自己身分者。
10.測驗過程私自出場，不服糾正者。
11.交換答案卡（卷）、試題本（卷）作答者。
12.交換座位應試者。
13.繳交卡（卷）後強行修改答案者。
14.評量試題答案未填寫於答案卡（卷）者。
15.攜帶非應試用品如教科書、參考書，或補習班文宣品、計算紙
等，以及電子辭典、計算機、時鐘、鬧鐘、電子鐘、行動電話、
呼叫器、收音機、多媒體播放器材（如：MP3、MP4 等），和穿
戴式裝置（如：智慧型手錶、智慧手環等）及其他具有傳輸、通
訊、錄影、照相或計算功能之物品進入試場，隨身放置，無論是
否使用或發出聲響，經監試人員發現者。
依情節輕重，扣該生該測驗標準
分數2~8分。
16.電子錶之鬧鈴功能於評量開始後發出聲響。
17.違反試場規則、秩序，情節輕微者。
18.提早翻閱題本、提前作答或逾時作答，經制止後停止者。
19.測驗進行中與試場內外有手勢或訊息聯繫行為者。
附記：
1.若有本表未規範而影響測驗公平考生權益之事項，應提鑑輔會討論議處。
2.凡涉及本表各項舞弊或違規行為者，經鑑輔會確認後以專函通知考生家長（監護人）。
六、 如對評量結果有所疑義，請於收到初、複選評量結果複查日之次日起 5天內，向
宜蘭縣政府特殊教育學生申訴評議會提出申訴(03-9312385 分機 204
)。
七、
考試如遇重大天然災害、重大事故、法定傳染病流行疫情或其他重大疫情等，將依
實際狀況調整應變事宜，考生應予以配合。敬請留意宜蘭縣政府教育處及竹林國小
網站最新公告為準。
八、本簡章若有未盡事宜，悉依鑑輔會決議辦理。
九、
若對於簡章有任何疑問，
請電洽本縣特教資源中心陳老師，聯繫電話：
03-9312385(分機 204)。
拾、本簡章經宜蘭縣政府核定後實施，修正時亦同。
10
【附件 1】 (此為範本，請於報名系統填寫)
宜蘭縣 114 學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定申請表
鑑定證編號： (由系統自動產生)
學生姓名
性 別
相片黏貼處
最近 3個月內 2吋
正面半身脫帽相片
(請勿剪貼生活照)
出 生
年 月 日
民國 年 月 日
身分證
字 號
就讀學校
班 級
國小 年 班
類 別
□一般學生
□原住民
□身心障礙學生
□低收入戶學生
(身障或低收請檢附證
明文件)
家長(監護人)
姓名
與學生關係
通訊地址
(請詳填鄰里)
□□□□□□
聯絡電話
行動電話(1)： 宅：
行動電話(2)： 公：
家長電子
郵件信箱
是否曾做過
個別智力測驗
否□ 是□ (請填寫測驗日期及施測原因)
施測原因：□特教鑑定 □資優鑑定 □其他
測驗日期： 年 月 日
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【附件 2】(此為範本，請自行於報名系統下載，務必彩色列印以利查驗身分)
宜蘭縣 114學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定證
宜蘭縣 114學年度國民小學
一般智能資賦優異學生鑑定
鑑定證
受評學生注意事項
1. 受評學生入場時必須攜帶鑑定證、
應試文具(2B 鉛筆、橡皮擦)及飲用
水。
2. 受評學生依鑑定證號碼入坐，不得
擅自移動座位。
3. 測驗開始鐘響後不得入場，亦不得
提早出場。
4. 受評學生進場後應將鑑定證放在課
桌右上角，以便查驗。
5. 不得攜帶電子辭典、計算機、時鐘、
鬧鐘、電子鐘、行動電話、呼叫器、
收音機、多媒體播放器材（如：MP3、
MP4 等），和穿戴式裝置（如：智慧
型手錶、智慧手環等）及其他具有
傳輸、通訊、錄影、照相或計算功
能之物品。
6. 配戴電子錶者請關閉鬧鈴功能。
7. 初複選評量時間由各試場主試依評
量規定計時；中途因學生偶發事件
離開考場者，不得要求延長評量時
間，家長不得有異議。
8. 本鑑定證供初選評量及複選評量
用，請妥善保存。
姓名：
鑑定證號碼：
1. 初選評量地點：
竹林國小
2. 初選評量時間：
114年2月15 日(星期六)上午 9點
3. 複選評量地點：
竹林國小
4. 複選評量時間：
114年3月15 日(星期六)
3 月16 日(星期日)
(報到時間另行公告於宜蘭縣政府教育處及竹林國小網站)
初選應考證明
複選應考證明
相片黏貼處
最近三個月內 2吋正
面半身脫帽相片。
(請勿使用生活照)
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【附件 3-1】(此為範本，請於報名系統填寫)
宜蘭縣 114學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定
觀察推薦表
學生姓名
就讀學校及班級
國小 年 班
一、特質觀察項目
能力
表現特質
完全 小部分 部分 大致 完全
不符 符合 符合 符合 符合
1分 2 分 3 分 4 分 5 分
認知
〈思考〉
1.詞彙發展超過同齡學童，語言的運用流暢而精確。
2.興趣廣泛，常識豐富，超過同齡學童。
3.訊息處理與記憶能力優異。
4.喜歡追根究柢，提出疑問。
5.喜愛閱讀，讀物的難度、範圍與水準超過同齡讀物。
□ □ □ □ □
□ □ □ □ □
□ □ □ □ □
□ □ □ □ □
□ □ □ □ □
動機
〈情意〉
1.對感興趣的事物專注執著，能持之以恆的完成。
2.要求完美，對於自己的表現不易滿意。
3.喜歡獨自工作，不太喜歡別人干預。
4.是非分明，要求公平正義，並常對人、事、物進行批判。
5.對於重複與機械性作業容易厭煩。
□ □ □ □ □
□ □ □ □ □
□ □ □ □ □
□ □ □ □ □
□ □ □ □ □
創造
1.對於許多事物富好奇心。
2.對於問題常能提出各種構想，並有獨特新奇的點子。
3.勇於發表意見或提出異議，並常堅持自己的看法。
4.富冒險精神，喜歡嘗試和探究。
5.不順從權威，不拘小節。
□ □ □ □ □
□ □ □ □ □
□ □ □ □ □
□ □ □ □ □
□ □ □ □ □
社會
〈領導〉
1.與人相處頗有自信。
2.能與人和諧相處，喜歡交朋友，人緣不錯。
3.常扮演領導者的角色，有支配他人的傾向。
4.善於表達自己的意見，容易被了解。
5.適應環境的能力強，有彈性。
□ □ □ □ □
□ □ □ □ □
□ □ □ □ □
□ □ □ □ □
□ □ □ □ □
觀察總得分
( )分
推薦人之
觀察敘述
(上述觀察項目若有不足之處，請以 100 字內補充說明)
推薦人姓名
與學生關係
服務單位
職稱
及電話
觀察時間
□6個月以下
□6個月~1 年
□1年~2 年
□2年以上
填表日期
備註： 1.本觀察項目參考自國立臺灣師範大學特殊教育中心編印之「特殊需求學生特質檢核表」。
2.請填寫者每題皆需填寫。
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【附件 3-2】(此為範本，請於報名系統填寫)
宜蘭縣 114學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定
觀察推薦表(續)
二、特殊表現優異具體事項
資料序
主辦單位
獲獎年月
獲獎項目
名次等第
1
年 月
2
年 月
3
年 月
4
年 月
5
年 月
備註： 由家長依獲獎年度先後條列填寫，並檢附入學後學習特質與表現卓越或傑出等具體證明文件掃描後上傳，
擇優最多五項(報名系統以一筆輸入、一筆上傳的設定，若有 2筆以上資料序的證明文件，請個別分開拍
照或掃描再上傳)。
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【附件 4】
委 託 書
茲委託 代為辦理 宜蘭縣 114學年度
國民小學一般智能資賦優異學生鑑定申請報名。
此致
宜蘭縣 國民小學
委託人姓名:
身分證字號:
地址:
手機:
受託人姓名：
身分證字號:
地址:
手機:
中 華 民 國 年 月 日
注意：受託人應攜帶適當的身分證明證件，以證明身分。
單面列印
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【附件 5】(此為範本，請於報名系統填寫)
宜蘭縣 114學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定
安置意願書
【就讀未設有一般智能資優資源班學校者填寫】
宜蘭縣 國民小學學生 (鑑定證編號： )
參加「宜蘭縣 114學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定」。
依據宜蘭縣114學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定安置實施計畫，
若孩子完成所有的鑑定評量且經本縣鑑輔會綜合研判鑑定通過，則將進行安置
輔導。
◆請家長詳細閱讀簡章內「玖、安置」之規定與說明後，就下列安置意願擇一勾
選，請注意本意願書將作為鑑輔會安置之依據，填寫前請審慎思考，繳交
後不得修改。
意願方式 1
□
□宜蘭縣宜蘭市宜蘭國民小學
□宜蘭縣宜蘭市南屏國民小學
□宜蘭縣羅東鎮北成國民小學
□宜蘭縣羅東鎮竹林國民小學
一般智能資優資源班。
意願方式 2
□
原就讀學校 宜蘭縣 國民小學 校本資優方案。
意願方式 3
□
就讀本縣私立小學者，不另提供校本資優教育方案，鑑輔會僅核發
「一般智能資賦優異學生鑑定證明書」。
意願方式 4
□
放棄安置。
(說明：視同放棄享有特殊教育相關服務，不得再要求重新安置於分散式資源班或另
外實施校本資優教育方案。)
此致
宜蘭縣政府
中 華 民 國 年 月 日
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【附件 6】
宜蘭縣 114學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定
初/複選評量結果複查申請表
第一聯：存查聯 收件編號：
學 生 姓 名
就 讀 學 校
鑑定證號碼
出 生 日 期
年 月 日
家 長 姓 名
聯 絡 電 話
聯 絡 地 址
複 查 項 目
□初選評量 □複選評量
複查結果(勾選)
(考生勿填)
□通過 □未通過
繳 驗 資 料
(承辦學校填寫)
□鑑定證正本(驗畢歸還)
□評量結果通知單正本(驗畢歸還)
□評量結果複查申請表
□限時掛號回郵信封一個
□複查費用新臺幣 100 元
宜蘭縣特殊教育
學生鑑定及就學
輔 導 會
年 月 日
宜蘭縣 114學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定
初/複選評量結果複查申請表
第二聯：回覆聯 收件編號：
學 生 姓 名
就 讀 學 校
鑑定證號碼
出 生 日 期
年 月 日
家 長 姓 名
聯 絡 電 話
聯 絡 地 址
複 查 項 目
□初選評量 □複選評量
複查結果(勾選)
(考生勿填)
□通過 □未通過
繳 驗 資 料
(承辦學校填寫)
□鑑定證正本(驗畢歸還)
□評量結果通知單正本(驗畢歸還)
□評量結果複查申請表
□限時掛號回郵信封一個
□複查費用新臺幣 100 元
宜蘭縣特殊教育
學生鑑定及就學
輔 導 會
年 月 日
單面列印
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【附件 7】 (此為範本，提出申請者請於報名系統填寫)
宜蘭縣 114學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定
特殊應考服務申請表
學生姓名
性 別
□男 □女
鑑定證
號碼
(由系統自動產出)
就讀學校
聯絡電話
（電話）
（手機）
緊急連絡人
結果通知寄
送地址
身心障礙證明正反面影本
或
鑑輔會核發之鑑定安置結果報告書影本
或
相關醫療診斷證明
(浮 貼)
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申請項目及需求情形（請勾選）
1.入場時間
□提早 5分鐘進入試場準備
2.考場
□行動不便或身體病弱安排在一樓或設有電梯之試場
□申請特殊試場（或獨立試場）
□安排靠近音源的座位
3.輔具或設備
□擴視機（□自備 □由試場準備）
□放大鏡（□自備 □由試場準備）
□點字機（□自備 □由試場準備）
□自備搭配 FM 調頻系統（發射器型號____________
接收器型號____________）
□自備助聽器（型號____________）
□裝置人工電子耳（型號____________）
□試場準備之盲用電腦（作答用）及列表機
□試場準備之一般電腦（作答用）及列表機
4.調整試題呈現
□放大試卷(A3 格式)
5.調整作答方式
□一般電腦
□盲用電腦機
□點字機
□放大答案卡
□口述作答
※上述作答方式皆由工作人員代謄至答案卡
6.其他
□其他協助（請說明）：
審定結果：
宜蘭縣特殊教育
學生鑑定及就學
輔導會核章