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合
研
判
會
議
新竹市 112 年度國小一般智能資賦優異學生鑑定計畫
111年12 月6日本市 111 年度第四次特殊教育學生鑑定及就學輔導會會議通過
112 年2月17 日本市府教特字第 1120032136 號函公告
壹、 依據
一、 特殊教育法及特殊教育法施行細則
二、 身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法
貳、 目的
一、發掘資賦優異學生，使其接受適性之教育，充分發展其身心潛能，培養健全之人格。
二、啟發資賦優異學生之思考與創造力，增進其未來服務社會之能力。
參、 主辦單位：新竹市政府
新竹市特殊教育學生鑑定及就學輔導會（以下簡稱鑑輔會）
肆、 承辦學校：新竹市東區東門國民小學（新竹市民族路 33 號）
伍、 實施計畫及申請表件公告
一、實施計畫及申請表件自 112 年2月17 日（星期五）起公告於本市教育網
（http://www.hc.edu.tw/）提供自行下載。
二、實施計畫及申請表件紙本自 112 年2月20 日（星期一）起至 112 年3月29 日(星期三)
於東門國小警衛室免費提供索取。
陸、 申請資格：具備資賦優異特質且符合下列條件之一
一、戶籍設於本市，111 學年度就讀國民小學二年級學生。
二、戶籍設於本市，就讀國民小學且經鑑輔會核定通過縮短修業年限，將於 112 學年度就
讀國民小學三年級之學生。
捌、鑑定方式
一、 鑑定作業辦理流程圖
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二、 初選評量
(一) 申請對象：符合申請資格之學生。
(二) 申請日期：112 年3月27 日（星期一）至 112 年3月29 日（星期三）
每日上午 8：30~12：00，下午 1：30~3：50，逾時不予受理。
(三) 申請地點：新竹市東門國小晨希館一樓【多功能教室】。
(四) 申請初選時請由一位家長代表申請(勿由學生自行報名)。
(五) 申請初選檢附資料
1. 鑑定申請表（附件一，須貼妥 3個月內之相片，若為生活照須可清楚辨識臉部）。
2. 在學證明書正本（不接受影本）【現就讀新竹市東門國小者免附】。
3. 3個月內戶籍謄本或戶口名簿正、影本（正本核驗後發還，影本留存）。
4. 由熟悉學生學習特質之推薦人（學生班級導師、推薦教師或家長）填寫並以標準信封彌
封之觀察推薦表（附件二，本表若不敷使用，可自行複印）。
5. 標準信封一個（免貼郵票，收件人姓名請寫學生姓名、並填寫完整地址及郵遞區號。）
6. 曾於醫療院所或民間機構做過之個別智力測驗或綜合性向測驗資料（無則免附）。
7. 經鑑輔會鑑定之身心障礙學生另檢附原就讀學校填報之轉介表（附件五）及 111 學年度
第一學期個別化教育計畫（IEP），若有需要評量調整服務，請參閱身心障礙考生應考服
務辦法（附件六），填妥評量服務申請表（附件七）於申請時提出，經鑑輔會審核通過
後由承辦學校提供。
8. 評量證（附件五，須貼妥與附件一相同之相片）。
9. 初選申請費用 1000 元。
＊低收入戶子女或其直系血親尊親屬支領失業給付者，檢附證明文件得免收申請費用：
(1) 低收入戶子女：須檢附 112 年度區公所核發之「低收入戶證明」及 3個月內
之戶口名簿正本、影本乙份（正本驗後發回）。
(2) 直系血親尊親屬支領失業給付者：須檢附公立就業服務機構核發之失業認
定、失業給付申請書暨給付收據（文件之有效期限涵蓋申請日期為準），及 3
個月內之戶口名簿正本、影本乙份（正本驗後發回）。
※初選申請手續完成後，請領取核章之評量證。
(六) 評量內容：團體智力及學習能力測驗。
(七) 初選評量時程表及注意事項
【初選評量日期：112 年4月15 日（星期六）】
時間
08：30-08：50
08：50-08：55
09：00～測驗結束
內容
學生報到
學生進場預備
團體測驗
注意
事項
1. 初選評量地點為新竹市東門國小，評量場地、座位及相關事項將於評量前一日公告
於東門國小網站。
2. 參加初選(團體測驗)之學生請攜帶 2B 鉛筆、橡皮擦，並於09：00 前入場（逾時 10
分鐘不得入場），按照編定之座位就座，並聽從指導老師指導，不得擅自離開。
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3. 測驗時間約 150 分鐘，期間安排學生休息，但不得離開試場。
(八) 初選評量結果公告：112 年4月21 日（星期五）下午 3：00 於本市教育網公告初選後得
參加複選評量學生名單並寄發通知。
(九) 初選評量結果複查
1. 請於 112 年4月25 日（星期二）上午 8：30 至12：00 攜帶評量證、初選評量結果通知
單及複查費 100 元至東門國小輔導處辦理，逾時不予受理。
2.複查僅為個人分數登錄之查詢，不重新閱卷。
三、 複選評量
(一) 申請對象：初選後得參加複選評量學生。
(二) 申請日期：112 年4月27 日（星期四）上午 8：30~12:00，下午 1：30~3：50，逾時不
候。
(三) 申請複選時請由一位家長代表申請(勿由學生自行報名)。
(四) 申請複選時應檢附資料
1.評量證正本。
2.標準信封一個（免貼郵票，收件人姓名請寫學生姓名、並填寫完整地址及郵遞區號）。
3.複選申請費用 1000 元。
＊低收入戶子女或其直系血親尊親屬支領失業給付者，檢附證明文件得免收申請費用：
(1) 低收入戶子女：須檢附 112 年度區公所核發之「低收入戶證明」及 3個月內
之戶口名簿正本、影本乙份（正本驗後發回）。
(2) 直系血親尊親屬支領失業給付者：須檢附公立就業服務機構核發之失業認
定、失業給付申請書暨給付收據（文件之有效期限涵蓋申請日期為準），及 3
個月內之戶口名簿正本、影本乙份（正本驗後發回）。
※複選申請手續完成後，請領回評量證。
(五) 評量內容：個別智力及學習能力測驗。
(六) 複選評量日期及地點：112 年5月7日（星期日）上午於本市東門國小辦理，個別評量
時程及場地相關事項將於評量前一日公告於東門國小網站。
四、 綜合研判：由鑑輔會依學生初、複選成績及相關資料進行綜合研判。
玖、公告通過鑑定名單：112 年5月12 日（星期五）下午 3時於本市教育網公告，並郵寄鑑定
結果通知單。
拾、複選評量結果複查
一、請於 112年5月17 日（星期三）上午 8：30 至12：00 攜帶評量證、鑑定評量結果通知
及複查費 100 元至東門國小輔導處辦理，逾時不予受理。
二、複查僅為個人分數登錄之查詢，不重新閱卷及評量。
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拾壹、報到
通過鑑定之學生得免遷戶籍於 112 學年度安置東門國小資優資源班，學生家長請於 112
年5月24 日（星期三）晚上 7：00，至本市東門國小晨希館一樓多功能教室辦理報到並繳交
「入班同意書(附件五)」，逾時未報到者以放棄安置論。若通過鑑定安置入班學生未於 112 年
7月4日前辦理完成學籍轉入本市東門國小亦以放棄安置論。
拾貳、附則
一、 各階段申請手續均採現場資料審核方式辦理，恕不接受通訊申請。
二、 參加各項評量務必攜帶評量證正本以便查驗；若評量證遺失，請自備相片申請補發。
三、 身心障礙學生（須檢附相關資料）在鑑定過程中之評量工具、方式及標準，得經鑑輔會
研議彈性調整。
四、 鑑定過程中若有任何爭議事項，得經鑑輔會審議後調整評量工具及程序。
五、 初選得進入複選名單及通過鑑定安置入班名單依各公告日期公告並郵寄評量結果通知
單；結果公告後 3日如未收到結果通知單，請與東門國小輔導處聯絡。
六、 東門國小校園無法提供家長停車，各項申請作業及參加評量請多搭乘公共運輸工具。
七、 如對鑑定結果有疑義，請於結果公告後一個月內向本市特殊教育學生申訴評議會提出，
逾期恕不受理。
八、 本實施計畫若有未盡事宜，悉依鑑輔會決議辦理。
拾參、本實施計畫陳核後實施，修正時亦同。
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附件一 評量證號碼：
新竹市 112 年度國小一般智能資賦優異學生鑑定申請表
學生姓名
自貼
3個月內
半身相片
（須可清楚辨識臉部）
身分證編號(外國
籍請填護照號碼)
出生
日期
年 月 日
戶籍地址
□□□□□□
通訊地址
□□□□□□
監護人或
法定代理人
與學生關係
聯絡電話
日： 夜：
學生目前就讀
國小及年班
( )國民小學
( )年級( )班
手機：
個別智力測驗
或
性向測驗
施測紀錄
(無則免填)
1. 測驗名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿；施測日期＿＿＿＿＿＿＿＿；
測驗結果：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
2. 測驗名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿；施測日期＿＿＿＿＿＿＿＿
測驗結果：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
1.□ 填寫本(申請)表並貼妥相片。
2.□ 在學證明書正本（不接受影本）。 □ 現就讀新竹市東門國小者免附。
3.□ 戶籍謄本或戶口名簿之正本及影本乙份（正本驗畢歸還）。
4.□ 標準信封彌封之觀察推薦表（附件二）。
5.□ 標準信封一個（免貼郵票，收件人姓名請寫學生姓名、並填寫完整地址及郵遞區號。）
6.□ 填妥資料之評量證（附件五）。
7.□ 報名費 1000 元。
8.□ 新竹市身心障礙資賦優異學生鑑定轉介表（附件三，非身心障礙學生免附）。
9.□ 身心障礙學生評量服務申請表（附件四，不需申請則免附）。
10.□ 曾於醫療院所或民間機構做過之智力測驗或綜合性向測驗資料（無則免附）。
★ 上述資料請依序排列，以利申請作業，第 8、9、10 項若無則免檢附。
鑑定
同意書
本人同意子弟 接受新竹市特
殊教育學生鑑定及就學輔導會因鑑定與安置需
要，而進行之各項相關鑑定與評量工作。
監護人或法定代理人簽章：
年 月____日
申
請
審
核
程
序
申請資格審核
繳交報名費
核發評量證
審
查
人
核
章
承
辦
人
核
章
承
辦
人
核
章
6
附件二
新竹市 112 年度國小一般智能資賦優異學生鑑定
觀察推薦表【填妥後請以標準信封彌封】
一、學生與推薦人資料（由推薦人填寫）
二、一般學習能力優異方面（由推薦人填寫） ※高低依次為 5至1，請勾選適當選項
觀察項目
1
2
3
4
5
1.對於感興趣的事物能做很久，顯得專注、投入。
□
□
□
□
□
2.學習能力很快，所需的學習時間比同年齡同學少。
□
□
□
□
□
3.觀察能力敏銳，閱讀或活動時可以觀察到許多細節。
□
□
□
□
□
4.經常閱讀課外讀物，常識豐富。
□
□
□
□
□
5.喜歡與較年長的兒童一起遊戲和學習。
□
□
□
□
□
6.記憶能力很強，聽過或看過的訊息能持久不忘。
□
□
□
□
□
7.理解能力優秀，很快能夠了解問題或他人說話的意思。
□
□
□
□
□
8.類推能力良好，能夠舉一反三。
□
□
□
□
□
9.歸納能力良好，能夠很快地發現概念或原則。
□
□
□
□
□
10. 發現錯誤的能力良好，能很快偵測到錯誤。
□
□
□
□
□
資料引自：特殊需求學生特質檢核表（11頁），郭靜姿、胡純、吳淑敏、蔡明富、蘇芳柳（2003），台北市：國立台灣師範大學特殊教育中心。
三、國小階段一般學習能力優異表現與具體事蹟（由推薦人填寫）
一般學習能力優異表現之具體事蹟（請以簡明文字敘述，本表不敷使用，請以空白A4紙張續接）
推薦人簽名___________________
學生姓名
原就讀學校
推薦人姓名
推薦人與學生關係
任教科目／職稱
評量日期
觀察時間
□6個月以下 □6個月～1年 □1～2年 □2年以上
7
附件三
新竹市身心障礙資賦優異學生鑑定轉介表
學生
基本資料
姓名
經鑑輔會
鑑定資格
□通過身心障礙學生鑑定
□通過資賦優異學生鑑定
特教類別_______________
就讀學校
安置班型
轉介原因
1.轉介資賦優異鑑定
□心理評量結果具特殊表現
□其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
2.轉介身心障礙鑑定
□疑似伴隨學習障礙
□疑似情緒行為障礙(含注意力不足過動症)
□疑似自閉症
□其他
相關檢附資料
□鑑輔會鑑定公文影本（必附）
□最近一學期之個別化教育計畫（IEP）或個別輔導計畫（IGP）（必附）
□個別智力測驗（視需要檢附）
□性向測驗（視需要檢附）
□社會適應量表（視需要檢附）
□教師觀察紀錄（視需要檢附）
□學生檔案作品（視需要檢附）
□其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
評量調整建議
□無特殊應考服務需求
□提早五分鐘進入試場準備 □延長施測時間
□電腦作答 □報讀服務
□代謄答案 □分段施測
□放大題目卷 □放大答案紙
□特殊試場（或獨立試場）
□自備或由試場準備之協助考生閱讀或紀錄答案之輔具：＿＿＿＿＿＿
□其他＿＿＿＿＿＿＿＿
轉介教師 特教業務承辦人 處室主任
8
新竹市 112 年度國小一般智能資優鑑定身心障礙學生評量服務申請表
學生姓名
評量證號碼
相片
原就讀學校
身分證編號
出生日期
民國 年 月 日
家長或
監護人
與學生關係
聯絡電話
（宅） （公） （行動電話）
通訊地址
□□□□□□
繳驗證件
□新竹市身心障礙資賦優異學生鑑定轉介表及最近一學期之個別化教育計畫（IEP）
□身心障礙證明
□醫療診斷證明
障礙類別
□視覺障礙 □聽覺障礙 □語言障礙 □腦性麻痺 □學習障礙
□自閉症 □肢體障礙 □多重障礙 □其他 （請註明）
障礙狀況
申請
服務項目
提早五分鐘入場 延長作答時間（休息時間相對減少）
□電腦作答 □報讀服務 □代謄答案
□分段施測 □放大題目卷 □放大答案紙
□特殊試場（或獨立試場）
自備或由試場準備之協助考生閱讀或紀錄答案之輔具：＿＿＿＿＿＿
其他（ ）
審查小組
認定結果
附件四
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附件五：通過鑑定入班報到時繳交 評量證號碼：
新竹市國民小學一般智能資賦優異學生入班同意書
本人同意子弟 進入新竹市東區東門國民小學一般智能
資優班三年級就讀，且配合課程規劃參與學習；並同意若未於 112 年7月4
日前辦理完成敝子弟之學籍轉入本市東門國小，以放棄安置論。
此致
新竹市特殊教育學生鑑定及就學輔導會
監護人或法定代理人簽章：
電話：(O)
電話：(H)
手機：
中華民國 112年5月24 日
※初選評量時程表及注意事項： 新竹市 112年度國小一般智能資賦優異學生鑑定
初選評量日期：112 年4月15 日（星期六） 評量證
時間
08：30～
08：50
08：50-08：55
09：00～
測驗結束
內容
學生報到
學生進場預備
團體測驗
注意
事項
1.初選評量地點為新竹市東門國小，評量場地、座位及相關事
項將於評量前一日公告於東門國小網站。
2.參加初選(團體測驗)之學生請攜帶 2B 鉛筆、橡皮擦，並於
9：00 前入場（逾時 10 分鐘不得入場），按照編定之座位就
座，並聽從指導老師指導，不得擅自離開。
3.測驗時間約 150 分鐘，期間安排學生休息，但不得離開試場。
※ 經公告得進入複選者得申請參加複選。 學生姓名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
※ 複選申請日期：112 年4月27 日(星期四)上午 8：30 至12：00，
下午 1：30~3：50。
※ 複選評量時程表及注意事項 評量證號碼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
複選評量日期
評量方式
評量地點
注意事項
112 年5月7日
(星期日)上午
個別測驗
東門國小
複選評量時程及場地相關
事項將於評量前一日公告
於東門國小網站。
緊急聯絡人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
聯絡電話＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
附件六
相片黏貼處
（須與鑑定申請表
相同）