新竹縣112學年度特殊教育需求學生鑑定安置報告

壹、個案基本資料

一、基本資料

學生姓名：

身分證字號：

出生日期： 年 月 日

家長／監護人：

聯絡電話：

行動電話：

實足年齡： 歲 個月

戶籍地址：

現居住址：□同上 □另列如右：

目前就讀學校：

班級： 年 班

導師姓名：

二、目前接受特殊教育情形

□無 □普通班接受特教服務

□普通班接受資源班服務

□普通班接受不分類巡迴輔導班　□普通班接受視障/聽障/情障巡迴輔導

□集中式特教班 　□在家教育巡迴輔導 (□在家照護 □機構) 　

□特殊教育學校 □其他：

三、目前領有身心障礙及（或）其它證明之情形

□身心障礙證明

類別ICF：

障礙等級：

多障註記：

ICD 診斷：

鑑定日期：

重新鑑定日期：

□醫院診斷證明

醫療院所：

醫師：

開立日期：

診斷結果：

醫師囑言：

□鑑輔會核定特教資格

類別：

程度/亞型/伴隨問題：

核准文號：

□未經鑑定，但疑似有明顯發展遲緩或身心障礙

四、家庭狀況與需求

家庭結構及成員背景(如父母學經歷、職業):

使用語言、生活作息狀況、家庭環境、經濟狀況:

家庭對個案的支持(如安排治療與訓練、主要照顧指導者、教養態度方式):

對個案的規劃與期待等:

個人家庭生活需求、照顧與學習支持上的需求:

五、發展史與醫療史

個案出生狀況、生長發展狀況:

目前對學習生活適應有嚴重影響之疾病診斷、治療復健情形及影響:

醫院的專業診斷和治療，伴隨症狀或疾病、服用藥物與效果、目前使用輔具情形、其他特殊狀況:

特殊疾病及治療與用藥狀況:

六、教育史

曾接受之早期療育、正式教育(學前教育、普通教育)及非正式教育(補習、家教等)之場域、時間、策略、方法、成效等，以及個案是否曾接受特殊教育及接受服務內容(課程、節數、持續時間)，或曾改變教育安置之記錄與原因。

貳、轉介原因

1轉介者：

2.轉介主要問題；

參、學生能力現況評估

說明: 1.依據施測、觀察、晤談及其他專業人員意見，綜合描述各項能力及行為狀況，以此研判其特教資格及所需特殊教育服務。

2.研判智、學、情類請檢附報告附件於後，並在相關能力領域敘明。

領域

結果說明

一般生理

狀 況

視、聽力值：

肢體功能：

整體體能：

其他：

認知能力

智力：

注意力：

推理力：

記憶力：

思考力：

理解力:

其他：

學業表現

拼音/識字/閱讀理解：

寫字/寫作：

計算/幾何/應用題：

學習習慣動機：

學科成就：

其他：

動作行動

能 力

粗大動作：

精細動作：

手眼協調：

方向感、平衡感：

其他：

溝通能力

口語表達：

口語理解：

非口語溝通能力：

其他：

生活自理

能力

生活自理能力：

個人衛生習慣：

其他：

社會人際表 現

社會技巧：

環境適應：

其他：

情緒行為

表 現

情緒管理：

情緒表達：

其他：

特殊興趣及

優勢能力

其他觀察記　　錄

肆、心評人員研判意見

說明： 1.依「身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法」之研判準則逐項確認

　2.對個案之特殊教育資格、教育安置方式及所需特殊教育服務之提供做特教資格綜合研判之理由及建議

初判建議

心評人員：

複判建議

心評人員：

伍、鑑定安置結果

一、特殊教育資格研判

綜合研判

詳細說明

□符合特殊教育資格

□疑似身心障礙

障礙類別

程度／亞型／伴隨問題

建議釐清項目

□學習障礙

□閱讀

□拼音

□識字

□閱讀理解

□補做相關測驗：

□補醫療評估：

□診斷證明書

□其他：

□補提供輔導/

　補救教學/

　轉介前介入

　成效相關紀錄

□智力因素

□文化/家庭因素

□其他：

□書寫表達

□寫字

□寫作

□數學

□口語表達

□注意力

□記憶力

□思考力

□知覺動作能力

□社交技巧

□情緒行為障礙

□注意力缺陷過動症

□憂鬱症

□焦慮症

□強迫症及相關障礙症

□雙相情緒及其相關障礙症□其他持續性之情緒或行為問題： _______________________________

□智能障礙

□輕度□中度□重度□極重度

□自閉症

□輕度□中度□重度□極重度

智能減損：□無 □有，程度度

語言減損：□無 □有

伴隨問題：

□腦性麻痺

□輕度□中度□重度□極重度

智能障礙：□無 □有，程度度

肢體障礙：□無 □有，程度度

語言障礙：□無 □有，

□語言障礙

□構音異常　　　□嗓音異常

□語暢異常　　　□語言發展異常

□聽覺障礙

□視覺障礙

□肢體障礙

□輕度　□中度　□重度

□身體病弱

請註明疾病名稱

□多重障礙__度

請註明障礙類別及程度

□其他障礙

□非特殊生

理由:

☐建議進行/持續補救教學 ☐建議進行/持續輔導介入

□具資優特質

說明：

說明事項

□智力落為臨界程度，但因適應有困難，綜合研判後給予正式生的身份並享有特教服務，未來

可視學生情形提出申覆，並於國三申請證明時重新鑑定。惟國三申請智能障礙證明時，智力

需落在69以下方得申請智能障礙證明。請務必向家長說明，以確保後續權益。

□國三申請情障證明時需，檢附兒童青少年精神醫學會專科醫師開具之診斷證明，並符合下列

狀況：1.注意力缺陷過動症:報名前一年內至少八次或最近三年內至少兩年共八次(持一次

連續處方籤者，視同三次治療)。2.其他:如憂鬱症、焦慮症、強迫症及相關障礙症…等，

需於最近六個月內至少每個月一次之治療的規則就醫。

□其他：

二、就學輔導建議

教育安置建議

安置學校

□國小／國中／高中國中部／高中

□疑似生，依原學區安置國小／國中／高中國中部／高中

□非特殊生，依原學區安置國小／國中／高中國中部／高中

就讀學區學校以外學校原因:

□學區內無符合需求之特教班型 □社會處安置 □隨父母就讀(檢附在職證明) □其他

安置班型

及

特殊教育
方　　式

□集中式特教班

□普通班

□普通班接受特教服務

□普通班接受資源班服務

□普通班接受不分類巡迴輔導 □視障巡迴輔導 □聽障巡迴輔導 □情障巡迴輔導

□在家教育巡迴輔導（□在家照護 □機構）

□其他：

□

會議審核通過

□延長修業年限壹年，延長級別:年級

　相關服務

類　　別

建議項目

學習協助

□錄音或報讀 □代抄筆記 □提醒服務 □手語翻譯／口語繕打

□大字書 □點字書或有聲書 □學生助理人員 □其他

考試服務

＊右列項目為心評人員建議校方提供之考試服務項目。

＊國三鑑定若需申請會考考試服務，需另填本縣考試服務申請表件，相關執行方式須依該年度簡章規定。

□不需特殊考場服務

□由學校於教學期間觀察，視學生需求提供服務

試場服務

1. 調整考試時間：□提早5分鐘入場 □延長作答時間20分鐘

2. 提供無障礙試場環境：□地面樓層或設有升降設備之試場

3. 提供提醒服務：□視覺或聽覺提醒(報讀服務)　 □手語翻譯或板書

4. 提供特殊試場：□單獨考場或畸零考場 □免考英聽

輔具服務

□擴視機

□盲用電腦及印表機

□放大鏡

□檯燈 □點字機

□盲用算盤

□特殊桌椅或其他相關輔具

作答方式

調整服務

□電腦輸入法作答

□電腦打字代謄（需錄音）

□盲用電腦作答

□口語（錄音）作答

□放大答案卡（卷）

□代謄答案卡

試題調整

服務

□重製試卷:放大試卷/點字試卷/電子試題/有聲試題/觸摸圖形試題/其他：　 　　　

□調整試題與考生之適配性

□題數或比例計分

校園無障礙環境

□桌椅□廁所□電梯□樓梯扶手□斜坡道□教室位置調整□教室座位安排□其他：

申請身心障礙證明

□不需要

□請至醫療院所評估，申請類身心障礙證明

申請專業團隊

□不需要

□物理 □職能 □語言 □心理 □社工 □聽能 □其他：

申請學習輔具器材

□不需要

□視覺輔具 □聽覺輔具 □行動輔具 □生活輔具 □其他：

（詳細輔具請洽相關之治療師評估後確定）

交通車服務

□不需要

□需要

交通費補助

□不需要

□需要

助理員服務

□不需要

□需要

生活協助

□不需要

□協助行動 □協助生活自理 □其他

學校支援

□不需要

□認輔 □校護 □教師助理員 □轉介特教輔導團提供諮詢 □其他：

□予以縣立學校酌減班級人數□1人 □2人 □3人

□安置於集中式特教班及特教學校不予酌減

依據「高級中等以下學校身心障礙學生就讀普通班減少班級人數或提供人力資源與協助辦法」第 4 條：身障學生就讀之普通班，經鑑輔會就前條各款人力資源及協助之提供綜合評估後，認仍應減少班級人數者，每安置身障學生一人，可減少該班級人數一人至三人。但有特殊情形者，則不在此限。請各校參考「新竹縣高級中等以下學校及幼兒園身心障礙學生就讀普通班減少班級人數實施要點」第四點，敘寫需酌減班級人數原因。

家庭支援

□不需要

□轉介社會處 □轉介適當醫療資源 □其他：

提請鑑輔委員審查

審查原因

☐不符合鑑定基準

(智力分數、就醫次數…)

請就左方勾選及學生狀況詳細說明：

☐欲改安置

☐其他：_______________

鑑輔委員建議

審查結果

☐正式生

☐疑似生

☐非特生

□學習障礙

□閱讀 □書寫表達 □數學問題 伴隨問題：________________________

□自閉症_______度

智能減損：□無 □有，程度__________度；

語言減損：□無 □有；

伴隨問題：___________________________________

□情緒行為障礙

□注意力缺陷過動症

□憂鬱症

□焦慮症

□強迫症及相關障礙症

□雙相情緒及其相關障礙症

□其他持續性之情緒或行為問題：______________________________

□智能障礙 □身體病弱 □語言障礙

□聽覺障礙 □視覺障礙 □肢體障礙

□腦性麻痺 □多重障礙 □其他顯著障礙

程度/亞型：

伴隨問題：

鑑輔委員簽章

魏氏
兒童
智力
量表
第四版（WISC-IV）
中文版

施測者：

施測日期：

全量表智商：

PR：

語文理解：

PR：

知覺推理：

PR：

工作記憶：

PR：

處理速度：

PR：

量表分數

類同

詞彙

理解

常識

圖形設計

圖畫概念

矩陣推理

圖畫補充

記憶廣度

數字序列

算數

符號替代

符號尋找

刪除動物

歷程分數

BDN

DSF

CAR

DSB

LDSF

CAS

LDSB

魏氏
兒童
智力
量表
第五版（WISC-V）
中文版

施測者：

施測日期：

全量表智商：

PR：

分數

組合

語文理解：

PR：

視覺空間：

PR：

流體推理：

PR：

工作記憶：

PR：

處理速度：

PR：

量

表

分

數

類同

詞彙

常識

理解

圖形設計

視覺拼圖

矩陣推理

圖形等重

圖畫概念

算數

記憶廣度

圖畫廣度

數字序列

符號替代

符號尋找

刪除動物

選擇性指數

組合分數

數量推理：

PR：

聽覺工作記憶：

PR：

非語文：

PR：

一般能力：

PR：

認知效能：

PR：

測驗名稱

測驗結果

解 釋

施測日期

施測者

托尼非語文智力測驗□3　□4版（TONI）

智商

PR

簡易個別智力量表

語文智商

作業智商

智力商數

其他

心評教師評估摘要（智障類）

鑑定

基準

評 量 摘 要

結 果

智力

心智功能明顯低下或個別智力測驗結果未達平均數負兩個標準差：

□符合

□不符合

顯著困難（任一向度）

生活自理：

動作與行動能力：

語言與溝通：

社會人際與情緒行為：

□符合

□不符合

學科學習

學科（領域）學習之表現較同年齡有顯著困難情形：

□符合

□不符合

魏氏
兒童
智力
量表
第四版（WISC-IV）
中文版

施測者：

施測日期：

全量表智商：

PR：

語文理解：

PR：

知覺推理：

PR：

工作記憶：

PR：

處理速度：

PR：

量表分數

類同

詞彙

理解

常識

圖形設計

圖畫概念

矩陣推理

圖畫補充

記憶廣度

數字序列

算數

符號替代

符號尋找

刪除動物

歷程分數

BDN

DSF

CAR

DSB

LDSF

CAS

LDSB

魏氏
兒童
智力
量表
第五版（WISC-V）
中文版

施測者：

施測日期：

全量表智商：

PR：

分數

組合

語文理解：

PR：

視覺空間：

PR：

流體推理：

PR：

工作記憶：

PR：

處理速度：

PR：

量

表

分

數

類同

詞彙

常識

理解

圖形設計

視覺拼圖

矩陣推理

圖形等重

圖畫概念

算數

記憶廣度

圖畫廣度

數字序列

符號替代

符號尋找

刪除動物

選擇性指數

組合分數

數量推理：

PR：

聽覺工作記憶：

PR：

非語文：

PR：

一般能力：

PR：

認知效能：

PR：

測驗名稱

測驗結果

解 釋

施測日期

施測者

托尼非語文智力測驗□3　□4版（TONI）

智商

PR

簡易個別智力量表

語文智商

作業智商

智力商數

其他

國民小學

國民小學數 學

診斷測驗

(甲式題本)

測驗結果

全測驗

計算

幾何

數量比較

圖表

應用

□疑似學障

（全測驗≦切截分數）

□非疑似學障

原始分數

百分等級

標準分數

原始分數

切 截 數

小一≦16

小二≦29

小三≦31

小四≦36

小五≦22

小六≦30

小一≦ 2

小二≦ 8

小三≦ 7

小四≦10

小五≦ 5

小六≦ 7

小一≦ 4

小二≦ 5

小三≦ 5

小四≦ 5

小五≦ 5

小六≦ 6

小一≦ 4

小二≦ 5

小三≦ 6

小四≦ 7

小五≦ 5

小六≦ 5

小一≦ 2

小二≦ 3

小三≦ 4

小四≦ 5

小五≦ 3

小六≦ 4

小一≦ 3

小二≦ 8

小三≦ 9

小四≦11

小五≦ 5

小六≦ 8

國民小學

識 字

診斷測驗

(甲式題本)

測驗結果

全測驗

聽音辨字

字形義辨別

字形辨識

□疑似學障

（全測驗≦切截分數）

□非疑似學障

原始分數

百分等級

標準分數

原始分數

切 截 數

小一≦38

小二≦51

小三≦57

小四≦51

小五≦54

小六≦56

小一≦6

小二≦7

小三≦9

小四≦7

小五≦9

小六≦9

小一≦3

小二≦7

小三≦9

小四≦6

小五≦8

小六≦9

小一≦29

小二≦37

小三≦39

小四≦35

小五≦36

小六≦37

國民小學

閱讀理解

診斷測驗

(甲式題本)

測驗結果

全測驗

字義理解

推論理解

□疑似學障

（全測驗≦切截分數）

□非疑似學障

原始分數

百分等級

標準分數

原始分數

切 截 數

小一≦ 8

小二≦12

小三≦18

小四≦17

小五≦20

小六≦23

小一≦ 3

小二≦ 6

小三≦ 6

小四≦ 6

小五≦ 8

小六≦10

小一≦ 4

小二≦ 6

小三≦10

小四≦9

小五≦12

小六≦13

國民小學

書寫表達

診斷測驗

(甲式題本)

測驗結果

全測驗

基本寫作

基本寫字

□疑似學障

（全測驗≦切截分數）

□非疑似學障

量表分數

百分等級

商數

量表分數

切 截 數

小一到小三≦87

小四到小六≦87

小一到小三≦51

小四到小六≦50

小一到小三≦33

小四到小六≦33

國民中學

國民中學

數 學

診斷測驗

(甲式題本)

測驗結果

全測驗

計算

幾何

統計

應用

□疑似學障

（全測驗≦切截分數）

□非疑似學障

原始分數

百分等級

標準分數

原始分數

切 截 數

國一≦7 國二≦8 國三≦9

國一≦2 國二≦2 國三≦3

國一≦2 國二≦3 國三≦3

國一≦3 國二≦3 國三≦3

國一≦0 國二≦0 國三≦0

國民中學

識 字

診斷測驗

(甲式題本)

測驗結果

全測驗

聽音辨字

字形義辨別

字形辨識

□疑似學障

（全測驗≦切截分數）

□非疑似學障

原始分數

百分等級

標準分數

原始分數

切 截 數

國一≦59

國二≦58

國三≦62

國一≦8

國二≦8

國三≦9

國一≦8

國二≦7

國三≦8

國一≦43

國二≦43

國三≦44

國民中學

閱讀理解

診斷測驗

(甲式題本)

測驗結果

全測驗

字義理解

推論理解

□疑似學障

（全測驗≦切截分數）

□非疑似學障

原始分數

百分等級

標準分數

原始分數

切 截 數

國一≦8國二≦9國三≦10

國一≦4國二≦5國三≦6

國一≦3 國二≦4國三≦4

國民中學

書寫表達

診斷測驗

(甲式題本)

測驗結果

全測驗

基本寫作能力

基本寫字能力

□疑似學障

（全測驗≦切截分數）

□非疑似學障

量表分數

百分等級

商數

原始分數

切 截 數

國一到國三≦86

國一到國三≦51

國一到國三≦33