基隆市103學年度國小特殊需求學生期中轉介鑑定安置實施計畫

研習手冊目錄

1.期中轉介暨轉銜鑑定安置工作實施計畫……………………….………P2

◎2.期中轉介暨轉銜鑑定安置工作流程…………………………….………P4

3.期中轉介暨轉銜鑑定安置心評工作協調會議流程……………….……P5

◎4.相關專業評估報名表………………………………………….…………P6

5.特殊需求學生鑑定安置心評派案單.……………….…………….………P7

◎6.鑑定資料檢核表……………………………………………….….………P8

7.施測心評人員郵局帳號資料表………………..……………….………....P9

◎8.特殊需求學生期中轉介暨轉銜學生名冊一覽表………………………P10

◎9.特殊需求學生鑑定資料表(手冊/智障/學障/自閉/情障)………..………P11

10.基隆市特殊教育學生鑑定安置流程圖…….……………….....…………P30

11.基隆市特殊教育學生鑑定安置通報流程說明…………………………P31

12.基隆市國民中小學學習障礙學生鑑定安置流程圖……………………P33

13.基隆市國中小疑似學習障礙學生『轉介前介入』輔導記錄表………P34

14.基隆市國民中小學情緒行為障礙學生鑑定流程圖……….…….…..…P38

15.學校功能篩檢表(供申請相關專業服務用)…………………….….……P39

16.期中轉介各障礙類別測驗工具說明……………………………………P41

17.學習障礙學生再鑑定工作要蒐集的資料………………………………P42

18.103學年度特殊教育需求學生期中轉介／轉銜鑑定申請報名表…….P44

19.基隆市移除特殊教育學生身份申請書…………………………….……P46

20.基隆市特殊教育學生放棄接受特殊教育服務申請書……………….…P47

21.特殊需求學生期中轉介暨轉銜家長及教師晤談表………………….…P48

22.學習障礙學生再鑑定工作要蒐集的資料(楊宗仁教授叮嚀) …………..…P51

23.特殊需求學生期中轉介暨轉銜鑑定安置會議出席通知書…………….....P52

24.通報網接收學生注意事項……………..…………………………..…..…P53

25.承辦學校的叮嚀……………………………………………….….…...….P54

◎26.基隆市103年度期中轉介暨轉銜鑑定安置系統操作手冊………..……P56

基隆市103學年度第1學期國民小學特殊需求學生

期中轉介鑑定安置工作實施計畫

壹、依據：

一、特殊教育法、特殊教育法施行細則及相關子法。

二、基隆市政府103年8 月29日基府教特參字第1030235082號函。

貳、目的：鑑定並安置有特殊需求的學生，使其充分就學、適性發展。

參、主辦單位：基隆市政府。

肆、承辦學校：基隆市立南榮國民小學。

伍、報名資格：基隆市各國民小學一至六年級在籍學生。

一、持有身心障礙手冊(證明)或醫院診斷書。

二、由家長或老師提報，經各校鑑定安置輔導小組初步評估(轉介前介入無效)，疑似有特殊需求之學生，含跨校、跨類別及臨界身心障礙之學生。

三、申請入原校資源班或疑似個案再鑑定者(提報學障類別者，需先經過教學觀察1年，請於報名時註明，並附上觀察記錄) 。

陸、報名日期：請各校特教業務承辦人於民國103年10月15日(三)至 10月22日(三)期間於教育部特殊教育通報網上提報鑑定安置並填寫鑑定安置摘要表。

柒、心評人員結果登錄日期與手續：

一、特教承辦人網路報名後，請儘速將提報名冊填上負責之心評人員姓名，逕送至特教資源中心(傳真電話:24250828；公務信箱:[email protected])，以開啟心評人員權限，便於登錄施測結果；若該校無合格之心評人員，則由特教資源中心委派。

二、請各校特教業務承辦人在民國103年10月22日(三)前將有需要專業團隊評估的學生填妥報名表並附上相關證明文件，傳真（電話:2422-0923）或送交南榮國小特教組，以利安排評估。

三、權限開放後，請負責施測之心評人員於103年10月16日(四)至11月17日(一)期間內，登錄填報施測結果。

四、心評人員登錄各項施測結果後，請心評人員或校內特教業務負責人於11月18日(二)前將鑑定安置摘要表及測驗結果送交南榮國小特教組，以利資料彙整，聯絡人：李芷蘭老師，聯絡電話：2422-3038分機12或20，傳真：2422-0923，E-mail：[email protected]

五、各校的心評人員於網路報名及登錄資料後應自行彙整備齊參與鑑定安置會議時的所需的相關資料，並於鑑定安置會議當天自行攜帶至會場供鑑輔委員參考，若資料未備齊全則當場退件，不予受理審查安置，其所需資料包括：

（一）家長同意書

（二）期中轉介鑑定安置報名表(請確認家長理解孩子的測驗結果、障礙類別，以避免不必要的糾紛)

（三）身心障礙手冊（有效期限內）、醫院診斷證明、醫院評估報告（後兩者自開立日期起半年內有效）

（四）家長及教師晤談表

（五）各項心理評量施測記錄

（六）個案學習記錄檔案

捌、鑑定內容：

一、基本醫學檢查及神經學檢查

二、個別測驗

　三、生活適應評估

四、觀察晤談

玖、心評工作協調會日期：民國103年10月15日（星期三），時間：13:10～16:30 （請逕自於教育部特殊教育通報網之研習系統報名即可）

拾、心評工作協調會地點：基隆市中正國小視聽教室。

拾壹、相關專業評估日期：民國103年11月6、7日(星期四、五)下午13:30～17:30，地點為基隆市南榮國小兒童圖書室，若學生報名參加專業團隊評估，務必請家長、老師陪同到場。

拾貳、安置會議日期：民國103年12月4日(星期四)、12月5日(星期五)8：30-17：30，地點為基隆市南榮國小育英樓3F(音樂教室.社會科教室.諮商室)。

拾參、由本市特殊教育學生鑑定及就學輔導會(簡稱鑑輔會)決議安置適當學校、班級、場所，提供所需之特殊教育及服務。

拾肆、接受安置學校請於104年1月12日(一)前依據鑑輔會之安置結果，於特殊教育通報網接收學生。

拾伍、若家長對安置結果有疑義，請於103年12月10日(三)前，向本市特教學生申訴評議會提出申訴。

拾陸、由市府相關經費支應。

拾柒、活動辦理完竣後，承辦相關工作人員依權責敘獎：主責承辦人，教師部份請學校依權責敘嘉獎1次至2次；校長負責本案督導工作，由本府教育處檢附相關工作成果簽核人事處敘獎。

拾捌、本實施計畫經市府核准後實施，修正時亦同。

階段	辦理時間	工作內容	負責及參與人員	備註
準備階段	103/9/15 ︱ 103/10/15	調查借用施測工具調查協助心評人員需求審核新進心評人員的申請	教育處南榮國小特教資源中心	1.借用施測工具請於10/1 (三)前逕自向特教資源中心提出需求。 [email protected] 電話：24243752 傳真：24250828 2.若需心評人員支援，請於10/9(四)前將支援申請表e-mail至教資源中心[email protected]提出需求，並於10/15 (三)當天繳交心評支援申請單正本(核章)。
心評研習及工作協調	103/10/15（三）	召開心評工作協調會議、領回測驗工具	教育處、南榮國小工作人員、各校心評人員	地點：中正國小
網路報名	103/10/15（三）︱ 103/10/22（三）	各校網路報名起迄時間	各校特教業務人員	列印提報名冊送特教資源中心開啟心評人員權限
施測及心評人員填報階段	103/10/16（四）︱ 103/11/17（一）	個別施測並上網填寫施測紀錄	各校心評人員	10/22報名截止 11/17填寫完畢
相關專業評估	103/11/6（四）︱ 103/11/7（五）＊10/22（三）前回傳報名表	為清寒、低收入等身心障礙學生進行相關專業評估。（一位醫師及三位治療師）	南榮國小資源班老師、專業團隊、報名學校心評人員	地點:南榮國小2F 兒童圖書室尚無相關證明書之學生亦可報名等候通知
學生名冊、相關表件繳交	103/11/18（二）	各校送學生名冊一覽表特殊需求學生鑑定資料表鑑定安置摘要表鑑定資料檢核表 施測心評人員郵局帳號資料至南榮國小彙整 ※加送電子檔及一式四份的紙本，並統一於紙本(直式)右上角加貼個案姓名標籤，請送電子檔，紙本資料一份	各校承辦期中轉介的老師、南榮國小資源班老師	[email protected] 例:南榮一覽表（檔名/寄件主旨） FAX：2422-0923 TEL：2422-3038#12或20
安置鑑定會議	103/12/4（四） 103/12/5（五）	召開安置鑑定轉介會議歸還測驗工具安置鑑定結果勘誤確認（12月10日前）	教育處、鑑輔會、各國小特教業務人員、各校心評人員、家長、學生、南榮國小工作人員	南榮國小育英樓3F(音樂教室.社會科教室.諮商室)
安置鑑定申訴	103/12/10（三）前	家長對於安置結果若有意見，請向特教學生申訴評議會提出申訴	特教學生申訴評議會、南榮國小
通報階段	104/1/12（一）前	各校依安置鑑定結果上網填寫通報資料(接收學生)	各校特教人員

基隆市103學年度第1學期國民小學特殊需求學生

期中轉介鑑定安置心評研習及工作協調會議

一、時間：103年10月15日（星期三）下午13：10

二、地點：基隆市中正國小視聽教室（信義樓三樓）

三、主辦單位：基隆市政府教育處

四、承辦單位：基隆市南榮國小

五、出席：本市各國小特教組長、心評人員

六、流程：

時間	內容	主持人	備註
13：10－13：20	報到	南榮國小特教組
13：20－13：30	致詞	教育處南榮國小林維彬校長
13：30－14：30	優良心評案例分享	華興國小吳俊帆老師長樂國小鍾正信老師
14：30－16：30	1.施測原則說明 2.網路報名登錄操作 3.心評人員網路操作 4. 心評工具借用事宜	特教資源中心鄭美滿主任
16：30－	賦歸

七、報名方式：請於103年10月13日(一)前至教育部特殊教育通報網（http://www.set.edu.tw/default.asp）點選「研習與資源／教師研習／縣市特教研習／登錄縣市：基隆市」，搜尋本次研習報名。

基隆市103學年度第1學期國民小學特殊需求學生期中轉介

相關專業評估報名說明

ㄧ、為方便安排相關專業評估的時間順序及衡量相關專業人員在時間及體力的負荷（醫療資源有限），請各校斟酌填報需接受相關專業評估的學生名單，表件請務必於

10月22日(三) 前傳真：2422-0923南榮國小特教組李芷蘭老師，並致電確認本校有

否收到，電話：2422-3038#12或20或0987-310157。

二、無清寒證明之學生亦可報名，但不列入優先名單，承辦學校會以電話通知結果！

（若未回傳或電話聯繫，視同無此需求）。

三、清寒狀況請填代碼：低收入戶清寒無力支付健保費者

四、受檢學生補助以低收入戶學生優先，清寒學生次之，無力支付健保費學生再次之。

符合資格學生請檢具相關證明文件。

【相關證明文件可延後繳齊，以下報名表請先回傳至承辦學校：低收入戶學生/低收入戶證明(區公所)，清寒學生/免稅證明(國稅局)，無力支付健保費學生/請各校專案核定後備查。提出申請證明書則逕洽各主管機關辦理。】

基隆市103學年度第1學期國民小學特殊需求學生期中轉介國小相關專業評估報名表
學生姓名(個案1)	身分證字號
性別	生日
年級	障礙類別/程度
身高	體重
家長姓名	聯絡電話
地址
清寒狀況(代號)	證明文件是否繳齊	□是 □否
心評教師姓名: e-mail: 手機:
學生姓名(個案2)	身分證字號
性別	生日
年級	障礙類別/程度
身高	體重
家長姓名	聯絡電話
地址
清寒狀況(代號)	證明文件是否繳齊	□是 □否
心評教師姓名: e-mail: 手機:

承辦人∶ 主任∶ 校長∶

基隆市103學年度第1學期國小期中轉介心評派案單

編號	學校	班級	學生姓名	施測老師姓名	施測老師服務學校
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

(特教通報網派案名單)

◎不敷使用請自行增列。

◎請於11/13(四)前將此名單以電子郵件方式([email protected])或傳真(02-2425-0828)寄基隆市特教資源中心，感謝您的協助。

繳交表件基隆市103學年度第1學期國民小學特殊需求學生

期中轉介鑑定安置工作「鑑定資料檢核表」

學生姓名：年級：就讀學校：

承辦人員：聯絡電話：心評教師：

障礙類別	繳交項目	共同繳交項目
智能障礙	□魏氏兒童智力量表第四版	□托尼非語文測驗 □申請同意書 □鑑定資料表 □特殊需求學生轉介資料表100R □轉介前輔導表 □個案描述表 □家長及教師訪談表 □觀察記錄 □作業表現 □平時/定期評量(附成績單) □學生I.E.P □戶口名簿或戶籍謄本影本 □家長參加鑑定會議通知單回條 □學校功能檢核表或聯合評估報告 □教育計畫書(申請暫緩入學或延長修業年限者務必繳交。)
	□修訂中華適應量表
	□有效之身心障礙手冊或新制證明正反面
學習障礙	□魏氏兒童智力量表第四版
	□學習行為特徵檢核表
	□中文年級認字量表
	□閱讀理解篩選量表
	□基礎數學能力診斷測驗
	□國小兒童書寫語文能力測驗
	□學習障礙轉介前輔導表
	□中文閱讀障礙診斷測驗
情緒行為障礙	□魏氏兒童智力量表第四版
	□情緒障礙量表(SAED)
	□六個月之內診斷證明
	□其他(如注意力缺陷/過動障礙測驗)
自閉症	□魏氏兒童智力量表第四版或醫院衡鑑報告
	□亞斯柏格症行為檢核表
	□有效之身心障礙手冊或新制證明正反面
感官類別	□六個月之內聽力檢查
	□六個月之內視力檢查圖
	□有效之身心障礙手冊或新制證明正反面
放棄特教身分	□放棄特教服務申請書
放棄特教身分
移除特教身分	□移除特身分務申請書
移除特教身分

◎檢核結果：□已繳齊 □尚未繳齊，需補資料：

◎心評教師簽章：；學校承辦人簽章：

◎請將本表在11/18(二)前連同學生名冊一覽表、特殊需求學生鑑定資料表(、紙本一式四份)、鑑定安置摘要表（特教通報網下載）施測心評人員郵局帳號資料交至南榮國小特教組，另將學生名冊一覽表、特殊需求學生鑑定資料表施測心評人員郵局帳號資料電子檔mail至[email protected]李芷蘭老師

繳交表件

基隆市103學年度第1學期國民小學特殊需求學生期中轉介鑑定安置施測心評人員郵局帳號資料表

學校:區國小

姓名	施測人數	身分證號碼	戶籍住址	電話	郵局局號	郵局帳號

繳交表件

基隆市103學年度第1學期國民小學特殊需求學生期中轉介學生名冊一覽表

基隆市國民小學學生鑑定安置輔導名單一覽表（轉介用） 心評人員姓名 / 手機號碼：

學生姓名

出生

年級

類別

特殊服務需求

最近一次
鑑定資料

（無則免填）

安置建議

專業服務

交通服務

輔具

酌

減

人

數

助理員

其

他

性別

身心障礙手冊字號
（無則免填）

職能

物理

語言

心理

年

月

日

類別

文號

年

月

日

類別

文號

年

月

日

類別

文號

年

月

日

類別

文號

填表說明：

一、「特殊服務需求情形」請依學生個別需求具體簡述。

二、安置會議當天請務必帶齊所有測驗資料、醫學診斷資料、教學觀察紀錄或其他可供參考之資料。

三、請記得填心評人員手機號碼，以方便承辦學校連絡相關事宜

繳交表件

基隆市103學年度特殊需求學生鑑定資料表(已有身心障礙手冊或身心障礙證明)

□期中轉介 □國小轉銜國中

學生基本資料	學生姓名			身分證字號					性別
	出生日期	年月日			實足年齡		歲月
	戶籍地址	(市，縣) 區里鄰 (路，街）段巷弄號樓
	通訊地址	□同戶籍地址（以下免填） (市，縣) 區里鄰 (路，街）段巷弄號樓
	目前就學情形	教育階段	學校名稱			輔導老師姓名		連絡電話
		□學前 □國小				1. 2.		1. 2.
		就讀班級類型：（依其接受特殊教育服務內容勾選，可重複勾選） □普通班，年級： □集中式特教班 □資源班 □自閉症巡迴班 □情障巡迴班 □視障巡迴班 □在家教育巡迴班 □不分類巡迴班 □特幼巡迴班 □學前集中式特教班 □學前啟聰班 □其他
其他相關資料	身心障礙手冊	□有手冊，障礙類別：等級：□輕度 □中度 □重度 □極重度其他顯著障礙，說明：多重障礙，障礙類別： □發展遲緩證明或檢查評估（限申請學前特殊教育者勾選）
	醫學診斷證明	□無證明 □有證明(半年內有效)
	藥物服用情形	□無 □有，藥名：主要治療病症：
	輔具使用情形	□不需要 □需要：□目前沒有，需評估申請 □目前有使用輔具：，□可續用 □需重新評估輔具名稱：□輪椅 □站立架 □助行器 □擺位椅 □助聽器(□口袋型 □耳掛型廠牌型號 ) □人工電子耳(□22頻 □24頻) □其他
	是否曾接受相關專業服務	□未曾接受過相關專業服務
		□有（□物理治療師服務□職能治療師服務□語言治療師服務□其他） □持續接受服務中： □物理治療師服務：□醫院 □學校 (校名：) □職能治療師服務：□醫院 □學校 (校名：) □語言治療師服務：□醫院 □學校 (校名：) □其他：□醫院 □學校 (校名：)
鑑定結果摘要最近一次	□無，以下免填。鑑輔會文號：年月日字第號。接受特殊教育資格：□確認障礙，類別：等級： □疑似障礙，類別：安置學校／班別：其他特殊教育需求：
教師觀察	溝通能力
	學業表現
	生活自理
	生理感官
	社會人際
	情緒控制
	家庭現況
	其他
綜合分析
初判結果	□確定___________障礙 □疑似___________障礙 □其他_______________
教育安置建議	□集中式特教班 □資源班 □自閉症巡迴班 □情障巡迴班 □視障巡迴班 □在家教育巡迴班 □不分類巡迴班 □特幼巡迴班 □學前集中式特教班 □學前啟聰班 □其他

特殊需求	酌減班級人數	□是 □否
	專業團隊需求	□無此項需求 □有此需求：請加填「身心障礙學生學校功能篩檢表」 □物理治療 □職能治療 □語言治療 □心理治療 □專業團隊評估 □聽力評估 □職業輔導 □定向行動 □社工人員介入 □其他：__________________
	輔具及助理員需求	□無此項需求 □有此需求： □教師助理員 □大字書 □點字書 □擴視機 □放大鏡 □點字機 □助聽器材 □輪椅 □輔具評估 □語音報讀光碟播放器 □其他：__________________
	無障礙環境	□無此項需求 □有此需求： □特殊桌椅□廁所 □電梯 □斜坡道 □樓梯扶手 □教室位置調整 □其他：___________________
	考場需求	□無此項需求 □有此需求： □現場報讀 □延長考試時間 □座位安排 □考場教室位置調整 □情緒行為障礙者視情況安排特殊試場 □其他：__________________
	試題卷別需求	□無此項需求 □點字試卷 □放大試卷
家長或監護人簽名	稱謂		姓名	連絡電話
				(住宅) (公司) (手機)
	★我已閱讀，並且理解本項資料。

繳交表件基隆市103學年度特殊需求學生鑑定資料表(智障)

□期中轉介 □國小轉銜國中

學生基本資料	學生姓名			身分證字號					性別
	出生日期	年月日			實足年齡		歲月
	戶籍地址	(市，縣) 區里鄰 (路，街）段巷弄號樓
	通訊地址	□同戶籍地址（以下免填） (市，縣) 區里鄰 (路，街）段巷弄號樓
	目前就學情形	教育階段	學校名稱			輔導老師姓名		連絡電話
		□學前 □國小				1. 2.		1. 2.
		就讀班級類型：（依其接受特殊教育服務內容勾選，可重複勾選） □普通班，年級： □集中式特教班 □資源班 □自閉症巡迴班 □情障巡迴班 □視障巡迴班 □在家教育巡迴班 □不分類巡迴班 □特幼巡迴班 □學前集中式特教班 □學前啟聰班 □其他
其他相關資料	身心障礙手冊	□無手冊 □有手冊，障礙類別：等級：□輕度 □中度 □重度 □極重度其他顯著障礙，說明：多重障礙，障礙類別： □發展遲緩證明或檢查評估（限申請學前特殊教育者勾選）
	醫學診斷證明	□無證明 □有證明(半年內有效)
	藥物服用情形	□無 □有，藥名：主要治療病症：
	輔具使用情形	□不需要 □需要：□目前沒有，需評估申請 □目前有使用輔具：，□可續用 □需重新評估輔具名稱：□輪椅 □站立架 □助行器 □擺位椅 □助聽器(□口袋型 □耳掛型廠牌型號 ) □人工電子耳(□22頻 □24頻) □其他
	是否曾接受相關專業服務	□未曾接受過相關專業服務
		□有（□物理治療師服務□職能治療師服務□語言治療師服務□其他） □持續接受服務中： □物理治療師服務：□醫院 □學校 (校名：) □職能治療師服務：□醫院 □學校 (校名：) □語言治療師服務：□醫院 □學校 (校名：) □其他：□醫院 □學校 (校名：)
鑑定結果摘要最近一次	□無，以下免填。鑑輔會文號：年月日字第號。接受特殊教育資格：□確認障礙，類別：等級： □疑似障礙，類別：安置學校／班別：其他特殊教育需求：

（續前頁）

目

前

學

業

成

就

上學期

第一次成績考查

第二次成績考查

第三次成績考查

成績

科目

分數

名次

全班

總人數

分數

名次

全班

總人數

分數

名次

全班

總人數

國語

數學

社會

自然

英語

TONI

III

原始分數

智商

百分等級

施測者

與日期

（第四版）

魏氏兒童智力量表

由量表分數總分

轉換組合分數

全量表

語文理解

知覺推理

工作記憶

處理速度

施測者

與日期

量表分數總分

^FSIO

^VCI

^PRI

^WMI

^PSI

組合分數

百分等級

（95）％信賴區間

行為量表

修訂中華適應

評量項目

結果

居家

學校

社區

工作

施測者

與日期

生活自理

家事技能

溝通能力

實用知識

獨立自主

安全衛生

社區活動

消費技能

社會技能

休閒活動

動作發展

工作活動

社會

∣

工作

行

為

百分等級

原始分數

之測驗結果說明

其他依個案需求

（請自行填寫）

行為觀察

個案受測

（請描述學生受測時之行為表現及與障礙相關之特殊行為表現）

（續前頁）

談摘要家長晤
	溝通能力
教師觀察摘要		學業表現
		生活自理
		生理感官
		社會人際
		情緒控制
		家庭現況
		其他
轉介前介入	（可描述個案的主要問題現況、針對其問題所介入的方法或所做的調整、持續時間、成效……）
	感官障礙（有無視力、聽力問題）
因素排除		文化不利（家長有無監督、家庭環境）
		教學不當（有無補教教學、課後輔導）
	心智功能明顯低下
綜合分析		自我照顧、動作、溝通、社會情緒或學科學習有顯著困難
初判結果	□確定___________障礙 □疑似___________障礙 □其他_______________
建議教育安置	□集中式特教班 □資源班 □自閉症巡迴班 □情障巡迴班 □視障巡迴班 □在家教育巡迴班 □不分類巡迴班 □特幼巡迴班 □學前集中式特教班 □學前啟聰班 □其他

特殊需求	酌減班級人數	□是 □否
	專業團隊需求	□無此項需求 □有此需求：請加填「身心障礙學生學校功能篩檢表」 □物理治療 □職能治療 □語言治療 □心理治療 □專業團隊評估 □聽力評估 □職業輔導 □定向行動 □社工人員介入 □其他：__________________
	輔具及助理員需求	□無此項需求 □有此需求： □教師助理員 □大字書 □點字書 □擴視機 □放大鏡 □點字機 □助聽器材 □輪椅 □輔具評估 □語音報讀光碟播放器 □其他：__________________
	無障礙環境	□無此項需求 □有此需求： □特殊桌椅□廁所 □電梯 □斜坡道 □樓梯扶手 □教室位置調整 □其他：___________________
	考場需求	□無此項需求 □有此需求： □現場報讀 □延長考試時間 □座位安排 □考場教室位置調整 □情緒行為障礙者視情況安排特殊試場 □其他：__________________
	試題卷別需求	□無此項需求 □點字試卷 □放大試卷
家長或監護人簽名	稱謂		姓名	連絡電話
				(住宅) (公司) (手機)
	★我已閱讀，並且理解本項資料。

繳交表件基隆市103學年度特殊需求學生鑑定資料表(學障)

□期中轉介 □國小轉銜國中

學生基本資料	學生姓名			身分證字號					性別
	出生日期	年月日			實足年齡		歲月
	戶籍地址	(市，縣) 區里鄰 (路，街）段巷弄號樓
	通訊地址	□同戶籍地址（以下免填） (市，縣) 區里鄰 (路，街）段巷弄號樓
	目前就學情形	教育階段	學校名稱			輔導老師姓名		連絡電話
		□學前 □國小				1. 2.		1. 2.
		就讀班級類型：（依其接受特殊教育服務內容勾選，可重複勾選） □普通班，年級： □集中式特教班 □資源班 □自閉症巡迴班 □情障巡迴班 □視障巡迴班 □在家教育巡迴班 □不分類巡迴班 □特幼巡迴班 □學前集中式特教班 □學前啟聰班 □其他
其他相關資料	身心障礙手冊	□無手冊 □有手冊，障礙類別：等級：□輕度 □中度 □重度 □極重度其他顯著障礙，說明：多重障礙，障礙類別： □發展遲緩證明或檢查評估（限申請學前特殊教育者勾選）
	醫學診斷證明	□無證明 □有證明(半年內有效)
	藥物服用情形	□無 □有，藥名：主要治療病症：
	輔具使用情形	□不需要 □需要：□目前沒有，需評估申請 □目前有使用輔具：，□可續用 □需重新評估輔具名稱：□輪椅 □站立架 □助行器 □擺位椅 □助聽器(□口袋型 □耳掛型廠牌型號 ) □人工電子耳(□22頻 □24頻) □其他
	是否曾接受相關專業服務	□未曾接受過相關專業服務
		□有（□物理治療師服務□職能治療師服務□語言治療師服務□其他） □持續接受服務中： □物理治療師服務：□醫院 □學校 (校名：) □職能治療師服務：□醫院 □學校 (校名：) □語言治療師服務：□醫院 □學校 (校名：) □其他：□醫院 □學校 (校名：)
鑑定結果摘要最近一次	□無，以下免填。鑑輔會文號：年月日字第號。接受特殊教育資格：□確認障礙，類別：等級： □疑似障礙，類別：安置學校／班別：其他特殊教育需求：

（續前頁）

目

前

學

業

成

就

上學期

第一次成績考查

第二次成績考查

第三次成績考查

成績

科目

分數

名次

全班

總人數

分數

名次

全班

總人數

分數

名次

全班

總人數

國語

數學

社會

自然

英語

行為特徵檢核表

國民中小學

分測驗名稱

原始

分數

換算

PR值

切截點

(PR值)

結果

施測者

與日期

注意與記憶（A）

□疑似學障

（至少一項≧切截分數）

□非疑似學障

（全部<切截分數）

理解與表達（B）

知動協調（C）

社會適應（D）

情緒表現（E）

全量表

認字量表

中文年級

測驗分數

切截分數

結果

施測者

與日期

正確字數：

百分等級：

年級分數：

小一：12 小二：35

小三：49 小四：65

小五：75 小六：91

□疑似學障（≦切截分數）

□非疑似學障（＞切截分數）

難篩選測驗

閱讀理解困

答對題數

切截分數

結果

施測者

與日期

小二：8 小三：9

小四：9 小五：13

小六：13

□疑似學障（≦切截分數）

□非疑似學障（＞切截分數）

寫語言測驗

國小學童書

測驗分數

切截分數

結果

施測者

與日期

小三：量表分數≦16

小四：量表分數≦27

小五：量表分數≦35

小六：量表分數≦44

□疑似學障（≦切截分數）

□非疑似學障（＞切截分數）

基礎數學概念評量

分測驗名稱

比較大小(圈大)

比較大小(圈小)

不進位

加法

進位加法

不借位

減法

二位數減個位數(1)

二位數減個位數(2)

二位數減個位數(6)

九九

乘法

空格運算

三則運算

應用

問題

施測者

與日期

作對/全部（﹪）

作對/作完（﹪）

（續前頁）

TONI

III

原始分數

智商

百分等級

施測者

與日期

（第四版）

魏氏兒童智力量表

由量表分數總分

轉換組合分數

全量表

語文理解

知覺推理

工作記憶

處理速度

施測者

與日期

量表分數總分

^FSIO

^VCI

^PRI

^WMI

^PSI

組合分數

百分等級

（95）％信賴區間

之測驗結果說明

其他依個案需求

（請自行填寫）

行為觀察

個案受測

（請描述學生受測時之行為表現及與障礙相關之特殊行為表現）

談摘要

家長晤

教師觀察摘要

溝通能力

學業表現

生活自理

生理感官

社會人際

情緒控制

家庭現況

其他

轉介前介入

（可描述個案的主要問題現況、針對其問題所介入的方法或所做的調整、持續時間、成效……）

因素排除

感官障礙（有無視力、聽力問題）

文化不利（家長有無監督、家庭環境）

教學不當（有無補教教學、課後輔導）

（續前頁）

綜合分析		智力是否正常或正常以上
		個人內在能力有無顯著差異
		相關學習困難經ㄧ般教育介入後有無改善
初判結果		□確定___________障礙 □疑似___________障礙 □其他_______________
安置建議		□集中式特教班 □資源班 □自閉症巡迴班 □情障巡迴班 □視障巡迴班 □在家教育巡迴班 □不分類巡迴班 □特幼巡迴班 □學前集中式特教班 □學前啟聰班 □其他
特殊需求		酌減班級人數	□是 □否
		專業團隊需求	□無此項需求 □有此需求：請加填「身心障礙學生學校功能篩檢表」 □物理治療 □職能治療 □語言治療 □心理治療 □專業團隊評估 □聽力評估 □職業輔導 □定向行動 □社工人員介入 □其他：__________________
		輔具及助理員需求	□無此項需求 □有此需求： □教師助理員 □大字書 □點字書 □擴視機 □放大鏡 □點字機 □助聽器材 □輪椅 □輔具評估 □語音報讀光碟播放器 □其他：__________________
		無障礙環境	□無此項需求 □有此需求： □特殊桌椅□廁所 □電梯 □斜坡道 □樓梯扶手 □教室位置調整 □其他：___________________
		考場需求	□無此項需求 □有此需求： □現場報讀 □延長考試時間 □座位安排 □考場教室位置調整 □情緒行為障礙者視情況安排特殊試場 □其他：__________________
		試題卷別需求	□無此項需求 □點字試卷 □放大試卷
家長或監護人簽名	稱謂			姓名	連絡電話
					(住宅) (公司) (手機)
	★我已閱讀，並且理解本項資料。

繳交表件基隆市103學年度特殊需求學生鑑定資料表(自閉症)

□期中轉介 □國小轉銜國中

學生基本資料	學生姓名			身分證字號					性別
	出生日期	年月日			實足年齡		歲月
	戶籍地址	(市，縣) 區里鄰 (路，街）段巷弄號樓
	通訊地址	□同戶籍地址（以下免填） (市，縣) 區里鄰 (路，街）段巷弄號樓
	目前就學情形	教育階段	學校名稱			輔導老師姓名		連絡電話
		□學前 □國小				1. 2.		1. 2.
		就讀班級類型：（依其接受特殊教育服務內容勾選，可重複勾選） □普通班，年級： □集中式特教班 □資源班 □自閉症巡迴班 □情障巡迴班 □視障巡迴班 □在家教育巡迴班 □不分類巡迴班 □特幼巡迴班 □學前集中式特教班 □學前啟聰班 □其他
其他相關資料	身心障礙手冊	□無手冊 □有手冊，障礙類別：等級：□輕度 □中度 □重度 □極重度其他顯著障礙，說明：多重障礙，障礙類別： □發展遲緩證明或檢查評估（限申請學前特殊教育者勾選）
	醫學診斷證明	□無證明 □有證明(半年內有效)
	藥物服用情形	□無 □有，藥名：主要治療病症：
	輔具使用情形	□不需要 □需要：□目前沒有，需評估申請 □目前有使用輔具：，□可續用 □需重新評估輔具名稱：□輪椅 □站立架 □助行器 □擺位椅 □助聽器(□口袋型 □耳掛型廠牌型號 ) □人工電子耳(□22頻 □24頻) □其他
	是否曾接受相關專業服務	□未曾接受過相關專業服務
		□有（□物理治療師服務□職能治療師服務□語言治療師服務□其他） □持續接受服務中： □物理治療師服務：□醫院 □學校 (校名：) □職能治療師服務：□醫院 □學校 (校名：) □語言治療師服務：□醫院 □學校 (校名：) □其他：□醫院 □學校 (校名：)
鑑定結果摘要最近一次	□無，以下免填。鑑輔會文號：年月日字第號。接受特殊教育資格：□確認障礙，類別：等級： □疑似障礙，類別：安置學校／班別：其他特殊教育需求：

（續前頁）

之測驗結果說明其他依個案需求		（請自行填寫）
行為觀察個案受測		（請描述學生受測時之行為表現及與障礙相關之特殊行為表現）
談摘要家長晤
教師觀察摘要		溝通能力
		學業表現
		生活自理
		生理感官
		社會人際
		情緒控制
		家庭現況
		其他
介入轉介前		（可描述個案的主要問題現況、針對其問題所介入的方法或所做的調整、持續時間、成效……）
綜合分析		顯著社會互動及溝通困難
		固定而有限之行為模式及興趣
初判結果		□確定___________障礙 □疑似___________障礙 □其他_______________
建議教育安置		□集中式特教班 □資源班 □自閉症巡迴班 □情障巡迴班 □視障巡迴班 □在家教育巡迴班 □不分類巡迴班 □特幼巡迴班 □學前集中式特教班 □學前啟聰班 □其他
特殊需求		酌減班級人數	□是 □否
		專業團隊需求	□無此項需求 □有此需求：請加填「身心障礙學生學校功能篩檢表」 □物理治療 □職能治療 □語言治療 □心理治療 □專業團隊評估 □聽力評估 □職業輔導 □定向行動 □社工人員介入 □其他：__________________
		輔具及助理員需求	□無此項需求 □有此需求： □教師助理員 □大字書 □點字書 □擴視機 □放大鏡 □點字機 □助聽器材 □輪椅 □輔具評估 □語音報讀光碟播放器 □其他：__________________
		無障礙環境	□無此項需求 □有此需求： □特殊桌椅□廁所 □電梯 □斜坡道 □樓梯扶手 □教室位置調整 □其他：___________________
		考場需求	□無此項需求 □有此需求： □現場報讀 □延長考試時間 □座位安排 □考場教室位置調整 □情緒行為障礙者視情況安排特殊試場 □其他：__________________
		試題卷別需求	□無此項需求 □點字試卷 □放大試卷
家長或監護人簽名	稱謂			姓名	連絡電話
					(住宅) (公司) (手機)
	★我已閱讀，並且理解本項資料。

繳交表件基隆市103學年度特殊需求學生鑑定資料表(情障)

□期中轉介 □國小轉銜國中

學生基本資料	學生姓名			身分證字號					性別
	出生日期	年月日			實足年齡		歲月
	戶籍地址	(市，縣) 區里鄰 (路，街）段巷弄號樓
	通訊地址	□同戶籍地址（以下免填） (市，縣) 區里鄰 (路，街）段巷弄號樓
	目前就學情形	教育階段	學校名稱			輔導老師姓名		連絡電話
		□學前 □國小				1. 2.		1. 2.
		就讀班級類型：（依其接受特殊教育服務內容勾選，可重複勾選） □普通班，年級： □集中式特教班 □資源班 □自閉症巡迴班 □情障巡迴班 □視障巡迴班 □在家教育巡迴班 □不分類巡迴班 □特幼巡迴班 □學前集中式特教班 □學前啟聰班 □其他
其他相關資料	身心障礙手冊	□無手冊 □有手冊，障礙類別：等級：□輕度 □中度 □重度 □極重度其他顯著障礙，說明：多重障礙，障礙類別： □發展遲緩證明或檢查評估（限申請學前特殊教育者勾選）
	醫學診斷證明	□無證明 □有證明(半年內有效)
	藥物服用情形	□無 □有，藥名：主要治療病症：
	輔具使用情形	□不需要 □需要：□目前沒有，需評估申請 □目前有使用輔具：，□可續用 □需重新評估輔具名稱：□輪椅 □站立架 □助行器 □擺位椅 □助聽器(□口袋型 □耳掛型廠牌型號 ) □人工電子耳(□22頻 □24頻) □其他
	是否曾接受相關專業服務	□未曾接受過相關專業服務
		□有（□物理治療師服務□職能治療師服務□語言治療師服務□其他） □持續接受服務中： □物理治療師服務：□醫院 □學校 (校名：) □職能治療師服務：□醫院 □學校 (校名：) □語言治療師服務：□醫院 □學校 (校名：) □其他：□醫院 □學校 (校名：)
鑑定結果摘要最近一次	□無，以下免填。鑑輔會文號：年月日字第號。接受特殊教育資格：□確認障礙，類別：等級： □疑似障礙，類別：安置學校／班別：其他特殊教育需求：

（續前頁）

目

前

學

業

成

就

上學期

第一次成績考查

第二次成績考查

第三次成績考查

成績

科目

分數

名次

全班

總人數

分數

名次

全班

總人數

分數

名次

全班

總人數

國語

數學

社會

自然

英語

情緒障礙量表

分測驗名稱

量表分數

結果

施測者

與日期

無能力學習

□有情緒困擾

（分測驗量表分數≧14

或情障商數≧120）

□無情緒困擾

（分測驗量表分數<14

或情障商數<120）

人際關係問題

不當行為

不快樂或沮喪

生理症狀或害怕

情障商數

TONI

III

原始分數

智商

百分等級

施測者

與日期

之測驗結果說明

其他依個案需求

（請自行填寫）

行為觀察

個案受測

（請描述學生受測時之行為表現及與障礙相關之特殊行為表現）

（續前頁）

談摘要

家長晤

教師觀察摘要

溝通能力

學業表現

生活自理

生理感官

社會人際

情緒控制

家庭現況

其他

轉介前介入

（可描述個案的主要問題現況、針對其問題所介入的方法或所做的調整、持續時間、成效……）

因素排除

智能因素（是否有智能上的問題）

感官障礙（有無視力、聽力問題）

健康因素（是否有健康上的問題）

綜合分析

情緒或行為表現是否顯著異於同年齡或社會文化

跨情境適應困難

相關適應困難經ㄧ般教育介入後有無改善

初判結果

□確定___________障礙 □疑似___________障礙

□其他_______________

建議

教育安置

□集中式特教班 □資源班 □自閉症巡迴班 □情障巡迴班

□視障巡迴班 □在家教育巡迴班 □不分類巡迴班 □特幼巡迴班

□學前集中式特教班 □學前啟聰班 □其他

特

殊

需

求

酌減班級人數

□是 □否

專業團隊需求

□無此項需求

□有此需求：請加填「身心障礙學生學校功能篩檢表」

□物理治療 □職能治療 □語言治療 □心理治療

□專業團隊評估 □聽力評估 □職業輔導 □定向行動 □社工人員介入

□其他：__________________

輔具及助理員需求

□無此項需求

□有此需求：

□教師助理員 □大字書 □點字書 □擴視機 □放大鏡

□點字機 □助聽器材 □輪椅 □輔具評估 □語音報讀光碟播放器

□其他：__________________

無障礙環境

□無此項需求

□有此需求：

□特殊桌椅□廁所 □電梯 □斜坡道 □樓梯扶手

□教室位置調整 □其他：___________________

考場需求

□無此項需求

□有此需求：

□現場報讀 □延長考試時間 □座位安排

□考場教室位置調整 □情緒行為障礙者視情況安排特殊試場

□其他：__________________

試題卷別需求

□無此項需求 □點字試卷 □放大試卷

家

長

或

監

護

人

簽

名

稱謂

姓名

連絡電話

(住宅)

(公司)

(手機)

★我已閱讀，並且理解本項資料。

基隆市特殊教育學生鑑定安置流程圖

轉介前介入

負責人員

參與人員

特教組長︵承辦人︶＆普通教師

特教教師、家長、同儕

否

初篩、資料蒐集

負責人員

參與人員

特教教師＆心評教師

特教組長︵承辦人︶、普通教師、相關專業人員、同儕

是

否

是

心評與鑑定

負責人員

參與人員

心評教師

特教組長︵承辦人︶、普通教師、相關專業人員、家長

取得家長同意後，申請本市鑑輔會進行鑑定安置。

進行心理評量：依「身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法」所列各特殊教育學生鑑定基準規定進行各項心理評量工作。

綜合研判與安置建議：

心評教師依據心理評量結果、轉介前介入資料、其他相關資料，綜合研判個案是否為特殊教育學生、障礙類型、教育安置型態及特殊教育需求。

鑑輔會安置會議

鑑輔會安置

負責人員

參與人員

心評教師、鑑輔委員

特教組長︵承辦人︶、家長、普通教師、相關專業人員

否

是

基隆市特殊教育學生鑑定安置通報流程說明

疑似特殊教育學生之發現、篩選、轉介等請依據「基隆市特殊教育學生鑑定安置流程圖」辦理。
轉介基隆市鑑定安置輔導會時程，請依據公文規定辦理。
鑑定安置通報之程序：

甲、新增疑似個案

(一)、新增學生資料至學務系統之「待鑑定區」。

(二)、在規定時程內至學務系統提報鑑定安置，新增學生之鑑定安置摘要表，並列印清冊送承辦學校彙整。

(三)、參與學生之鑑定安置會議，並確認安置決議無誤。

(四)、收到安置會議決議之公文後，進入學務系統接收學生資料，並立即更新學生基本資料。

(五)、提醒您，經鑑定為確認障礙之個案接收後會進入到「確認個案區」；經鑑定為疑似障礙之個案接收後會進入到「待鑑定區」；若是經鑑定為非特教生，接收後，學生基本資料則會自動在學務系統中消失，移到異動區。

乙、確認疑似個案

(一)、待鑑定區之學生經過教學觀察、資料收集後，可提報鑑定安置，確認個案的障礙類別、等級、安置及相關服務。超過一年之疑似學生或已畢業之個案，應進行後續轉銜、提報或移除作業，以維持通報之正確性。

(二)、新領身心障礙手冊或新入學之持有身心障礙手冊之學生，需先登錄在待鑑定區，提報鑑定安置，確認學生之特教服務需求及安置，待取得鑑輔會安置公文後，資料方可進入到確認個案區。

(三)、由他縣市或他校轉入之確認障礙學生，在經過一段時間的教學觀察後，仍需重新評估及提報鑑定安置，確認學生得到適當之特教服務需求及安置，並取得新的鑑輔會文號。

丙、跨階段教育轉銜

(一)、學前進入國小、國小進入國中、國中進入高中職、高中職升學或就業，或是學生在學期當中轉學，必須進行轉銜作業。

(二)、請進入轉銜系統為學生填寫轉銜表，轉銜表內容共有4個頁面，每一個頁面分別填寫完畢後可以選擇 ○資料尚未全部輸入先暫存做存檔動作。

(三)、待確定學生即將就學、就業或就養後，請在第4個頁面填入「未來安置單位」，轉銜表即告完成，選擇 ○已確認資料全部輸入完畢(方能異動學生)做存檔動作。

(四)、若學生為繼續升學，則待收到鑑定安置會議決議公文，並填寫完轉銜表後，記得回到學務系統做學生資料異動，異動原因為「畢業」。

(五)、若學生將由貴校轉學至他校，則不需提報鑑輔會，待轉銜表填寫完畢即可到學務系統做學生資料異動，異動原因為「縣內轉學」或「外縣市轉學」。但學生市內轉學，同時要轉換安置班別時，例如由資源班轉集中式特教班，依一般學生轉學流程僅可轉普通班，需經鑑輔會鑑定，方可確認是否轉安置集中式特教班。

(六)、若學生不再升學，則轉銜表的「未來安置單位」需點選社會局或勞工局，回到學務系統做學生資料異動，異動原因為「畢業」。

(七)、學生死亡或休學，可不填寫轉銜表直接異動；其餘異動原因均需填寫完轉銜表方可將學生資料進行異動。

基隆市國民中小學學習障礙學生鑑定安置流程圖(100/12/23修正版)

基隆市國中小疑似學習障礙學生『轉介前介入』輔導記錄表

學生

基本資料

班級：

姓名：

填

表

人

姓名：

與個案關係：□普通班導師□其他

◎請依學生實際表現及老師曾使用之轉介前介入輔導策略詳實填寫填表日期：年月日

項　目	學生學校生活特徵行為描述	轉介前建議使用的策略方式	老師自評輔導效果(請勾選)
項　目	學生學校生活特徵行為描述	轉介前建議使用的策略方式	頗佳	些微	無效	不確定
行為表徵	比一般學生活潑好動、自制力差	與學生共同訂定行為目標，並徹底執行
	比一般學生活潑好動、自制力差
	抽屜、書包、置物櫃凌亂不堪	以標籤定點提供視覺提示
	抽屜、書包、置物櫃凌亂不堪
	容易和同學起爭執	教導轉移情緒方法(ex:寫下不滿的話)
		透過「停—自我指導放鬆訓練」，學習控制衝動
		事前情境的移除（ex:易有爭執的兩人座位分開等）
		教導學生固定句子詢問對方意圖，避免誤會產生爭執

	難與同儕建立或維持友誼	安排熱心、活潑的同學邀請其參與活動
		提供孩子服務同學的機會（ex：發簿本）

	其它：
學習特質	容易分心,專注學習的時間很短暫	調整座位(ex前排靠近黑板)
		不定時點選學生念讀上課內容或回答問題、上台演算題目。
		課堂中提醒專心注意（ex:輕敲桌沿、輕拍肩膀、注視個案等）
		請特定同學經常性的提醒與正確示範（小天使制度）

項　目	學生學校生活特徵行為描述	轉介前建議使用的策略方式	老師自評輔導效果(請勾選)
項　目	學生學校生活特徵行為描述	轉介前建議使用的策略方式	頗佳	些微	無效	不確定
學習特質	記憶力差,學過不久就忘了	讓學生反覆背誦與練習必要的學習重點
		使用字卡、圖片、實物呈現或動作等，協助學習
		教導記憶技巧與策略（ex：口訣、關鍵字等）

	在聽說讀寫算之間的能力差距很大	調整作業內容與份量
		改變作答方式（操作、口語答題等）

	認讀困難,識字量少	讓該生用特定本子記錄學過的字，時時複習
	認讀困難,識字量少
	閱讀時跳行跳字	念讀時要求用手或筆跟著指讀
		將未讀部分遮住（可用尺、墊板等），以避免視覺上的混亂

	閱讀理解力差,有讀沒有懂	請該生回答課文內容簡單的相關問題
		指導學生將內容重要部分畫線做記號

	寫作業速度過慢且錯誤多	作業減量或分段完成
		簡化作業內容（出基本題）

	寫字時筆劃、筆順經常錯誤	要求學生放慢速度,每一個字看清楚再抄寫
		針對錯誤字多次書寫練習

	經常將字寫顛倒	提醒並教導學生養成檢查習慣，必要時可貼提示語
		重複練習經常錯誤的字或數字

	能抄寫卻無法聽寫	書寫練習後立即做語詞聽寫
		老師說話速度放慢且題目多重複幾次

項　目	學生學校生活特徵行為描述	轉介前建議使用的策略方式	老師自評輔導效果(請勾選)
項　目	學生學校生活特徵行為描述	轉介前建議使用的策略方式	頗佳	些微	無效	不確定
學習特質	計算能力不佳,常出錯計算步驟不熟,速度慢	針對錯誤題型提供反覆練習的機會
		要求學生自我檢查錯誤,協助自我修正
		把題目簡單化，然後逐漸加深難度
		基本運算規則採學習步驟分析，讓學生一步一步的進行練習

	能計算,但無法解文字題	由老師或是同學唸題目給該生聽
		要求做題目時唸出聲音，進行放聲思考
		以圖解或口頭說明方式,將題意釐清
		教導學生了解並圈出關鍵字以協助解題

	其它	針對困難進行補救教學
		指派小老師協助指導
		用比賽方式提升動機與成效
		建議參加課後輔導

整體方面	各方面的反應較一般同學緩慢	關心與鼓勵
		製造成功機會

	生活能力差,處理日常生活細節弱	提供生活能力訓練
	生活能力差,處理日常生活細節弱
	經常聽不懂老師說的話	說話速度放慢
		指令簡短、明確

	常需要仰賴他人協助才能完成任務	對於好表現給予立即的增強或回饋
		為學生設定可實現的漸進式目標

	其它	與家長溝通教養方式與提供策略
		建議進行醫療評估
		觀察服藥後的整體情況

相關觀察與補充說明事項

參考資料：

孟瑛如（2002）。學習障礙與補救教學-教師及家長實用手冊。台北市：五南。

台南市國民中小學學習障礙學生轉介前介入輔導記錄本。

苗栗縣疑似特殊需求學生轉介前介入輔導記錄表。

基隆市國民中小學情緒行為障礙學生鑑定流程圖

身心障礙學生學校功能篩檢表

此表在協助老師找出需要專業團隊服務的身心障礙學生。請逐項填寫，如果學生有題目中描述的問題請勾選，並提出服務之申請

就讀學校：學生姓名：填表老師：日期：

物理治療

1.有動作上的問題，學習環境需要調整，如特殊座椅、環境調整的建議
2.需要或正在使用行動輔具或擺位輔具，如助行器、輪椅、站立架
3.上體育課或參加戶外活動有困難，如跑跳、體操、丟接球或運球有困難
4.自行上下樓梯或走高低不平的路有困難
5.動作姿勢怪異，如踮腳尖走、走路雙手無法協調擺動
6.走路有困難或走路速度慢，如不會自己走、只能走幾步、常跌倒或碰撞
7.體力不好，很容易疲累或喘氣，如爬一層樓就喘氣、走20公尺就休息
8.提重物、抬東西等費力動作有困難
9.身體無法照著指示做活動，如不會單腳跳、交替跳、跳繩

□10.平衡能力明顯比同學差，如無法單腳站、不會走平衡木

□11.維持直立姿勢、變換姿勢或身體移動有困難，如不會坐、站、爬

□12.姿勢不良，如兩側肩膀不等高、脊柱側彎、歪頭、駝背、O型腿、X型腿、

長短腳

□13.肌肉張力太強或太弱，身體四肢僵硬或軟趴趴

職能治療

1.動作發展明顯落後同學
2.大動作顯得特別笨拙，如走、跑、跳等協調不好
3.平衡能力差，如上下樓梯、雙腳跳或單腳站有困難
4.眼睛和手腳配合有困難，如丟接球或踢球有困難
5.在排隊、行進或玩遊戲時，常會弄錯方向
6.動作模仿，如跟著帶動唱或做早操有困難
7.不敢走在高處、不敢溜滑梯或盪鞦韆
8.不喜歡別人碰觸他，但會主動抱人
9.精細動作差，如運筆或使用剪刀有困難

□10.特別好動，注意力短暫或不易集中

□11.容易衝動，情緒控制不良

□12.會表現出自我傷害或自我刺激的行為，如拍手或搖晃身體，其他請舉例：

□13.生活自理能力明顯有困難，如無法自己進食、穿脫衣褲鞋襪、如廁

□14.需要使用特殊的生活輔具，如吃飯、喝水、穿衣、梳洗等

語言治療

1.目前配帶助聽器或人工電子耳
2.對聲音沒有反應，或常要別人大聲說話、靠近說話才有反應
3.吃東西時，口中食物常掉出嘴外，或常流口水
4.咀嚼食物或吞嚥食物有困難、喝水易嗆到
5.只吃某一類型食物，如流質、糊狀物、乾飯等
6.聽不懂別人說的話，有時需要加上手勢或動作提示才了解
7.無法完成連續兩個步驟以上的指令
8.日常對話有困難
9.無法理解別人說的抽象語彙，如不慌不忙、感激

□10.上課時聽不懂老師講課內容或無法回答問題

□11.大部分時間使用非口語方式和別人溝通，如手語、筆談、手勢、動作、圖片、溝通板、發脾氣或哭叫

□12.無法理解或部分理解他說的話

□13.說話時漏掉一些音或發音不標準，如雞唸成一、鞋子唸成椰子

□14.喜歡大叫或聲音嚴重沙啞

□15.雖配帶助聽器或人工電子耳，但學習效果仍不佳

□16.學生不知如何使用助聽輔具，如助聽器、人工電子耳、調頻系統

心理治療

1.經常與同學發生衝突，如怒罵、攻擊同學
2.上課時間很少和老師及同學說話、遊戲
3.情緒極不穩定會干擾老師上課，如哭鬧、大叫、恐懼
4.常有自傷或自殺的念頭，甚至有自我傷害的行為，如割腕、撞頭
5.有怪異想法，如我是總統
6.有幻覺，如常聽到別人的話語（非確有其人）
7.特別好動，常離開座位遊走，干擾老師上課
8.重複某特定行為，如洗手
9.暴飲暴食或過度節食

□10.自言自語，沉浸在自己的世界

□11.不願上學或逃學

「期中轉介」各障礙類別測驗工具說明

項次	障礙類別	測驗工具	備註(醫學診斷書半年內有效）
ㄧ	有手冊者	需填寫類別及程度，收集安置班別、相關服務、特殊需求等資料及施測評估與觀察記錄資料。(基隆市身心障礙學生學校功能篩檢表…)
二	視覺障礙聽覺障礙	特殊需求轉介表、家長及教師晤談表，收集安置班別、相關服務等資料及施測評估與觀察記錄資料，請家長自行帶至醫療單位檢查。	請繳回醫學診斷書影本，若有疑似智力問題者加測適合之智力測驗
三	智能障礙	1.篩選特殊需求轉介表、家長及教師晤談表、中文年級認字量表、閱讀理解困難篩選測驗、基礎數學概念評量 2.施測當以上三種測驗的分數皆低於切截點→托尼非語文測驗、魏氏兒童智力測驗第四版→（當魏氏智力測驗智商70以下）→中華適應行為量表＊托尼非語文測驗可作為參考之用，當魏氏PIQ與VIQ差距過大時，可以參考托尼的分數來判斷。	必須附上平日的觀察、作業評量或訪談記錄等資料
四	學習障礙	1.篩選特殊需求轉介表、家長及教師晤談表、中文年級認字量表、閱讀理解困難篩選測驗、基礎數學概念評量 2.施測當以上三種測驗的分數皆低於切截點→托尼非語文測驗、魏氏兒童智力測驗第四版→（當魏氏智力測驗智商85以上）→國民中小學學習行為特徵檢核表＊托尼非語文測驗可作為參考之用，當魏氏PIQ與VIQ差距過大時，可以參考托尼的分數來判斷。＊當特殊需求轉介表中，有勾選28、29、30題中任何一題，在施測階段請加做「國小兒童書寫語文能力診斷測驗」或「國小學童書寫語言測驗」（擇一即可）。	除了實施測驗之外，亦需附上個案平常的觀察記錄、相關學習評量、家庭狀況（了解是否有文化不利之因素）等參考資料
五	語言障礙	特殊需求轉介表、家長及教師晤談表、學齡兒童語言障礙評量表、托尼非語言智力測驗、畢保德圖畫詞彙測驗	醫學診斷書、由心評老師決定是否施測魏氏智力測驗
六	情緒行為障礙	特殊需求轉介表、家長及教師晤談表、情緒障礙量表	行為輔導紀錄、醫學診斷書、檢核表等
七	自閉症	特殊需求轉介表、家長及教師晤談表、自閉症兒童篩選量表	觀察紀錄、檢核表等醫學診斷書、身心障礙手冊
八	身體病弱其他顯著障礙	特殊需求轉介表、家長及教師晤談表、申請相關專業服務評估	醫學診斷書身心障礙手冊

◎注意：本表所提及之「特殊需求轉介表」包含100R（較適用於高年級學生）及C125(適用低中年級學生)，礙於版權問題，有需要的心評老師可自行參閱洪儷瑜教授的網站。

學習障礙學生再鑑定工作要蒐集的資料

基本資料：

1.學校：基隆市正濱國小學生姓名：趙○○

填表老師：陳金連林煒城填表日期：92.12.10

2.家庭環境簡述

（1）家中共四人，是小家庭，父母教育程度是高中職，父親是維修工程師，母親是家庭主婦，育有趙生及二年級弟弟二人。

（2）家境小康，母親在乎趙生成績，放學後皆讓兩個孩子至安親班作功課及加強練習，趙生二年級因月考成績進步不多，三年級再換另一家安親班，母親希望成績能夠提昇。

3.學生的母語與文化背景為何？

家中主要是說國語及台語，趙生上三年級後，放學後一星期至安親班五天，父母均很關心孩子，母親常與老師保持聯絡。

4.是否有不利於學生學習之相關因素，請說明：

否，就家庭及學校老師兩方面而言，均很關心趙生，隨時就趙生學習及生活習慣交換意見及討論。

學生主要的學習困難是什麼？請條例，並簡要說明：

（一）注意與記憶力

1.做事不易集中注意力超過15分鐘以上，且易受干擾分心，需老師不斷提醒注意。

2.遇較複雜的學習活動或指令就不知如何是好，常要求老師再說一遍，常無法完整重複

重複老師所說的事。

3.無法處理文字應用題，需老師逐句分析，無法主動完成老師指定作業。

4.常忘記帶課本、作業及學用品至校，多少對學習有影響。

（二）認知方面

1.整體學業及國語、數學都在全班最後15%。

2.辨認相似字形困難，閱讀時會跳行.增加.或遺漏字句，也會顛倒，如短褲說小褲，安

徒生不灰心讀成安生不心灰；數數也會跳數字.顛倒閱讀.遺漏如59念56，15說51，

6.9.0最常弄混。

3.閱讀不流暢，需指著文章依字一字閱讀，用口語慢慢表達時比書寫文字清楚。

4.寫字時字體忽大忽小或歪歪扭扭且常少筆劃或增添筆劃。

（三）人際互動：想表達很多事，說話速度很快且不清楚，別人聽其內容較費力。

由誰負責教導他的困難領域？（如果有二個以上領域，請分別填寫教導的老師）每週上幾節相關的課，包括在普通班及資源班的課，請分別寫出來。

科目	上課班別	教學老師	每週上課節數	方式
國語	資源班	陳金連	2	外加
國語	普通班	黃○○	6	按班級課表
數學	資源班	林煒城	4	外加
數學	普通班	黃○○	3	按班級課表

針對這位學生的困難，教導的老師使用哪些策略或補救措施？請詳加說明各個教學策略效果，並請註明這些策略，會用在普通班學生身上嗎？答：會用，會根據普通班學生差異進行調整。

策略或補救措施	教學策略效果
1.視訊融入教學（電腦.光碟.影帶）	維持學習動機，運用多元感官
2.以說故事.表演.玩偶等傳達事實.觀念.課文主旨等..	覺得學習有趣、願意多嘗試。
3.教材分段落說明.提醒逐項檢視（形象背景卡或以白紙遮住單句閱讀）	願意放慢速度.減少衝動.願意逐句多唸.多檢查一或兩遍。
4.重點字.核心概念提醒，例：課文題目，每句.每段重點，數學文字題剩下.共有等..	較容易找到主題及重點。
5.善用代幣制及增強物。	主動學習意願提高。
6.結合課文內容與日常生活（錢幣購物.堆積木算面積等.數學題目表演等）	與生活經驗結合，在遊戲中學習，學習意願提高
7.提醒詞句.數字再多看一遍，說話速度放慢	找出錯誤並能讓別人知道其表達內容。

五、教學後之效果與相關因素分析：

1.教學之後，學生是否學會教學的內容？

約有五至八成學會，但轉眼或下節課或隔天就忘了。

2.教學之後，是否即學即忘？

是的，有時會讓老師挫敗，又好氣又好笑。

3.學習的速度是否有改善？比以前快？

有改善，但仍需不斷提醒需採用的學習策略。

4.與普通班學生比較，學習的速度是否比較慢？慢很多嗎？

是的，表面看起來暫時學會了，但很快又恢復錯誤的組型，故就學習成效而言比普通班學生慢多了。

5.學生有足夠的時間學習嗎？包括教學時間與個人的自修時間。

是的。花在學習佔用趙生很多時間。

6.是否有學習的動機？若無動機？請分析原因為何？（例如：教材太難，國語聽的能力不佳，文化背景不同，不想學、教學方法無趣，沒有增強物，家庭不重視等）

（1）到資源班學習意願高，因有增強物、教學方法多變化，並鼓勵學生使用各項學習策略。

（2）在普通斑上課覺數學教材有點難。

六、在您的觀察下，該生現在的學習與以前的學習是否有所不同？他現在還有哪些學習上的困難？

（1）有不同，趙生學習意願和動機增強，且願意有耐心多檢查自己所讀文本字句及數學文字題的演算過程。

（2）未提醒時，主要的學習困難仍舊存在。

七、除了上面這些內容外，您是否還有想與他人分享的教學心得呢？

（1）多以多元智慧的觀點看孩子，運用多元感官方式加上變化讓孩子學會相同程度教材，孩子將有所進步，更有信心及成就感，老師也不至於太挫敗，而能永保教學活力。

（2）仍需不斷與級任老師、家長溝通了解趙生的學習方式與一般孩子有差異（尤其是家長不能接受、無奈的心路歷程），讓家長與級任老師由接納到願意共同討論出適合趙生的學習策略，仍是待努力的方向。

（3）也要安撫孩子情緒：跟孩子討論他對於自己成績不滿意的心情，共同來找到最適合的方法，也是資源班老師可做的。

基隆市103學年度特殊需求學生期中轉介／轉銜鑑定申請報名表

□轉介 □學前轉銜至國小 □國小轉銜至國中

編號：

填寫日期：年月日

學生基本資料

學生姓名

身分證字號

性別

出生日期

年月日

實足年齡

歲月

戶籍地址

市區里鄰路段巷弄號樓

(縣) （街）

通訊地址

□同戶籍地址（以下免填）

市區里鄰路段巷弄號樓

(縣) （街）

目前就學

情形

教育階段

學校名稱

輔導老師姓名

連絡電話

□學前

□國小

就讀班級類型：（依其接受特殊教育服務內容勾選，可重複勾選）

□普通班，年級：

□集中式特教班 □資源班 □自閉症巡迴班 □情障巡迴班

□視障巡迴班 □在家教育巡迴班 □不分類巡迴班 □特幼巡迴班

□學前集中式特教班 □學前啟聰班 □其他

其他相關資料

身心障礙

手冊

□無手冊

□有手冊，障礙類別：等級：□輕度 □中度 □重度 □極重度

其他顯著障礙，說明：

多重障礙，障礙類別：

□發展遲緩證明或檢查評估（限申請學前特殊教育者勾選）

藥物服用

情形

□無

□有，藥名：

主要治療病症：

輔具使用情形

□不需要

□需要：□目前沒有，需評估申請

□目前有使用輔具：，□可續用 □需重新評估

輔具名稱：□輪椅 □站立架 □助行器 □擺位椅

□助聽器(□口袋型 □耳掛型廠牌型號 )

□人工電子耳(□22頻 □24頻) □其他

（續前頁）

其他相關資料(續)

是否曾

接受相

關專業

服務

□未曾接受過相關專業服務

□有（□物理治療師服務□職能治療師服務□語言治療師服務□其他）

□持續接受服務中：

□物理治療師服務：□醫院 □學校 (校名：)

□職能治療師服務：□醫院 □學校 (校名：)

□語言治療師服務：□醫院 □學校 (校名：)

□其他：□醫院 □學校 (校名：)

鑑定結果摘要

最近一次

□無，以下免填。

鑑輔會文號：年月日字第號。

接受特殊教育資格：□確認障礙，類別：等級：

□疑似障礙，類別：

安置學校／班別：

其他特殊教育需求：

監護人資料

家長或

監護人

稱謂

姓名

連絡電話

(O)

(H)

(行動電話)

同意書

申請鑑定

本人子弟，經校內提報並初判為，將申請特殊教育需求鑑定。為了解子弟現階段的能力水準及學習狀況，以確認是否符合特殊教育服務資格及特殊教育需求服務，同意子弟接受學校及基隆市特殊教育學生鑑定及就學輔導會因鑑定需要，而進行之各項相關鑑定工作。

家長或監護人簽章：日期：年月日

申請特教服務

班級型態

□集中式特教班 □資源班 □自閉症巡迴班 □情障巡迴班

□視障巡迴班 □在家教育巡迴班 □不分類巡迴班 □特幼巡迴班

□學前啟智班 □學前啟聰班 □其他

戶籍所屬

學區學校

請填寫「下一年級、下一教育階段」戶籍所屬學區學校

基隆市區國民中／小學

繳附資料

詳如：基隆市103學年度特殊教育需求學生期中轉介／轉銜鑑定申請資料審查表

承辦教師

聯絡電話

(O)

(H)

(行動電話)

基隆市移除特殊教育學生身份申請書 103.02修訂

				填表日期：年月日
學生資料	學生姓名		身分證字號			性別	□男 □女
	就讀學校		家長姓名
	就讀年級		連絡電話		市話：手機：
移除特殊教育學生身份原因		原有之身心障礙證明（手冊）過期，或經重新鑑定後無法再取得或未再提出重新鑑定申請。聯合評估中心之發展遲緩證明已超過1年，或是年滿6歲發展遲緩證明已不再適用。雖曾經鑑輔會判定為疑似特殊教育學生，但經過半年以上的教學輔導觀察，並再次經相關心評工具施測，仍無法確認為特殊教育學生。其他（請敘明）：註：申請移除特殊教育學生，一旦經鑑輔會審核通過後為「非特教生」，該生將從學校特教通報系統服務學生資料中移除，且就讀學校將不再提供其特殊教育相關服務。
移除特殊教育學生身份鑑定同意書為了解本人子女現階段的能力水準及學習狀況，以確認是否已不符合特殊教育服務資格，同意子女接受學校及基隆市特殊教育學生鑑定及就學輔導會因鑑定需要，而進行之各項相關鑑定工作。若經鑑定確認移除本人子女之特殊教育學生身份後，本人瞭解學校將不再提供特殊教育服務，內容包括專業服務及相關支持服務等特教相關服務、福利補助及教學服務等。家長/監護人簽章：中華民國年月日
特教/心評老師		1.			2.
業務承辦人			聯絡電話		學校：
					手機：

說明：已取得身心障礙證明（手冊）者，不適用此表，請改填「基隆市特殊教育學生放棄接受特殊教育服務申請書」。

基隆市特殊教育學生放棄接受特殊教育服務申請書 103.02修訂

									填表日期：年月日
基本資料	學生姓名			性別		□男 □女			出生日期	年月日
	身份証字號			實齡		歲月			通訊地址
	身心障礙證明文件		□身心障礙證明(手冊) (障礙類別：；障礙程度：) □鑑輔會鑑定證明 (障礙類別：；鑑定文號：)
	家長姓名						聯絡電話	市話：手機：
	就讀學校						特殊教育安置型態	□集中式特教班（□啟智班□啟聰班） □不分類資源班 □不分類巡迴輔導（□學前□在家教育） □其他：
	就讀年級						特殊教育安置型態	□集中式特教班（□啟智班□啟聰班） □不分類資源班 □不分類巡迴輔導（□學前□在家教育） □其他：
放棄接受特教服務原因	1.□領有身心障礙證明(手冊)，欲放棄特教服務者。 2.□經鑑輔會判定為確認個案，欲放棄特教服務者。 3.□其他（請敘明）：註：本聲明書所稱放棄接受特殊教育服務，係指家長(即監護人)同意放棄學生因身為身心障礙者，所享有之特殊教育法暨其施行細則及相關子法明訂提供的鑑定安置、就學費用減免、獎助學金、不能自行上學之交通(費)車、完成國民教育之升學輔導、專業服務及相關支持服務等特教相關服務、福利補助及教學服務。申請學生一旦經鑑輔會審核通過後，該生將於學校特教通報系統服務學生資料中註明「放棄特教服務」，且就讀學校將不再提供其特殊教育相關服務。
放棄接受特教服務同意書本人同意子弟放棄接受特殊教育服務。此致基隆市特殊教育學生鑑定及就學輔導會家長/監護人簽章：中華民國年月日
學校審核
審核結果		符合放棄接受特教服務申請資格，提請基隆市鑑輔會複審。不符合放棄接受特教服務申請資格，建議由學校繼續提供特教服務。
提報學校核章		業務承辦人			導師						聯絡電話: 分機

		輔導主任			教務主任						校長

備註：學校接受家長提出「放棄接受特殊教育服務申請書」後，應召開會議邀請申請家長充分溝通並確實告知相關權利及義務事宜，俟家長審慎考慮後取得其同意聲明書，並經學校審核通過後再行提請本市鑑輔會複審。

基隆市103學年度第1學期國民小學特殊需求學生期中轉介轉銜

家長及教師晤談表

學生姓名：性別：□男□女出生日期：　　年　　月　　日

測驗工具及結果：

一、團體測驗：二、個別測驗智商：

學習成就：（1、國小一年級免填2、以前一學期之學習成績落在全班之排名填寫下列資料）

學期總成績 □中等（1/2～3/4） □尚可（3/4～9/10） □低劣（9/10～最後）
國語成績 □中等（1/2～3/4） □尚可（3/4～9/10） □低劣（9/10～最後）
數學成績 □中等（1/2～3/4） □尚可（3/4～9/10） □低劣（9/10～最後）

日常生活：

一、進食：

會用什麼餐具進食：

□靠別人餵食 □吸管 □湯匙 □筷子 □用手 □其他：（）

喝水時：

□需別人扶持才能喝水 □雙手握杯喝水（稍有潑灑）□單手握杯喝水（稍有潑灑）

□能慢慢喝水 □能持水壺倒水而不潑灑 □其他：（）

進食時：

□灑落許多 □稍有灑落 □不會灑落 □其他：（）

進食完畢：

□需別人協助清理 □自己用毛巾擦淨手與嘴 □會協助清理桌面清洗碗筷

□其他：（）

二、如廁：

如廁意願表示：

□不會表示 □用表情或動作表示 □會用聲音表示 □會清楚的說出□其他：（）

廁前準備：

□完全需別人協助才能如廁 □請別人脫衣褲才能如廁 □完全不需別人協助

□其他：（）

便後處理：

□完全需別人協助 □需別人協助可自己穿衣褲 □完全不需協助□其他：（）

三、穿脫：

衣服穿脫：

□完全需別人協助 □別人協助時會抬動手腳 □會穿脫但不會扣鈕釦拉拉鍊 □完

全不需協助 □其他：（）

鞋襪穿脫：

□完全需別人協助 □別人協助時會抬動腳 □會穿脫自黏鞋但不會綁鞋帶 □完全

不需協助 □其他：（）

四、清洗與衛生：

洗手：