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桃園市政府 112 年11 月29 日府教特字第 1120336197 號函公告
桃園市 113 學年度國民小學創造能力
資賦優異學生鑑定簡章
主辦單位：桃園市政府教育局
承辦學校：桃園市桃園區青溪國民小學
地 址：330 桃園市桃園區自強路 80 號
聯絡電話：03-3347883 轉610、612
傳真電話：03-3339948
網址：https://www.csps.tyc.edu.tw/
桃園市 113 學年度國民小學資賦優異學生鑑定小組 編印
1
桃園市 113 學年度國民小學創造能力資賦優異學生鑑定重要日程表
編號
流程
日程
作業步驟
說明事項
1
簡章下載
113 年1月前
簡章下載
為響應環保政策，未提供紙本簡章，請至以下
網頁下載:
1.桃園市政府教育局網頁
https://www.tyc.edu.tw/
2.桃園市國民小學資賦優異學生鑑定報名系統
https://www.elemgiftedness.tyc.edu.tw/
3.桃園市國小資優教育資源中心網頁
https://elementary-gifted.special.tyc.edu.tw/
4.本市各國小網站。
2
家長說明會
112 年12 月16 日
(星期六)
說明鑑定
安置事宜
1.時間：9：00 至12：00。
2.地點：山豐國小視聽教室。
1.時間：9：00 至12：00。
2.地點：青溪國小地下一樓簡報室。
3
管道一
(測驗方式)
管道二
(書面審查)
初選報名
113 年1月3日
(星期三)
至
113 年1月5日
(星期五)
開放初選
報名系統
1. 時間：113 年1月3日(星期三) 9：00 起至
113 年1月5日(星期五)16：00 止。
2. 申請方式：一律採線上報名，逾時不受理
(1)自行登錄報名系統：於報名期間自行登錄
報名系統填寫並上傳相關資料。
(2)承辦及協辦學校提供報名諮詢協助：於報
名期間(每日 9：00 至16：00)可至青溪國
小或山豐國小操作報名系統。
3. 具身心障礙或原住民族或新住民身分或持有
區公所核發之低收入戶、中低收入戶證明或
弱勢兒少者，報名時需上傳相關證明文件。
4. 申請管道二或特殊試場服務者，於線上報名
後，仍須依指定時間繳驗審查資料正本至青
溪國小，逾時不受理。
5. 繳費方式：初選報名費新臺幣 800 元整，請
考生家長於 113 年1月5日(星期五) 23:00
前，以下列方式擇一完成繳費。
(1) 自動提款機(ATM)
(2) 線上轉帳
(3) 列印繳費單至超商或銀行臨櫃繳交
6. 考生填寫報名資料及上傳相關文件資料，繳
交報名費後，始完成報名作業。
4
查驗管道二
及申請特殊
試場服務報
考者資料
113 年1月25 日
(星期四)
資料審查
1. 時間：113年1月25日(星期四)9:00至16:00，
逾時不受理。
2. 地點：青溪國小。
3. 得親自或委託繳驗相關資料，請備齊申請表
及審查資料正本。
2
編號
流程
日程
作業步驟
說明事項
5
管道二書面
審查結果
公告
113 年2月26 日
(星期一)
公告書面
審查結果
1. 17：00 公告於教育局、青溪國小網站及桃園市
國民小學資賦優異學生鑑定報名系統，並請考
生逕至報名系統下載書面審查結果通知書。
2. 通過書面審查者，無需參加管道一測驗。
3. 書面審查結果為需進一步評估者，請報名管道
一複選測驗。
4. 未通過書面審查者，逕行參加管道一初選測
驗。
6
初選鑑定證
下載
113 年2月26 日
(星期一)
至
113 年3月3日
(星期日)
開放初選
鑑定證下
載列印
113 年2月26 日(星期一)至113 年3月3日(星
期日)9：30 前至桃園市國民小學資賦優異學生
鑑定報名系統下載列印鑑定證，並於鑑定當日
攜至考場查驗。
7
初選試務
公告
113 年2月29 日
(星期四)
公告
初選試場
17：00前公告鑑定場地、座位及相關事項於桃園
市國民小學資賦優異學生鑑定報名系統及青溪
國小網站。
8
初選
113 年3月3日
(星期日)
實施
初選測驗
1.評量時間：9：30。
2.評量地點：青溪國小。
3.評量方式：創造能力評量(1)。
4.進入鑑定試場請攜帶初選鑑定證、足資證明之
身分證件(健保卡或桃樂卡等)及文具，禁止攜
帶任何電子器材入場。
9
初選結果
公告
113 年3月19 日
(星期二)
公告
初選結果
17：00 公告於教育局、桃園市國民小學資賦優異
學生鑑定報名系統及青溪國小網站，並開放系統
查詢及下載初選結果通知書，請自行登錄。
10
初選結果
複查
113 年3月21 日
(星期四)
受理初選
結果複查
1. 申請時間：9：00 至11：00。
2. 申請地點：青溪國小輔導室。
3. 申請複查費用：100 元。
4. 請填妥複查申請表(附件九)並備齊相關資
料，實體繳交資料及費用。
11
複選報名
113 年3月25 日
(星期一)
至
113 年3月27 日
(星期三)
開放複選
報名系統
1. 時間：113 年3月25 日(星期一) 9：00 起至
113 年3月27 日(星期三)16：00 止。
2. 報名方式：一律採線上報名，逾時不受理。
(1)自行登錄報名系統：於報名期間自行登錄
報名系統填寫並上傳相關資料。
(2)承辦及協辦學校提供報名諮詢及協助：於
報名期間(每日 9：00 至16：00)可至青溪
國小或山豐國小操作報名系統。
3. 繳費方式：複選報名費新臺幣 1,200 元整，請
考生家長於 113 年3月27 日(星期三)23:00
前，以下列方式擇一完成繳費。
(1)自動提款機(ATM)
(2)線上轉帳
3
編號
流程
日程
作業步驟
說明事項
(3)列印繳費單至超商或銀行臨櫃繳交
4. 考生填寫報名資料及上傳相關文件資料，繳
交報名費後，始完成報名作業。
12
複選鑑定證
下載
113 年4月9日
(星期二)
至
113 年4月14 日
(星期日)
開放複選
鑑定證下
載列印
113 年4月9日(星期二)9：00 至113 年4月14
日(星期日)9：30 至桃園市國民小學資賦優異學
生鑑定報名系統下載列印鑑定證，並於鑑定當
日攜至考場查驗。
13
複選試務
公告
113 年4月11 日
(星期四)
公告複選
試場
17：00 前公告鑑定場地、座位及相關事項於桃園
市國民小學資賦優異學生鑑定報名系統、青溪國
小網站。
14
複選
113 年4月14 日
(星期日)
實施複選
測驗
1.評量時間：9：30。
2.評量地點：青溪國小。
3.評量方式：創造能力評量(2)。
4.當日評量請攜帶複選鑑定證、足資證明之身分
證件(健保卡或桃樂卡等)及文具，禁止攜帶任
何電子器材入場。
15
複選結果
公告
113 年4月22 日
(星期一)
公告複選
結果
17：00 公告於教育局、桃園市國民小學資賦優異
學生鑑定報名系統及青溪國小網站，並開放系統
查詢及下載複選結果通知書，請自行登錄。
16
複選結果
複查
113 年4月24 日
(星期三)
受理複選
結果複查
1. 申請時間：9：00 至11：00。
2. 申請地點：青溪國小輔導室。
3. 申請複查費用：100 元。
4. 請填妥複查申請表(附件九)並備齊相關資
料，實體繳交資料及費用。
17
安置學校
報到或資優
服務申請
113 年4月30 日
(星期二)前
安置申請
1. 鑑定通過申請安置分散式資優資源班者，請
於113 年4月30 日(星期二)前9：00 至16：
00 持複選鑑定證、複選結果通知書及安置申
請書(附件十)向各安置學校(青溪國小、山豐
國小)辦理報到手續，逾期未報到者，視同放
棄。
2. 鑑定通過申請接受資優教育方案服務、僅核
發複選結果通知書(通過資格證明)或放棄安
置者，請於 113 年4月30 日(星期二)前將複
選鑑定證影本、複選結果通知書影本及安置
申請書(附件十)寄(繳)回青溪國小輔導室。
4
桃園市 113學年度國民小學創造能力資賦優異學生鑑定簡章
壹、依據
一、特殊教育法及特殊教育法施行細則。
二、身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法。
三、桃園市國民中小學資賦優異學生學習適應輔導要點。
四、桃園市 113學年度國民小學資賦優異學生鑑定小組（以下簡稱鑑定小組）會議決議。
貮、目的
發掘具創造能力資賦優異潛質學生，以提供創造能力資賦優異學生適性教育，促進本市多
元資優教育發展。
參、辦理單位
一、主辦單位：桃園市政府教育局。
二、承辦單位：桃園市桃園區青溪國民小學。
三、協辦單位：桃園市平鎮區山豐國民小學、桃園市國小資優教育資源中心。
四、辦理學校及本市國小資優教育資源中心聯絡資訊：
肆、申請資格
就讀於桃園市之 112學年度公私立國民小學二年級學生。具有創造能力資賦優異特質
(如：敏覺、流暢、變通、獨創、精密、想像、挑戰、好奇、冒險等)，經學者專家、指導
教師、學生家長長期觀察（觀察期間至少一學期）或學生自我推薦者。
伍、實施方式
一、鑑定管道
【管道一】
鑑定流程
鑑定時間
評量項目
初選
113年3月3日（星期日）
創造能力評量 （1）
複選
113年4月14 日（星期日）
創造能力評量 （2）
學校名稱
地 址
電 話
學 校 網 址
青溪國小
桃園市桃園區自強路 80 號
3347883 分機
610、612
https://www.csps.tyc.edu.tw/
山豐國小
桃園市平鎮區中豐路山頂段
375 巷45 號(手動導航由東
豐路 100 巷便道進入)
4691784
分機 610、612
https://www.sfes.tyc.edu.tw/
桃園市政府
教育局
桃園市桃園區縣府路 1號
14 樓
3322101
分機 7583、7581
https://www.tyc.edu.tw/
桃園市國小資優
教育資源中心
桃園市桃園區東國街 14 號
3394572
分機 801、802
https://elementary-
gifted.special.tyc.edu.tw/
5
【管道二】
申請資格
審查結果公告日期
說明
參加政府機關或學術研究
機構舉辦之國際性或全國
性創造發明競賽表現特別
優異，獲前三等獎項者。
113年2月26 日(星期一)
17:00
1、由鑑定小組參照書面審查
標準說明（如附件二）審議。
2、書面審查結果：
（1）書面審查通過者，進入
綜合研判。
（2）書面審查需進一步評估
者，可直接申請【管道
一】複選鑑定。
（3）書面審查未通過者，可
參加【管道一】初選鑑
定，請至桃園市國民小
學資賦優異學生鑑定報
名系統下載「初選鑑定
證」，直接參加【管道一】
初選鑑定。
二、鑑定流程
依本市國民小學創造能力資賦優異學生鑑定申請流程辦理（如附件一）。
陸、鑑定日期及時間
一、初選報名日期：113 年1月3日(星期三)9：00 至113 年1月5日(星期五)16：00
（逾時不受理）。
二、初選測驗時間：113 年3月3日(星期日)9：30 開始。
三、複選報名日期：113 年3月25 日(星期一)9：00 至113 年3月27 日(星期三)16：00
（逾時不受理）。
四、複選測驗時間：113 年4月14 日(星期日)9：30 開始。
柒、申請鑑定安置事宜
【管道一】採初選、複選二階段進行
一、初選：符合申請資格規定之學生或【管道二】書面審查未通過者。
(一)觀察、推薦
1.經專家學者、教師、學生家長觀察或學生自我推薦，系統填寫「初選報名表」(附件
三)及「創造能力優異特殊需求學生特質檢核表」(附件四) 。
2.各校對於身心障礙或社經文化地位不利之資賦優異學生應主動進行觀察與積極發掘，
並提供必要之協助。
3.前項社經文化地位不利學生係指原住民族或新住民身分或持有區公所核發之低收入
戶、中低收入戶證明或弱勢兒少者。
(二)報名事項：
1.報名方式：一律採網路報名，不受理通訊報名。
6
(1)自行登錄報名系統：於報名期間自行登錄報名系統填寫並上傳相關資料。
(2)承辦及協辦學校提供報名諮詢及協助：於報名期間(每日 9：00 至16：00)可至
青溪國小或山豐國小操作報名系統。
2.報名及上傳資料時間：113 年1月3日(星期三)9：00 起至 113 年1月5日(星期
五)16：00 止，逾時不予受理。
3.報名網址：桃園市國民小學資賦優異學生鑑定報名系統
https://www.elemgiftedness.tyc.edu.tw/
4.網路報名流程：
5.系統填寫資料及上傳文件
(1)「初選報名表」(附件三)及「創造能力優異特殊需求學生特質檢核表」(附件四)，
請詳實填寫並上傳最近二吋脫帽半身相片。
(2)具身心障礙或原住民族或新住民身分或持有區公所核發之低收入戶、中低收入戶
證明或弱勢兒少者，請上傳政府機關核發之證明文件。
(3)因身心狀況需申請特殊試場服務，填寫「特殊試場服務需求申請表」（附件五），
並備齊須檢附之佐證資料，於 113 年1月25 日(星期四)9:00 至16:00，親自或
委託繳驗相關資料正本至青溪國小。
6.依繳費單說明進行繳費
(1)報名費用：初選報名費新臺幣 800 元整。低收入戶及中低收入戶子女免繳報名費，
惟應上傳區公所核發有效期間之低收入戶或中低收入戶證明(非清寒證
明)及戶口名簿電子檔。
(2)繳費時間：請於 113 年1月5日(星期五)23:00 前依繳費單說明方式完成繳費，
繳費完成始完成報名手續。
(3)繳費方式：可以自動提款機(ATM)及線上轉帳或列印繳費單至超商或銀行臨櫃繳交
初選報名費(完成繳費後皆不得以任何理由要求退費或改報其他資賦
優異鑑定類別，交易明細請務必留存與確認繳費完成，有關經費依會
計程序處理)。
7.下載初選鑑定證：請於 113 年2月26 日(星期一)至113 年3月3日(星期日)9：30 前
逕至桃園市國民小學資賦優異學生鑑定報名系統下載初選鑑定證，
併同初選鑑定證及足資證明之身分證件(健保卡或桃樂卡等)，攜帶
至試場查驗。
二、複選鑑定申請事宜：通過【管道一】初選者或經【管道二】書面審查需進一步接受複選評
估者。
(一)報名方式：一律採網路報名，不受理通訊報名。
1.自行登錄報名系統：於報名期間自行登錄報名系統填寫並上傳相關資料。
線上報名
填寫資料
上傳文件
繳費
ATM、線上轉帳
超商繳費
銀行臨櫃
列印鑑定證
下載後
自行列印
應試
攜帶鑑定證及足資
證明之身分證件(健
保卡或桃樂卡等)
以供查驗
7
2.承辦及協辦學校提供報名諮詢及協助：於報名期間(每日 9：00 至16：00)可至青溪國
小或山豐國小操作報名系統。
(二)報名時間：113 年3月25 日(星期一)9：00 至113 年3月27 日(星期三)16：00，
逾時不予受理。
(三)報名網址：桃園市國民小學資賦優異學生鑑定報名系統
(https://www.elemgiftedness.tyc.edu.tw/)。
(四)系統確認資料：進入報名系統確認複選報名基本資料(附件七)。
(五)依繳費單進行繳費
1.報名費用：每人新臺幣 1,200 元整。低收入戶及中低收入戶子女免繳報名費，經初
選審查相關資料由系統自動代入。
2.繳費時間：請於 113 年3月27 日(星期三)23:00 前依繳費單說明方式完成繳費，繳
費完成始完成報名手續。
3.繳費方式：可以自動提款機(ATM)及線上轉帳或列印繳費單至超商或銀行臨櫃繳交複
選報名費(完成繳費後皆不得以任何理由要求退費，交易明細請務必留存
與確認繳費完成，有關經費依會計程序處理)。
(六)下載複選鑑定證：請於 113 年4月9日(星期二)9：00 至113 年4月14 日(星期日)9：
30 止逕至桃園市國民小學資賦優異學生鑑定報名系統下載複選鑑定
證，併同複選鑑定證及足資證明之身分證件(健保卡或桃樂卡等)，攜
帶至試場查驗。
三、初選及複選時間、內容、地點
項目
時 間
內 容
地 點
說 明
初選
113 年3月3日（星期日）
創造能力
評量(1)
青溪
國小
請攜帶初選鑑定證、足資證明
之身分證件(健保卡或桃樂卡
等)及文具，禁止攜帶任何電子
器材入場。
複選
113 年4月14 日（星期日）
創造能力
評量(2)
青溪
國小 國
小
請攜帶複選鑑定證及足資證明
之身分證件(健保卡或桃樂卡
等)及文具，以便查驗。
【管道二】書面審查
一、適用對象：符合申請資格且於近三年內（110 年1月6日至 113 年1月5日）參加政府機關
或學術研究機構舉辦之國際性或全國性創造發明競賽表現特別優異，獲前三等獎項者（詳
如附件二）。
二、報名事項：
(一)報名方式：一律採網路報名，不受理通訊報名。
1.自行登錄報名系統：於報名期間自行登錄報名系統填寫並上傳相關資料。
2.承辦及協辦學校提供報名諮詢及協助：於報名期間(每日 9：00 至16：00)可至
青溪國小或山豐國小操作報名系統。
(二)報名及上傳資料時間：113 年1月3日(星期三)9：00 起至 113 年1月5日(星期
五)16:00 止，逾時不予受理。
8
(三)報名網址：桃園市國民小學資賦優異學生鑑定報名系統
https://www.elemgiftedness.tyc.edu.tw/
(四)網路報名流程：
(五)系統填寫資料及上傳文件
1.「初選報名表」(附件三)及「創造能力優異特殊需求學生特質檢核表」(附件四)，請
詳實填寫並上傳最近二吋脫帽半身相片。
2.具身心障礙或原住民族或新住民身分或持有區公所核發之低收入戶、中低收入戶證明
或弱勢兒少者，請上傳政府機關核發之證明文件。
3.因身心狀況需申請特殊試場服務，填寫「特殊試場服務需求申請表」（附件五），並備
齊須檢附之佐證資料，於 113 年1月25 日(星期四)9:00 至16:00，親自或委託繳驗
相關資料正本至青溪國小。
4.申請管道二請於 113 年1月25 日(星期四)9:00 至16:00 親自或委託繳交「書面審查
創造發明作品貢獻說明表(附件二)」及查驗相關佐證資料正本至青溪國小。
(六)依繳費單說明進行繳費
1.報名費用：報名費新臺幣 800 元整。低收入戶及中低收入戶子女免繳報名費，惟應上
傳區公所核發有效期間之低收入戶或中低收入戶證明(非清寒證明)及戶
口名簿電子檔。
2.繳費時間：請於 113 年1月5日(星期五)23:00 前依繳費單說明方式完成繳費，繳費
完成始完成報名手續。
3.繳費方式：可以自動提款機(ATM)及線上轉帳或列印繳費單至超商或銀行臨櫃繳交報
名費(完成繳費後皆不得以任何理由要求退費或改報其他資賦優異鑑定類
別，交易明細請務必留存與確認繳費完成，有關經費依會計程序處理)。
(七)檢附資料經查證後若有不實者，逕予取消書面審查資格。
三、書面審查方式說明
(一)相關資料送鑑定小組，依據「身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法」，進行書面審查。
(二)申請鑑定審查通過者，送鑑定小組進入綜合研判。
四、書面審查結果公告時間：113 年2月26 日（星期一）17：00 公布於桃園市政府教育局、青
溪國小網站及桃園市國民小學資賦優異學生鑑定報名系統。
五、書面審查結果
(一)通過者，進入綜合研判。
(二)需經進一步評估者：可憑「審查結果通知」，報名參加【管道一】複選鑑定；報名日期
程序同【管道一】複選報名。
線上報名
填寫資料
上傳文件
繳費
ATM、線上轉帳
超商繳費
銀行臨櫃
查驗資料
繳交資料
至青溪國小
完成報名
9
(三)未通過者：可參加【管道一】之初選鑑定，113 年2月26 日(星期一)至113 年3月3日
(星期日)9：30 前逕至桃園市國民小學資賦優異學生鑑定報名系統下載初選鑑定證，直
接參加【管道一】之初選鑑定。
捌、測驗與通過標準
一、管道一
(一)初選：由鑑定小組依創造能力評量(1)成績，參酌「身心障礙及資賦優異學生鑑定辦
法」訂定初選通過標準。
(二)複選：
1.依據「身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法」，並考量身心障礙及社經文化地位不利
學生之需求，進行綜合研判。
2.前項社經文化地位不利學生係指原住民族或新住民身分或持有區公所核發之低收入
戶、中低收入戶證明或弱勢兒少者。
二、管道二：由鑑定小組參酌報名表、特殊需求學生特質檢核表、書面審查創造發明作品貢獻
說明表及相關佐證資料，依據「身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法」辦理。
玖、鑑定結果公布
一、初選結果公告：113 年3月19 日(星期二)17：00 公告於桃園市政府教育局及青溪國小網
站，亦可至桃園市國民小學資賦優異學生鑑定報名系統登錄查詢及下載初選結果通知書。
二、複選結果公告：113 年4月22 日(星期一)17：00 公告於桃園市政府教育局及青溪國小網
站，亦可至桃園市國民小學資賦優異學生鑑定報名系統登錄查詢及下載複選結果通知書。
拾、成績複查日期及方式
一、成績複查(採實體申請)
(一)初選成績複查：請填妥「複查申請表」（附件九）並於 113 年3月21 日(星期四)9：00
至11：00 向青溪國小輔導室申請複查，並繳交複查費（新臺幣 100 元）及回郵掛號信
封1個（寫明學生姓名、郵遞區號及住址）。
(二)複選成績複查：請填妥「複查申請表」（附件九）並於 113 年4月24 日(星期三)9：00
至11：00 向青溪國小輔導室申請複查，並繳交複查費（新臺幣 100 元）及回郵掛號信
封1個（寫明學生姓名、郵遞區號及住址）。
二、成績複查僅就分數檢核，測驗工具依測驗倫理規範保密，家長於成績複查時不得要求公布
測驗工具之名稱、內容、答案或告知閱卷委員與施測人員姓名或其他有關資料。
拾壹、安置服務
一、鑑定通過申請安置分散式資優資源班者，請於 113 年4月30 日(星期二)前9：00 至16：
00 持複選鑑定證、複選結果通知書及安置申請書(附件十)向各安置學校(青溪國小或山豐
國小)辦理報到手續，無需遷移戶籍可逕轉學各安置學校就讀，並請於 113 年7月10 日前
至各校完成轉學手續；逾時或未完成轉學手續者，視同放棄，事後不得要求再行安置。
二、鑑定通過申請接受資優教育方案服務、僅核發複選結果通知書(通過資格證明)或放棄安置
者，請於 113 年4月30 日(星期二)前將複選鑑定證影本、複選結果通知書影本及安置申
請書(附件十)寄(繳)回青溪國小輔導室。
10
拾貳、附則
一、依評量倫理規範，家長或學生不得要求公布測驗工具、答案、施測人員資料，以確保測驗
工具之客觀性及保密原則。
二、在鑑定過程中，如發生任何爭議事項，由鑑定小組審議。
三、如遇天然災害或不可抗拒之因素，而導致報名、初選、複選日程及地點需更改，將公告
於桃園市政府教育局、青溪國小網站及桃園市國民小學資賦優異學生鑑定報名系統，考
生不得提出任何異議。
四、申復/申訴：
(一) 申復方式：學生或其監護人、法定代理人對於鑑定結果不服者，應於鑑定結果公告之
次日起 20 日內（含例假日），填具「桃園市國民小學資賦優異學生鑑定安
置申復書」，以限時掛號郵寄或親送至「桃園市政府教育局特殊教育科收」
（330 桃園市桃園區縣府路 1號14 樓），信封上註明「申復書」字樣，以郵
戳為憑，逾期不予受理（申復書請至桃園特殊教育資源網-特教業務單位-桃
園市特殊教育科-表單下載區下載）。
(二)申訴方式：如對申復結果有疑義時，請於收到或知悉申復結果通知之次日起 20 日內
(含例假日)，填具「桃園市特殊教育學生申訴評議會申訴書」，向桃園市政
府特殊教育學生申訴評議委員會提起申訴，請以限時掛號郵寄或親送至「桃
園市政府教育局特殊教育科收」（330 桃園市桃園區縣府路 1號14 樓），信
封上註明「申訴書」字樣，以郵戳為憑，逾期不予受理（申訴書請至桃園特
殊教育資源網-特教業務單位-桃園市特殊教育科-表單下載區下載）。
五、本簡章如有未盡事宜，由鑑定小組決議辦理。
拾參、本簡章經桃園市政府核定後實施，修正時亦同。
11
【附件一】
桃園市 113學年度國民小學創造能力資賦優異學生鑑定申請流程圖
通
過
者
管道一(測驗方式)複選報名
報名時間：113 年3月25 日（星期一）9:00
至3月27 日（星期三）16:00
需經進一
步評估者
自行登錄並下載列印
複選結果通知書
113 年4月22 日(星期一)17:00 公布通過鑑定名單，通過鑑定學生得
申請接受桃園市政府教育局核定之創造能力資賦優異資源班或資優教
育方案等服務。
非創造能力
資賦優異學
生，無需安
置。
通過者
未
通
過
者
自行登錄報名系統查詢複選測驗成績
⚫通過名單公告日期：113 年
4
月
22 日
（星期
一
）17:00
⚫複選成績複查日期：113 年
4
月
24 日
（星期
三）
9:00 至11:00
未通過者
通
過
者
符合報名資格之學生
申請(管道一)測驗方式初選、(管道二)書面審查
報名時間：113 年1月3日(星期三)9:00 至1月5日(星期五) 16:00
報名網址：https://www.elemgiftedness.tyc.edu.tw/
管道一(測驗方式)初選測驗
日期：113 年3月3日（星期日）
管道二(書面審查)
公告書面審查通過名單
日期：113 年2月26 日(星期一)
自行登錄報名系統查詢初選測驗成績
⚫初選通過名單公告日期：113 年
3
月
19 日
（星期
二
）17:00
⚫初選成績複查日期：113 年
3
月
21 日
（星期
四
）
9:00 至11:00
未通
過者
自行登錄報名系統查詢
並下載列印書面審查結果通知書
管道一(測驗方式)複選測驗
⚫創造能力
資優：113 年4月14 日（星期日）
12
【附件二】(申請【管道二書面審查】者，請於 113年1月25 日(星期四) 9：00 至16：00 繳交本
表及相關資料正本至青溪國小)
桃園市 113學年度國民小學創造能力資賦優異學生鑑定
【管道二】書面審查標準說明
（教育部 102 年9月2日臺教學（四）字第 1020125519B 號修正「身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法」部分條文）
依據身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法第 18 條第 2項第 2款規定標準如下：
第18 條
本法第四條第四款所稱創造能力資賦優異，指運用心智能力產生創新及建設性之作品、發明或
解決問題，具有卓越潛能或傑出表現者。
前項所定創造能力資賦優異，其鑑定基準依下列各款規定之一：
一、創造能力測驗或創造性特質量表得分在平均數正二個標準差或百分等級九十七以上，並經專家
學者、指導教師或家長觀察推薦，及檢附創造才能特質與表現卓越或傑出等之具體資料。
二、參加政府機關或學術研究機構舉辦之國際性或全國性創造發明競賽表現特別優異，獲前三等獎
項。
補充說明：
1. 政府機關：係指教育或文化建設主管行政機關。
2. 學術研究機構：係指公私立大學、國立研究院及依學術研究機構設立辦法所設立之學術研究
機構。
3. 獲前三等獎項：應為近三年內（110 年1月6日至 113 年1月5日）所獲得前三名之成績或
其他可清楚辨知為前三名之名次者；若為等第次序，則依特優、優等、甲等各等第人數排序
結果決定前三名。
4. 創造發明競賽應以個人參與為原則，若為兩人以上合作之競賽作品，需提出申請者
之作品內容及分工比例表（如下表，含指導老師及共同參與之人員簽名確認）。
桃園市 113學年度國民小學創造能力資賦優異學生鑑定
【管道二】書面審查創造發明作品貢獻說明表
創造發明作品名稱
作者姓名
具體工作項目
個人貢獻度
%
%
%
共同參與人員
指導教師姓名
指導教師簽名
13
【附件三】【管道一、二共用】(本表為參考用樣張，請於報名系統填寫)
桃園市 113學年度國民小學創造能力資賦優異學生鑑定報名表
基
本
資
料
姓 名
性 別
（上傳相片.JPG）
請上傳最近二吋
脫帽半身相片。
身分證字號
出生日期
年 月 日
就讀國小
區 國小 年級
監 護 人
關係
通訊地址
聯絡電話：（ ）
手機(必填)：
是否具特殊身分(請上傳證明文件，可複選，無則免填)：
□身心障礙 □原住民族 □新住民身分 □低收入戶、中低收入戶子女
□弱勢兒少者
是否申請特殊試場服務
□ 是 (請於113 年1月25 日(星期四)9:00 至16:00 至青溪國小繳交簡章附件五特
殊試場服務需求申請表及查驗相關正本書面資料)
□ 否 (無需求者免填）
是否申請管道二
□ 是 (請於113 年1月25 日(星期四)9:00 至16:00 至青溪國小繳交簡章附件二書
面審查創造發明作品貢獻說明表及查驗相關正本書面資料)
□ 否
14
【附件四】【管道一、二共用】(本表為參考用樣張，請於報名系統填寫)
創造能力優異特殊需求學生特質檢核表
一、學生基本資料 填表： 年 月 日
學生姓名
性別
身分證
字號
就讀學校
（校名全銜）
曾接受資優教育服務：
（可複選）
□資優類別：
□縮短修業年限
□其他資優類服務：
二、創造能力優異能力觀察量表
（※可由專家學者、教師或學生家長勾選。高低依次為 5至1，請勾選適當選項）
觀察項目
5
4
3
2
1
1.經常參與富有冒險性、探索性及挑戰性的遊戲或活動。
□
□
□
□
□
2.好奇心強，喜歡發掘問題、追根究底經常詢問：『為什麼？』
□
□
□
□
□
3.善於變通，能以創新的方式解決問題。
□
□
□
□
□
4.想像力豐富，經常思考改善周圍事物的途徑。
□
□
□
□
□
5.思維流暢，主意和點子很多，是他人眼中的『智多星』。
□
□
□
□
□
6.能夠容忍紊亂，並發現事物間的新關係。
□
□
□
□
□
7.為人風趣反應機敏，常能在人際互動中表現幽默感。
□
□
□
□
□
8.不拘泥於常規，有自己獨特的想法與見解，不怕與眾不同。
□
□
□
□
□
9.批評富有建設性，不受權威意見侷限。
□
□
□
□
□
10.參與創造發明相關競賽表現優異。
□
□
□
□
□
資料引自：郭靜姿、胡純、吳淑敏、蔡明富、蘇芳柳（2003）。 特殊需求學生特質檢核表。臺北市：國立臺灣師範大學特殊教育中心。
三、創造能力表現與具體事蹟（※由推薦人以簡明文字描述填寫）
推薦人姓名：___________________
推薦人身分：□專家學者，服務單位____________ □指導教師
□家長 □學生本人
觀察時間：□6個月以下 □6個月～1年 □1年～2年 □2年以上
15
【附件五】(提出申請者，請於 113 年1月25 日(星期四) 9：00 至16：00 繳交本表及相關資料至
青溪國小)
桃園市 113學年度國民小學創造能力資賦優異學生鑑定
特殊試場服務需求申請表(無需求者免填)
學生姓名
性 別
就讀學校
（校名全銜）
身心障礙學生
需檢附資料
（兩者均附）
個別化教育計畫 （IEP）中與需求相關資料影本
鑑輔會安置建議書
緊急連絡人
聯絡電話
（電話）
（手機）
身心障礙證明正反面影本
或
鑑輔會證明影本
或
醫療診斷證明影本
（浮 貼）
◎特殊需求項目：請學生依需求勾選申請項目
申請服務項目（請依學生需求勾選）
鑑定小組
審定結果
申
請
服
務
項
目
試場服務
□提早入場 □獨立試場 □畸零試場
□延長作答時間（休息時間相對減少）
□行動不便或身體病弱者安排在一樓或設有電梯之試場應試
□同意
□否
輔具服務
（准予自備）
□擴視機（以考生自備為原則） □放大鏡（以考生自備為原則）
□點字機（以考生自備為原則） □檯燈（以考生自備為原則）
□調頻輔具（以考生自備為原則） □盲用電腦及印表機（以考生自備
為原則）
□特殊桌椅（以考生自備為原則） □其他（請說明）
□同意
□否
試題（卷）
調整服務
□放大試卷□其他（請說明）
□同意
□否
作答方式
調整服務
□放大答案卡（卷）
□代謄答案卡（卷）
□同意
□否
其他
（請說明）
□同意
□否
學生親自簽名：
監護人代簽： ，（原因說明） (簽名者由其監護人代為簽名並註明原因）
就讀國小
特教承辦人
簽章
輔導主任
或
教務主任
簽章
校長
簽章
審查單位審定結果及核章：
16
【附件六】【管道一】(本表請自行於報名系統下載列印，並於鑑定當日攜帶至試場查驗）
桃園市 113學年度國民小學創造能力資賦優異學生鑑定【初選鑑定證】
就讀學校
鑑定證號碼： 號
姓 名
鑑定日期
113年3月3日 （星期日）
(照片)
地點
青溪國小
進場時間
9：20 至 9：30
時間
9：30 至11：30
科目
創造能力評量 （1）
監試人員簽章
注意：
1. 學生必須攜帶鑑定證及足資證明之身分證件(健保卡或桃樂卡等)應考，應請自備文具
用品。
2. 考試時請將此證放在課桌左上角。
3. 相關試場公告時間：113年2月29 日（星期四）17:00 前公告於青溪國小網頁。
4. 預估評量約需 2小時（統一結束離場），實際結束時間依施測情況調整。
5. 學生請遵守試場規則。
桃園市 113學年度國民小學創造能力資賦優異學生試場規則
1. 測驗時，學生應於進場時間進入試場（陪試人員不得陪同進入試場）。測驗正式開始後不得入場，測驗時間結束始得出
場，違者不予計分。
2. 學生應按照鑑定證號碼入座，在開始作答前應先檢查鑑定證及桌面之號碼是否相同，如有不同，應立即舉手請監試人
員處理，否則該科不予計分。
3. 測驗時要攜帶鑑定證，以便查驗。
4. 學生除應試用文具外，不得攜帶妨害試場秩序、測驗公平性之物品及非應試用品入場。若不慎攜入試場，於測驗開始
前，須放置於試場前後方；且電子產品須先關機或拔掉電池。若隨身放置，無論是否使用或發出聲響，經監試人員發
現者，以違規處置。非應試用品之規範如下:具有傳輸、通訊、錄影、照相、計算功能或發出聲響之用品，如行動電話、
穿戴式裝置（如：智慧型手錶、智慧型手環等）、計算機、電子辭典、多媒體播放器材（如：MP3、MP4 等）、時鐘、
鬧鐘、電子鐘、呼叫器、收音機等。有關電子錶部分，學生僅能攜帶手錶為計時工具，電子錶應解除響鈴功能。
5. 考生應考時不得飲食、嚼食口香糖等。若因生病等特殊原因，迫切需要在測驗時飲水或服用藥物，須於測驗前持相關
證明經監試人員同意，在監試人員協助下飲用或服用。
6. 學生除因測驗題目印刷不清得舉手發問外，其他概不得發問。
7. 學生需在答案紙內作答，並不得書寫任何與測驗內容無關之文字及符號，違者該科扣分或不予計分。
8. 學生不得有先行翻閱題本、交談、偷看、抄襲、傳遞、夾帶、頂替或其他舞弊情事。
9. 測驗時間終了鐘響，學生應即停止作答，經制止不從者，該科視情節輕重扣分或不予計分。
10. 學生應依規定時間交卷出場，不得停留或高聲喧嘩、宣讀答案；題本應隨答案紙一併繳回，不得攜出試場。並嚴格遵
守測驗倫理之規範。
11. 學生因病、因故 （如廁等）須暫時離座者，須經監試人員同意及陪同下，始准離座。考生經治療或處理後，如測驗尚
未結束時，仍可繼續測驗，但不得請求延長時間或補測。
12. 若違反上述規則，提交鑑定小組，並依情節之輕重，予以扣分、不計分或取消鑑定資格處分。
13. 如遇因故停電導致照明設備無法使用時，無論復電與否均以受影響時間延長測驗時間，但至多以 20 分鐘為限。
17
【附件七】(本表為參考用樣張，相關資料將由初選資料帶入)
桃園市 113學年度國民小學創造能力資賦優異學生鑑定複選報名表
基
本
資
料
姓 名
性 別
（上傳相片.JPG）
請上傳最近二吋
脫帽半身相片。
身分證字號
出生日期
年 月 日
就讀國小
區 國小 年級
監 護 人
關係
通訊地址
聯絡電話：（ ）
手機(必填)：
18
【附件八】(本表請自行於報名系統下載列印，並於鑑定當日攜帶至試場查驗）
桃園市 113學年度國民小學創造能力資賦優異學生鑑定【複選鑑定證】
就讀學校
鑑定證號碼： 號
姓 名
鑑定日期
113 年4月14 日（星期日）
(照片)
地點
青溪國小
進場時間
9：20 至9：30
時間
9：30 至11：30
科目
創造能力評量（2）
監試人員簽章
注意：
1. 學生必須攜帶鑑定證及足資證明之身分證件(健保卡或桃樂卡等) 應考，並請自備
文具用品。
2. 考試時請將此證放在課桌左上角。
3. 預估評量約需 2小時（統一結束離場），實際結束時間依施測情況調整。
4. 學生請遵守試場規則。
桃園市 113學年度國民小學創造能力資賦優異學生試場規則
1. 測驗時，學生應於進場時間進入試場（陪試人員不得陪同進入試場）。測驗正式開始後不得入場，測驗時間結束始得出
場，違者不予計分。
2. 學生應按照鑑定證號碼入座，在開始作答前應先檢查鑑定證及桌面之號碼是否相同，如有不同，應立即舉手請監試人
員處理，否則該科不予計分。
3. 測驗時要攜帶鑑定證，以便查驗。
4. 學生除應試用文具外，不得攜帶妨害試場秩序、測驗公平性之物品及非應試用品入場。若不慎攜入試場，於測驗開始
前，須放置於試場前後方；且電子產品須先關機或拔掉電池。若隨身放置，無論是否使用或發出聲響，經監試人員發
現者，以違規處置。非應試用品之規範如下:具有傳輸、通訊、錄影、照相、計算功能或發出聲響之用品，如行動電話、
穿戴式裝置（如：智慧型手錶、智慧型手環等）、計算機、電子辭典、多媒體播放器材（如：MP3、MP4 等）、時鐘、
鬧鐘、電子鐘、呼叫器、收音機等。有關電子錶部分，學生僅能攜帶手錶為計時工具，電子錶應解除響鈴功能。
5. 考生應考時不得飲食、嚼食口香糖等。若因生病等特殊原因，迫切需要在測驗時飲水或服用藥物，須於測驗前持相關
證明經監試人員同意，在監試人員協助下飲用或服用。
6. 學生除因測驗題目印刷不清得舉手發問外，其他概不得發問。
7. 學生不得有先行翻閱題本、交談、偷看、抄襲、傳遞、夾帶、頂替或其他舞弊情事。
8. 測驗時間終了鐘響，學生應即停止作答，經制止不從者，該科視情節輕重扣分或不予計分。
9. 學生應依規定時間交卷出場，不得停留或高聲喧嘩、宣讀答案；題本應隨答案紙一併繳回，不得攜出試場。
10. 並嚴格遵守測驗倫理之規範。
11. 學生因病、因故 （如廁等）須暫時離座者，須經監試人員同意及陪同下，始准離座。考生經治療或處理後，如測驗尚
未結束時，仍可繼續測驗，但不得請求延長時間或補測。
12. 若違反上述規則，提交鑑定小組，並依情節之輕重，予以扣分、不計分或取消鑑定資格處分。
13. 如遇因故停電導致照明設備無法使用時，無論復電與否均以受影響時間延長測驗時間，但至多以 20 分鐘為限。
19
【附件九】【管道一、二】
桃園市 113學年度國民小學創造能力資賦優異學生鑑定結果複查申請表
收件編號： 申請日期： 年 月 日
學生姓名
鑑定證
號碼
聯絡電話
（ ）
手機：
聯絡
地址
申請複查科目
（複查項目請
）
初選
複選
□創造能力評量（1）
□創造能力評量（2）
原登記成績
申請人簽名
檢附鑑定結果通知書
或鑑定證（影本）
正本驗畢發還
繳複查費
（新臺幣 100
元
）
------------請----------勿----------撕----------開----------
桃園市 113學年度國民小學創造能力資賦優異學生鑑定結果複查回復表
收件編號：
學生姓名
鑑定證
號碼
申請複查科目
初選
複選
□創造能力評量（1）
□創造能力評量（2）
複查成績結果
備註
桃園市 113學年度國民小學資賦優異學生鑑定小組
20
【附件十】
桃園市國民小學創造能力資賦優異學生安置申請書
本人 通過桃園市113學年度國民小學創造能力資賦優異
學生鑑定，申請參加（以下擇一）
□方案一、 安置分散式資優資源班(就讀□青溪國小□山豐國小□ 國小
普通班，部分時間接受該校創造能力資優資源班教學輔導服務)。
□方案二、 接受資優教育方案服務(原學校未設該類資優班，於原學校部分時
間接受資優教育方案)。
□方案三、 僅核發複選結果通知書(通過資格證明)放棄接受安置。
□方案四、 放棄安置(放棄鑑定通過及安置資格)。
備註：
1. 選擇方案一者，請於 113 年4月30 日(星期二)前9：00 至16：00 持複選鑑
定證、複選結果通知書及安置申請書向各安置學校(青溪國小或山豐國小)辦
理報到手續，無需遷移戶籍可逕轉學至安置學校就讀，並請於 113 年7月10
日前至各校完成轉學手續；逾時或未完成轉學手續者，視同放棄，事後不得
要求再行安置。
2. 選擇方案二、三或四者，請將複選鑑定證(影本)、複選結果通知書(影本)及安
置申請書於 113 年4月30 日(星期二)前寄(繳)回承辦學校(青溪國小)輔導室。
此致
桃園市 113學年度國民小學資賦優異學生鑑定小組
學生簽章：
家長簽章：
中 華 民 國 年 月 日
桃園市 113學年度國民小學資賦優異學生鑑定小組
21
【附件十一】
鑑定通過後之安置說明
一、 方案一：安置分散式資優資源班，於青溪國小或山豐國小等學校
就讀普通班，部分時間接受該校一般智能資優資源班教
學輔導服務。
二、 方案二：接受資優教育方案服務，安置於原學區學校就讀普通班，
原學校未設有一般智能資優資源班，部分時間接受資優教
育方案教學(校本資優方案或區域資優方案)輔導服務。
三、 方案三：僅核發複選結果通知書(通過資格證明)放棄接受安置，持
有通過資格證明，得參加本局、本市各階段別資優教育
資源中心或各校辦理之活動(以各活動公告資訊為主)。
四、方案四：放棄安置(放棄鑑定通過及安置資格)。
桃園市 113 學年度國民小學資賦優異學生鑑定小組