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桃園市政府 112 年11 月29 日府教特字第 1120336197 號函公告
桃園市 113 學年度國民小學一般智能
資賦優異學生鑑定簡章
主辦單位：桃園市政府教育局
承辦學校：324 桃園市平鎮區義興國民小學
承辦學校地址：桃園市平鎮區義興街 55 號
電話：（03）4913700 分機 610、611
傳真：（03）4913748
網址：https://www.yhes.tyc.edu.tw
桃園市 113學年度國民小學資賦優異學生鑑定小組 編印
1
桃園市 113 學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定簡章
壹、依據
一、特殊教育法。
二、特殊教育法施行細則。
三、身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法。
四、本市113學年度國民小學資賦優異學生鑑定小組(以下簡稱鑑定小組)會議決議。
貳、目的
一、發掘資賦優異學生，使其接受適性教育，充分發展身心潛能，培養健全人格。
二、啟發資賦優異學生思考與創造力，增進其未來服務社會之能力。
參、辦理單位
一、主辦單位：桃園市政府教育局。
二、承辦單位：桃園市平鎮區義興國民小學。
三、協辦單位：桃園市蘆竹區大華國民小學、桃園市桃園區西門國民小學、桃園市桃園區
新埔國民小學、桃園市桃園區建國國民小學、桃園市中壢區華勛國民小學、
桃園市大溪區僑愛國民小學、桃園市國小資優教育資源中心。
肆、辦理單位及本市國小資優教育資源中心聯絡資訊
伍、申請資格
就讀桃園市之 112 學年度公私立國民小學二年級學生(在記憶、理解、分析、綜合、推理及
評鑑等方面，較同年齡者具有卓越潛能或傑出表現者)。
學校名稱
地 址
電 話
學 校 網 址
義興國小
桃園市平鎮區義興街 55 號
4913700 分機 610、611
https://www.yhes.tyc.edu.tw
西門國小
桃園市桃園區莒光街 15 號
3342351 分機 61、64
https://www.simes.tyc.edu.tw
大華國小
桃園市蘆竹區大華街 98 號
3232664 分機 610、223
https://www.thps.tyc.edu.tw
新埔國小
桃園市桃園區經國路 208 巷
36 號
3162972 分機 610、615
https://www3.spps.tyc.edu.tw/
建國國小
桃園市桃園區昆明路 95 號
3636660 分機 610、611
https://www.jkes.tyc.edu.tw/
華勛國小
桃園市中壢區榮民南路205號
4661587 分機 610、611
https://www.hses.tyc.edu.tw/
僑愛國小
桃園市大溪區介壽路 214 號
3801896 分機 610、611
https://www.caes.tyc.edu.tw/
桃園市政府
教育局
桃園市桃園區縣府路 1號14
樓
3322101分機7583、7581
https://www.tyc.edu.tw/
桃園市國小資優
教育資源中心
桃園市桃園區東國街 14 號
3394572 分機 801、802
https://elementary-gifted.specia
l.tyc.edu.tw/
2
陸、鑑定安置流程及日程（參見附件一）
編號
流程
日程
作業步驟
說明事項
1
簡章
下載
113 年1月前
簡章下載
為響應環保政策，未提供紙本簡章，請至以下網
頁下載:
1.桃園市政府教育局網頁
https://www.tyc.edu.tw/
2.桃園市國民小學資賦優異學生鑑定報名系統
https://www.elemgiftedness.tyc.edu.tw/
3.桃園市國小資優教育資源中心網頁
https://elementary-gifted.special.tyc.edu.tw/
4.本市各國小網站。
2
家長
說明
會
112 年12 月15 日
(星期五)
說明鑑定
安置事宜
1.時間：7校皆為 19：00 至21：00。
2.地點：
(1)義興國小視聽館。
(2)西門國小視聽教室。
(3)大華國小圖書室。
(4)新埔國小會議室。
(5)建國國小三樓多媒體教室。
(6)華勛國小視聽教室。
(7)僑愛國小視聽教室。
3
初選
報名
113 年1月3日
(星期三)
至
113 年1月5日
(星期五)
開放初選
報名系統
1. 時間：113 年1月3日(星期三) 9：00 起至 113
年1月5日(星期五)16：00 止。
2. 申請方式：一律採線上報名，逾時不受理。
(1)自行登錄報名系統：於報名期間自行登錄
報名系統填寫並上傳相關資料。
(2)承辦及協辦學校提供報名諮詢及協助：於
報名期間(每日 9：00 至16：00)可至義興
國小、西門國小、新埔國小、大華國小、
建國國小、華勛國小及僑愛國小操作報名
系統。
3. 具身心障礙或原住民族或新住民身分或持有
區公所核發之低收入戶、中低收入戶證明或
弱勢兒少者，報名時需上傳相關證明文件。
4. 申請特殊試場服務者，於線上報名後，仍須依
指定時間繳驗審查資料正本至義興國小，逾
時不受理。
5. 繳費方式：初選報名費新臺幣 800 元整，請考
生家長於 113 年1月5日(星期五)23:00 前，
3
編號
流程
日程
作業步驟
說明事項
以下列方式擇一完成繳費。
(1) 自動提款機(ATM)
(2) 線上轉帳
(3) 列印繳費單至超商或銀行臨櫃繳交
6. 考生填寫報名資料及上傳相關文件資料，繳交
報名費後，始完成報名作業。
4
查驗申
請特殊
試場服
務報考
者資料
113 年1月25 日
(星期四)
資料審
查
1. 時間：113 年1月25日(星期四)9:00至16:00，
逾時不受理。
2. 地點：義興國小。
3. 得親自或委託繳驗相關資料，請備齊申請表及
審查資料正本。
5
初選鑑
定證下
載
113 年2月26 日
(星期一)
至
113 年3月2日
(星期六)
開放初選
鑑定證下
載列印
113 年2月26 日(星期一)9：00 至113 年3月2
日(星期六)9：00 請於桃園市國民小學資賦優異
學生鑑定報名系統下載列印鑑定證，並於鑑定當
日攜至考場查驗。
6
初選
試務
公告
113 年2月29 日
(星期四)
公告初選
試場
17：00前公告鑑定場地、座位及相關事項於桃園
市國民小學資賦優異學生鑑定報名系統及義興
國小網站。
7
初選
113 年3月2日
(星期六)
實施初選
測驗
1.評量時間：9：00 開始﹙8：30 前完成報到﹚。
2.評量地點：義興國小。
3.評量方式：團體測驗。
4.進入鑑定試場請攜帶鑑定證及足資證明之身
分證件(健保卡或桃樂卡等)、2B鉛筆及橡皮
擦，視個人需求配戴眼鏡，禁止攜帶任何電子
器材、個人墊板（試場會提供墊板）入場。
8
初選
結果
公告
113 年3月19 日
(星期二)
公告初選
結果
17：00 公告於教育局、桃園市國民小學資賦優異
學生鑑定報名系統及義興國小網站，並開放系統
查詢及下載初選結果通知書，請自行登錄。
9
初選
結果
複查
113 年3月21 日
(星期四)
受理初選
結果複查
1. 申請時間：9：00 至11：00。
2. 申請地點：義興國小輔導室。
3. 申請複查費用：100 元。
4. 請填妥複查申請表(附件七)並備齊相關資
料，實體繳交資料及費用。
4
編號
流程
日程
作業步驟
說明事項
10
複選
報名
113 年3月25 日
(星期一)
至
113 年3月27 日
(星期三)
開放複選
報名系統
1. 時間：113 年3月25 日(星期一) 9：00 起至
113 年3月27 日(星期三)16：00 止。
2. 報名方式：一律採線上報名，逾時不受理。
(1)自行登錄報名系統：於報名期間自行登錄
報名系統填寫並上傳相關資料。
(2)承辦及協辦學校提供報名諮詢及協助：於
報名期間(每日 9：00 至16：00)可至義興
國小、西門國小、新埔國小、大華國小、
建國國小、華勛國小及僑愛國小操作報名
系統。
3. 繳費方式：複選報名費新臺幣 1,200 元整。請
考生家長於 113 年3月27 日(星期三)23:00
前，以下列方式擇一完成繳費。
(1)自動提款機(ATM)
(2)線上轉帳
(3)列印繳費單至超商或銀行臨櫃繳交
4. 考生填寫報名資料及上傳相關文件資料，繳交
報名費後，始完成報名作業。
11
複選鑑
定證下
載
113 年4月9日
(星期二)
至
113 年4月13 日
(星期六)
開放複選
鑑定證下
載列印
113 年4月9日(星期二)9：00 至113 年4月13
日(星期六)13：00 請於桃園市國民小學資賦優異
學生鑑定報名系統下載列印鑑定證，並於鑑定當
日攜至考場查驗。
12
複選試
務公告
113 年4月11 日
(星期四)
公告複選
試場
17：00 前公告鑑定場地、各梯次報到時間及相關
事項於桃園市國民小學資賦優異學生鑑定報名
系統及義興國小網站。
13
複選
113 年4月13 日
(星期六)
實施複選
測驗
1.報到時間：另行於113年4月11日(星期五)17：
00前公告。
2.評量地點：建國國小(一區)、義興國小(二區)。
3.評量方式：個別智力測驗。
4.當日評量請攜帶複選鑑定證及足資證明之身分
證件(健保卡或桃樂卡等)以便查驗。
14
複選
結果
公告
113 年4月22 日
(星期一)
公告複選
結果
17：00 公告於教育局、桃園市國民小學資賦優異
學生鑑定報名系統及義興國小網站，並開放系統
查詢及下載複選結果通知書，請自行登錄。
15
複選
結果
複查
113 年4月24 日
(星期三)
受理複選
結果複查
1. 申請時間：9：00 至11：00。
2. 申請地點：義興國小輔導室。
3. 申請複查費用：100 元。
5
編號
流程
日程
作業步驟
說明事項
4. 請填妥複查申請表(附件七)並備齊相關資
料，實體繳交資料及費用。
16
安置學
校報到
或資優
服務申
請
113 年4月30 日
(星期二)前
安置申請
1. 鑑定通過申請安置分散式資優資源班者，請於
113 年4月30 日(星期二)前9：00 至16：00
持複選鑑定證、複選結果通知書及安置申請
書(附件九)向各安置學校(義興國小、西門國
小、大華國小、新埔國小、建國國小、華勛國
小及僑愛國小)辦理報到手續，逾期未報到
者，視同放棄。
2. 鑑定通過申請接受資優教育方案服務、僅核發
複選結果通知書(通過資格證明)或放棄安置
者，請於 113 年4月30 日(星期二)前將複選
鑑定證影本、複選結果通知書影本及安置申
請書(附件九)寄(繳)回義興國小輔導室。
柒、鑑定日期及時間
一、初選報名日期：113 年1月3日(星期三) 9：00 至1月5日(星期五)16：00（逾時不受理）。
二、初選測驗時間：113 年3月2日(星期六)9：00 開始(8：30 前完成報到)。
三、複選報名日期：113 年3月25 日(星期一)9：00 至3月27 日(星期三)16：00（逾時不受
理）。
四、複選測驗時間：113 年4月13 日(星期六)，考生報到時間另行於 113 年4月11 日(星期
四)17：00 前公告。
捌、申請鑑定安置事宜
一、初選鑑定申請事宜：
(一)觀察、推薦
1.經專家學者、教師、學生家長觀察或學生自我推薦，系統填寫「推薦表」（附件二）
及「初選報名表」(附件三)。
2.各校對於身心障礙或社經文化地位不利之資賦優異學生應主動進行觀察與積極發
掘，並提供必要之協助。
3.前項社經文化地位不利學生係指原住民族或新住民身分或持有區公所核發之低收
入戶、中低收入戶證明或弱勢兒少者。
(二)報名事項：
1.報名方式：一律採網路報名，不受理通訊報名。
(1)自行登錄報名系統：於報名期間自行登錄報名系統填寫並上傳相關資料。
(2)承辦及協辦學校提供報名諮詢及協助：於報名期間(每日 9：00 至16：00)可至
義興國小、西門國小、新埔國小、大華國小、建國國小、華勛國小及僑愛國小
操作報名系統。
2.報名及上傳資料時間：113 年1月3日(星期三)9:00 起至 113 年1月5日(星期
6
五)16:00 止，逾時不予受理。
3.報名網址：桃園市國民小學資賦優異學生鑑定報名系統
https://www.elemgiftedness.tyc.edu.tw/
4.網路報名流程：
5.系統填寫資料及上傳文件
(1)「推薦表」(附件二)及「初選報名表」(附件三)，請詳實填寫，並上傳最近二
吋脫帽半身相片。
(2)具身心障礙或原住民族或新住民身分或持有區公所核發之低收入戶、中低收入
戶證明或弱勢兒少者，請上傳政府機關核發之證明文件。
(3)因身心狀況需申請特殊試場服務，填寫「特殊試場服務需求申請表」（附件八），
並備齊須檢附之佐證資料，於 113 年1月25 日(星期四)9:00 至16:00，親自
或委託繳驗相關資料正本至義興國小。
6.依繳費單說明進行繳費
(1)報名費用：初選報名費新臺幣 800 元整。低收入戶及中低收入戶子女免繳報名
費，惟應上傳區公所核發有效期間之低收入戶或中低收入戶證明
(非清寒證明)及戶口名簿電子檔。
(2)繳費時間：請 於113 年1月5日(星期五)23:00 前依繳費單說明方式完成繳費，
繳費完成始完成報名手續。
(3)繳費方式：可以自動提款機(ATM)及線上轉帳或列印繳費單至超商或銀行臨櫃
繳交初選報名費(完成繳費後皆不得以任何理由要求退費或改報其
他資賦優異類，交易明細請務必留存與確認繳費完成，有關經費依
會計程序處理)。
7.下載初選鑑定證：請於 113 年2月26 日(星期一)9：00 至3月2日(星期六)9：
00 逕至桃園市國民小學資賦優異學生鑑定報名系統下載初選鑑
定證，併同初選鑑定證及足資證明之身分證件(健保卡或桃樂卡
等)，攜帶至試場查驗。
二、複選鑑定申請事宜：
(一)報名方式：一律採網路報名，不受理通訊報名。
1.自行登錄報名系統：於報名期間自行登錄報名系統填寫並上傳相關資料。
2.承辦及協辦學校提供報名諮詢及協助：於報名期間(每日 9：00 至16：00)可至義
興國小、西門國小、新埔國小、大華國小、建國國小、華勛國小及僑愛國小操作
報名系統。
線上報名
填寫資料
上傳文件
繳費
ATM、線上轉帳
超商繳費
銀行臨櫃
列印鑑定證
下載後
自行列印
應試
攜帶鑑定證及足資
證明之身分證件(健
保卡
或桃樂卡等
)
以
供查驗
7
(二)報名時間：113 年3月25 日(星期一)9:00 至113 年3月27 日(星期三)16:00，逾時
不予受理。
(三)報名網址：桃園市國民小學資賦優異學生鑑定報名系統
https://www.elemgiftedness.tyc.edu.tw/
(四)系統確認資料：進入報名系統確認複選報名基本資料(附件五)。
(五)依繳費單說明進行繳費
1.報名費用：每人新臺幣 1,200 元整。低收入戶及中低收入戶子女免繳報名費，經初
選審查相關資料由系統自動代入。
2.繳費時間：請於 113 年3月27 日(星期三)23:00 前依繳費單說明方式完成繳費，
繳費完成始完成報名手續。
3.繳費方式：可以自動提款機(ATM)及線上轉帳或列印繳費單至超商或銀行臨櫃繳交
複選報名費(完成繳費後皆不得以任何理由要求退費，交易明細請務必留
存與確認繳費完成，有關經費依會計程序處理)。
(六)下載複選鑑定證：請於 113 年4月9日(星期二)9：00 至4月13 日(星期六)13：00
止逕至桃園市國民小學資賦優異學生鑑定報名系統下載複選鑑定
證，併同複選鑑定證及足資證明之身分證件(健保卡或桃樂卡
等)，攜帶至試場查驗。
三、初選及複選時間、內容、地點
項目
時 間
內 容
地 點
說 明
初選
113 年3月2日（星期六）
團體
測驗
義興國小
請攜帶初選鑑定證及足資證明
之身分證件(健保卡或桃樂卡
等)、2B 鉛筆及橡皮擦，視個
人需求配戴眼鏡，禁止攜帶任
何電子器材、個人墊板（試場
會提供墊板給考生）入場，違
者該科不予計分。
複選
113 年4月13 日（星期六）
個別
智力
測驗
建國國小
(一區)、
義興國小
(二區)
由試務中心安排分區施測，並
請攜帶複選鑑定證及足資證明
之身分證件(健保卡或桃樂卡
等)，以便查驗。
玖、鑑定結果公布
一、初選結果公告：113 年3月19 日（星期二）17：00 公告於桃園市政府教育局及義興國小
網站，亦可至桃園市國民小學資賦優異學生鑑定報名系統(https://www.elemgiftedness.
tyc.edu.tw/)登錄查詢及下載初選結果通知書。
二、複選結果公告：113 年4月22 日（星期一）17：00 公告於桃園市政府教育局及義興國小
網站，亦可至桃園市國民小學資賦優異學生鑑定報名系統(https://www.elemgiftedness.
tyc.edu.tw/)登錄查詢及下載複選結果通知書。
8
拾、鑑定通過標準
一、初選：由鑑定小組依團體測驗成績，參酌「身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法」訂定初選
通過標準。
二、複選：
(一)參加複選者，併同個別智力測驗成績、觀察推薦表及相關資料送鑑定小組，俾依據「身
心障礙及資賦優異學生鑑定辦法」，並考量身心障礙及社經文化地位不利學生之需
求，進行綜合研判。
(二)前項社經文化地位不利學生係指原住民族或新住民身分或持有區公所核發之低收入
戶、中低收入戶證明或弱勢兒少者。
拾壹、成績複查日期及方式
一、 成績複查(採實體申請)
(一) 初選成績複查：請填妥「複查申請表」（附件七）並 113 年3月21 日(星期四) 9：00
至11：00 向義興國小輔導室申請複查，並繳交複查費（新臺幣 100 元）及回郵掛號
信封 1個（寫明學生姓名、郵遞區號及住址）。
(二) 複選成績複查：請填妥「複查申請表」（附件七）並於 113 年4月24 日(星期三)9：
00 至11：00 向義興國小輔導室申請複查，並繳交複查費（新臺幣 100 元）及回郵掛
號信封 1個(寫明學生姓名、郵遞區號及住址）。
二、成績複查僅就分數檢核，測驗工具依測驗倫理規範保密，家長於成績複查時不得要求公
布測驗工具之名稱、內容、答案或告知閱卷委員與施測人員姓名或其他有關資料。
拾貳、安置服務
一、 鑑定通過申請安置分散式資優資源班者，請於 113 年4月30 日(星期二)前9：00 至16：
00 持複選鑑定證、複選結果通知書及安置申請書(附件九)向各安置學校(義興國小、西門
國小、大華國小、新埔國小、建國國小、華勛國小及僑愛國小)辦理報到手續，無需遷移
戶籍可逕轉學至安置學校就讀，並請於 113 年7月10 日前至各校完成轉學手續；逾時或
未完成轉學手續者，視同放棄，事後不得要求再行安置。
二、鑑定通過申請接受資優教育方案服務、僅核發複選結果通知書(通過資格證明)或放棄安置
者，請於 113 年4月30 日(星期二)前將複選鑑定證影本、複選結果通知書影本及安置申
請書(附件九)寄(繳)回義興國小輔導室。
拾參、附則
一、 在鑑定過程中，如發生任何爭議事項，由鑑定小組審議。
二、 如遇天然災害或不可抗拒之因素，而導致報名、初選、複選日程及地點需更改，將公告
於桃園市政府教育局、義興國小網站及桃園市國民小學資賦優異學生鑑定報名系統，考
生不得提出任何異議。
三、 申復/申訴：
(一) 申復方式：學生或其監護人、法定代理人對於鑑定結果不服者，應於鑑定結果公告
9
之次日起 20 日內（含例假日），填具「桃園市國民小學資賦優異學生鑑
定安置申復書」，以限時掛號郵寄或親送至「桃園市政府教育局特殊教
育科收」（330 桃園市桃園區縣府路 1號14 樓），信封上註明「申復書」
字樣，以郵戳為憑，逾期不予受理（申復書請至桃園特殊教育資源網-
特教業務單位-桃園市特殊教育科-表單下載區下載）。
(二)申訴方式：如對申復結果有疑義時，請於收到或知悉申復結果通知之次日起 20 日
內(含例假日)，填具「桃園市特殊教育學生申訴評議會申訴書」，向桃
園市政府特殊教育學生申訴評議委員會提起申訴，請以限時掛號郵寄或
親送至「桃園市政府教育局特殊教育科收」（330 桃園市桃園區縣府路 1
號14 樓），信封上註明「申訴書」字樣，以郵戳為憑，逾期不予受理（申
訴書請至桃園特殊教育資源網-特教業務單位-桃園市特殊教育科-表單
下載區下載）。
四、 本簡章如有未盡事宜，由鑑定小組決議辦理。
拾肆、本簡章經桃園市政府核定後實施，修正時亦同。
10
【附件一】
桃園市 113學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定申請流程圖
初選
團體測驗
未通過
未通過
通過
通過
於原學籍學校接受
國民教育
公布通過鑑定名單
113年4月22 日（星期一）17：00 通過鑑定之學生得
申請接受桃園市政府核定之一般智能資賦優異資源班或
資優教育方案等特殊教育服務。
符合申請資格之學生
初選報名時間：113 年1月3日（星期三）9：00 起至 1月5日（星期五）16：00 止
複選
個別智力
測驗
⚫初選測驗時間：
113年3月2日（星期六）
⚫初選通過名單公告：
113年3月19 日（星期二）17：00
⚫複選報名時間：
113 年3月25 日(星期一) 至
113年3月27 日(星期三)
9：00 起至 16：00 止
⚫複選測驗時間：
113 年4月13 日（星期六）
11
桃園市 113學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定推薦表
一、學生與推薦人資料
二、一般學習能力優異方面 ※高低依次為 5至1，請勾選適當選項
觀察項目
1
2
3
4
5
1.對於感興趣的事物能做很久，顯得專注、投入。
□
□
□
□
□
2.學習能力很快，所需的學習時間比同年齡同學少。
□
□
□
□
□
3.觀察能力敏銳，閱讀或活動時可以觀察到許多細節。
□
□
□
□
□
4.經常閱讀課外讀物，常識豐富。
□
□
□
□
□
5.喜歡與較年長的兒童一起遊戲和學習。
□
□
□
□
□
6.記憶能力很強，聽過或看過的訊息能持久不忘。
□
□
□
□
□
7.理解能力優秀，很快能夠了解問題或他人說話的意思。
□
□
□
□
□
8.類推能力良好，能夠舉一反三。
□
□
□
□
□
9.歸納能力良好，能夠很快地發現概念或原則。
□
□
□
□
□
10. 發現錯誤的能力良好，能很快偵測到錯誤。
□
□
□
□
□
資料引自：郭靜姿、胡純、吳淑敏、蔡明富、蘇芳柳（2003）。特殊需求學生特質檢核表。臺北市：國立臺灣師範大學特殊教育中心。
三、國小階段一般學習能力優異表現與具體事蹟
一般學習能力優異表現之具體事蹟（請以簡明文字敘述）
學生姓名
原就讀學校
推薦人姓名
推薦人與學生關係
觀察時間
□6個月以下 □6個月～1年 □1～2年 □2年以上
【附件二】(本表為參考用樣張，請於報名系統填寫)
12
桃園市 113學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定初選報名表
基
本
資
料
姓 名
性 別
（上傳相片.JPG）
請上傳最近二吋脫帽
半身相片。
身分證字號
出生日期
年 月 日
就讀國小
區 國小 年級
監 護 人
關係
通訊地址
聯絡電話：（ ）
手機(必填)：
是否曾在醫療院所、學校或其他機構做過相關智力測驗?
是，測驗名稱： ；施測日期/年級： ；
測驗結果：
否
是否具特殊身分(請上傳證明文件，可複選，無則免填)：
□身心障礙 □原住民族 □新住民身分 □低收入戶、中低收入戶子女
□弱勢兒少者
是否申請特殊試場服務
□ 是 (請於113 年1月25 日(星期四)9:00 至16:00 至義興國小繳交簡章附件八特
殊試場服務需求申請表及查驗相關正本書面資料)
□ 否 (無需求者免填）
【附件三】(本表為參考用樣張，請於報名系統填寫)
13
桃園市 113學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定
【初選鑑定證】
鑑定證號碼
：
號
姓 名
初選測驗日期
113 年3月2日(星期六)
﹙照片﹚
測驗地點
義興國小
進場時間
8：30 至 9：00
測驗時間
9：00 開始
測驗科目
團體測驗
主襄試人員
簽 章
注意：
1. 考生必須攜帶鑑定證及足資證明之身分證件(健保卡或桃樂卡等)，並自備 2B 鉛筆及
橡皮擦應試。
2. 考試時請將此證放在課桌左上角。
3. 報到時間：113 年3月2日（星期六）8：30 前。
4. 測驗時間預估約 150 分鐘，視學生例題詢問及作答情形而定。
桃園市113學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定試場規則
1.考試時須攜帶鑑定證進入試場，以便查驗。
2.考試時應按時進入試場，正式施測鈴響後，遲到逾15分鐘者不得入場，測驗時間結束始得出場，違者該節應試科
目不予計分。
3.考生應按照編號入座，在開始作答前應先檢查試卷、鑑定證及桌上三者之號碼是否相同，如有不同，應即舉手請
監試人員處理，否則該節應試科目不予計分。
4.考生請攜帶鑑定證、2B鉛筆、橡皮擦，視個人需求配戴眼鏡，禁止攜帶任何電子器材、個人墊板(試場會提供墊板給
考生)入場，違者該節應試科目不予計分。
5.學生除應試用文具外，不得攜帶妨害試場秩序、測驗公平性之物品及非應試用品入場。若不慎攜入試場，於測驗
開始前，須放置於試場前後方；且電子產品須先關機或拔掉電池。若隨身放置，無論是否使用或發出聲響，經監
試人員發現者，以違規處置。非應試用品之規範如下:具有傳輸、通訊、錄影、照相、計算功能或發出聲響之用品，
如行動電話、穿戴式裝置（如：智慧型手錶、智慧型手環等）、計算機、電子辭典、多媒體播放器材（如：MP3、
MP4 等）、時鐘、鬧鐘、電子鐘、呼叫器、收音機等。有關電子錶部分，學生僅能攜帶手錶為計時工具，電子錶應
解除響鈴功能。
6.考生應考時不得飲食、嚼食口香糖等。若因生病等特殊原因，迫切需要在測驗時飲水或服用藥物，須於測驗前持
相關證明經監試人員同意，在監試人員協助下飲用或服用。
7.考試時間終了鈴聲響後，考生應即停止作答，經制止不從者，違者視情節輕重扣分或不予計分。
8.考生直接在試卷上作答，並不得書寫任何與考試內容無關之文字或符號，違者該節應試科目依情節之輕重，予以扣
分、不計分或取消考試資格處分。
9.考生不得有交談、偷看、抄襲、傳遞、夾帶、頂替或其他嚴重舞弊情事，違者該節應試科目依情節之輕重，予以
扣分、不計分或取消考試資格處分。
10.學生因病、因故(如廁等)須暫時離座者，須經監試人員同意及陪同下，始准離座。考生經治療或處理後，如測驗
尚未結束時，仍可繼續測驗，但不得請求延長時間或補測。
11.若違反上述規則，提交鑑定小組，依情節之輕重，予以扣分、不計分或取消鑑定資格處分。
12.如遇因故停電導致照明設備無法使用時，無論復電與否均以受影響時間延長測驗時間，但至多以 20 分鐘為限。
【附件四】(本表請自行於報名系統下載列印，並於鑑定當日攜帶至試場查驗）
桃園市
14
【附件五】(本表為參考用樣張，相關資料將由初選資料帶入)
桃園市 113 學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定複選報名表
基
本
資
料
姓 名
性 別
（上傳相片.JPG）
請上傳最近二吋脫帽
半身相片。
身分證字號
出生日期
年 月 日
就讀國小
區 國小 年級
監 護 人
關係
通訊地址
聯絡電話：（ ）
手機(必填)：
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【附件六】(本表請自行於報名系統下載列印，並於鑑定當日攜帶至試場查驗）
桃園市 113 學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定
【複選鑑定證】
就讀學校
國小
鑑定證號碼： 號﹙請勿填寫﹚
姓 名
測驗日期
113 年 4 月 13日 (星期六)
﹙照片﹚
測驗地點
□建國國小(一區)或
□義興國小(二區)
報到時間
另行公告
測驗科目
個別智力測驗
主試人員簽章
注意：
1. 考生必須攜帶鑑定證及足資證明之身分證件(健保卡或桃樂卡等)應試。
2. 考試時請將此證放在課桌左上角。
3. 視學生例題詢問及作答情形而定，測驗時間預估約60至120分鐘。
4. 報到時間等相關事項公告時間：113年4月11日(星期四)17：00前公告於桃園市國民小學資
賦優異學生鑑定報名系統及義興國小網頁。
桃園市113學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定試場規則
1.考試時須攜帶鑑定證及足資證明之身分證件(健保卡或桃樂卡等)，以便查驗。
2.考生請依報到時間準時報到。
16
【附件七】
桃園市 113 學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定結果複查申請表
收件編號： 申請日期： 年 月 日
學生姓名
鑑定證
號碼
聯絡電話
（ ）
手機：
聯絡地址
申請複查科目
(複查項目請
)
初選
複選
□團體測驗
□個別智力測驗
原登記成績
申請人簽名
檢附鑑定結果通
知單或鑑定證
(影本)
正本驗畢發還
繳複查費
(新臺幣 100
元
)
限時掛號
回郵信封
------------請----------勿----------撕----------開----------
桃園市 113 學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定結果複查回覆表
收件編號：
學生姓名
鑑定證
號碼
申請複查科目
初選
複選
□團體測驗
□個別智力測驗
複查成績結果
備註
桃園市 113 學年度國民小學資賦優異學生鑑定小組
17
【附件八】(提出申請者，請於 113 年1月25 日(星期四) 9：00 至16：00 繳交本表及相關附件至
義興國小)
桃園市 113學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定
特殊試場服務需求申請表(無需求者免填)
姓名
性 別
就讀學校
（校名全銜）
身心障礙學生需
檢附資料
(兩者皆附)
個別化教育計畫(IEP)中與需求相關資料影本
鑑輔會安置建議書
緊急連絡人
聯絡電話
（電話）
（手機）
身心障礙證明正反面影本
或
鑑輔會證明影本
或
醫療診斷證明影本
(浮 貼)
◎特殊需求項目：請學生依需求勾選申請項目
申請服務項目（請依學生需求勾選）
鑑定小組
審定結果
申
請
服
務
項
目
試場服務
□提早入場 □獨立試場
□延長作答時間（休息時間相對減少）
□行動不便或身體病弱者安排在一樓或設有電梯之試場應試
□同意
□否
輔具服務
（准予自
備）
□擴視機（以考生自備為原則） □放大鏡（以考生自備為原則）
□點字機（以考生自備為原則） □檯燈（以考生自備為原則）
□調頻輔具（以考生自備為原則） □盲用電腦及印表機（以考生自備
為原則）
□特殊桌椅（以考生自備為原則） □其他(請說明）
□同意
□否
試卷
調整服務
□放大試卷 □其他(請說明）
□點字試卷
□同意
□否
作答方式
調整服務
□放大答案卡（卷）
□代謄答案卡（卷）
□同意
□否
其他
(請說明）
□同意
□否
學生親自簽名：
監護人代簽： ，說明原因 (無法親自簽名者由其監護人代為簽名並註明原因）
學生本人以上特殊需求相關資料經本校 年 月 日特教推行委員會審查通過
就讀國小特
教承辦人
簽章
輔導主任
或
教務主任
簽章
校長
簽章
審查單位審定結果及核章：
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【附件九】
桃園市國民小學一般智能資賦優異學生安置申請書
本人 通過桃園市113學年度國民小學一般智能資賦優異學生
鑑定，申請參加(以下擇一)
□方案一：安置分散式資優資源班(就讀□義興國小□西門國小□大華國小
□新埔國小□建國國小□華勛國小□僑愛國小□ 國小普通班，
部分時間接受該校一般智能資優資源班教學輔導服務)。
□方案二：接受資優教育方案服務(原學校未設該類資優班，於原學校部分時間接
受資優教育方案)。
□方案三：僅核發複選結果通知書(通過資格證明)放棄接受安置。
□方案四：放棄安置(放棄鑑定通過及安置資格)。
備註：
1、選擇方案一者，請於113年4月30日(星期二)前9：00至16：00持複選鑑定證、複
選結果通知書及安置申請書向各安置學校(義興國小、西門國小、大華國小、新
埔國小、建國國小、華勛國小或僑愛國小)辦理報到手續，無需遷移戶籍可逕轉
學至安置學校就讀，並請於113年7月10日前至各校完成轉學手續；逾時或未完
成轉學手續者，視同放棄，事後不得要求再行安置。
2、選擇方案二、三或四者，請將複選鑑定證(影本)、複選結果通知書(影本)及安
置申請書於113年4月30日(星期二)前寄(繳)回承辦學校(義興國小)輔導室。
此致
桃園市 113 學年度國民小學資賦優異學生鑑定小組
學生簽章：
家長簽章：
中 華 民 國 年 月 日
桃園市 113學年度國民小學資賦優異學生鑑定小組
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【附件十】
鑑定通過後之安置說明
一、 方案一：安置分散式資優資源班，於義興國小、西門國小、大華國小、
新埔國小、建國國小、華勛國小或僑愛國小等學校就讀普通
班，部分時間接受該校一般智能資優資源班教學輔導服務。
二、 方案二：接受資優教育方案服務，安置於原學區學校就讀普通班，原
學校未設有一般智能資優資源班，部分時間接受資優教育方
案教學（校本資優方案或區域資優方案）輔導服務。
三、 方案三：僅核發複選結果通知書(通過資格證明)放棄接受安置，持有
通過資格證明，得參加本局、本市各階段別資優教育資源中
心或各校辦理之活動(以各活動公告資訊為主)。
四、 方案四：放棄安置(放棄鑑定通過及安置資格)。
桃園市 113學年度國民小學資賦優異學生鑑定小組