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國立南科國際實驗高級中學 國中部、國小部
疑似特殊教育需求學生提報轉介鑑定流程
113.06.24 特殊教育推行委員會修訂
轉介前介入（至少六個月的時間）
特教教師透過觀察、晤談給予教師輔導上的建議，如作業調整、學習情境、同儕資源、家庭協
助、就醫，並且請普通教師配合將輔導狀況寫入輔導紀錄 B卡或繳交「轉介前介入」相關表件
（請洽各部特教教師）。
1. 提供額外補救教學。
安置
由「臺南市鑑輔會」核定入班學生名冊，並召開安置會議。
鑑定
由家長、導師及任課教師協助提供相關佐證資料，由特教教師彙整及評估學
生需求，依照臺南市鑑輔會之鑑定時程辦理鑑定。
篩選
由特教老師依據學生特質，選擇適當篩選工具。
轉介
由普通班老師填寫「特殊需求學生資料表-100R 或C125」及家長簽署「身心
障礙學生鑑定安置施測同意書」。
學生學業學習、適應上顯著困難，經由導師、任課教師或家長向多元教室提出申請。
非特殊需求者，原班學習
進入多元教室
有成效者，原班
學習
不符合資格者，
原班學習
1
(附表一)
臺南市 112 學年度國教階段
學習障礙學生鑑定安置
□轉介前介入紀錄本
□教學輔導紀錄本
( 年 月 日～ 年 月 日)
學生姓名：
就讀學校： 國中/小（ 年 班）
2
一、臺南市學習障礙學生鑑定安置轉介前介入紀錄表
教學填表者： 與學生關係:□級任導師 □輔導教師 □其他:
與學生共同相處期間共 年 月 聯絡電話: （電話+分機）手機:
學
生
學
習
問
題
□過於活潑好動 □注意力持續時間短 □髒亂 □同學間常有糾紛 □人際關係差(缺社交技巧)
□在聽說讀寫算之間的能力差距很大 □拼音困難 □能抄寫卻無法聽寫
□寫字時筆劃、筆順經常錯誤 □寫字速度過慢且錯誤多 □經常將字上下左右倒置、大小失當
□基本閱讀技巧落後 □閱讀時跳行跳字 □閱讀理解困難 □作文困難
□數學計算常出錯 □數學邏輯推理不佳 □知覺動作協調不佳
□缺乏口語或口語表達不順暢 □記憶力不佳，學了就忘甚至好像都沒學會 □缺乏動機
□從反應上來看，答非所問、雞同鴨講的情況頻繁，常聽不懂老師在說什麼（聽覺理解）
□其他：
□各方面反應遲鈍 □生活能力不佳 □學習無法類化 □依賴心重 □經常聽不懂老師說的話
教學
模式
請依實際情況勾選：□一對一教學 □採小組教學(人數約人) □其他
轉
介
前
介
入
原
則
1.需進行連續且規律性教學為期3個月以上，每周至少一次，每次30分鐘以上為原則。
2.介入教學應針對學生學習問題，採實證有效教學策略進行教學，至少2種以上不同策略，單
科介入12次以上，另應撰寫8至12次以上轉介前介入紀錄資料，以供鑑定研判之佐證。
3.以課程本位教學為原則，教學內容與評量內容須相呼應。
4.轉介前介入得與特教教師諮詢或合作教學。
教學內容摘要表(請依學生實際表現及學校曾使用之轉介前介入詳實記錄，至少 8次)
次數
/
輔導時間
教學實施紀錄
（老師運用教學策略質性描述，可參考下頁“教學重點及使用策略建議”）
學生學習問題
教師介入策略
(2 種以上教學策略)
教學結果(學生反應)
第1次
年
月
日
至
年
月
日
□無效□部份有效□明顯有
效
說明：
第2次
年
月
日
至
年
月
日
□無效□部份有效□明顯有
效
說明：
3
112 學年度臺南市學障鑑定安置【轉介前介入紀錄本】 第1頁
次數
/
輔導時間
教學實施紀錄
（老師運用教學策略質性描述，可參考下頁“教學重點及使用策略建議”）
學生學習問題
教師介入策略
(2 種以上教學策略)
教學結果(學生反應)
第3次
年
月
日
至
年
月
日
☐無效☐部份有效☐明顯有效
說明：
第4次
年
月
日
至
年
月
日
☐無效☐部份有效☐明顯有效
說明：
第5次
年
月
日
至
年
月
日
☐無效☐部份有效☐明顯有效
說明：
第6次
年
月
日
至
年
月
日
☐無效☐部份有效☐明顯有效
說明：
4
次數
/
輔導時間
教學實施紀錄
（老師運用教學策略質性描述，可參考下頁“教學重點及使用策略建議”）
學生學習問題
教師介入策略
(2 種以上教學策略)
教學結果(學生反應)
第7次
年
月
日
至
年
月
日
☐無效☐部份有效☐明顯有效
說明：
次數
/
輔導時間
教學實施紀錄
（老師運用教學策略質性描述，可參考下頁“教學重點及使用策略建議”）
學生學習問題
教師介入策略
(2 種以上教學策略)
教學結果(學生反應)
第8次
年
月
日
至
年
月
日
☐無效☐部份有效☐明顯
有效
說明：
第9次
年
月
日
至
年
月
日
☐無效☐部份有效☐明顯
有效
說明：
第10 次
年
月
日
至
年
月
日
☐無效☐部份有效☐明顯
有效
說明：
112 學年度臺南市學障鑑定安置【轉介前介入紀錄本】 第2頁
5
次數
/
輔導時間
教學實施紀錄
（老師運用教學策略質性描述，可參考下頁“教學重點及使用策略建議”）
學生學習問題
教師介入策略
(2 種以上教學策略)
教學結果(學生反應)
第11 次
年
月
日
至
年
月
日
☐無效☐部 份有效☐明
顯有效
說明：
第12 次
年
月
日
至
年
月
日
☐無效☐部份有效☐明顯
有效
說明：
教學重點及使用策略建議(提供參考-列印時可刪除本頁)
一、注意力不集中、持續時間短
1.建議服用藥物
2.調整座位及環境
3分段設定目標，讓學生能逐步達成
4.使用手勢.動作.眼光.聲調引導，提醒專注
二、記憶力不佳，學了就忘甚至好像都沒學會
1.老師一次唸一句讓學生複述
2.使用字卡或圖片，協助學習
3.老師配合肢體動作加深學生印象
4.使用關鍵字、心像聯想、語音表徵教學
5.讓學生視覺.聽覺.知動等多感官反覆記憶
6.教導學生使用圖表.大綱來組織學習材料
三、視覺、聽覺知覺動作協調不佳
1.調整座位靠近黑板或老師的位置
2.板書加大、電子書放大，輔以大量口頭說明
3.口頭指令簡短或速度放慢
4.增加肢體動作、視覺材料提示
四、同學間常有糾紛，友誼不佳(缺社交技巧)
1.提供正向與人互動的機會，如：發作業
2.運用「角色扮演」，增進同理察覺
五、從反應上來看，答非所問、雞同鴨講的情況頻
繁，常聽不懂老師在說什麼（聽覺理解）
七、拼音困難
1.搭配圖卡拼讀加深對注音符號的印象
2.輔以遊戲、電腦輔助教學、唸唱兒歌教學
3.將易混淆、常錯誤注音拼出，做辨識練習
4.指派小老師每天反覆練習
八、基本閱讀技巧落後
1.教導相似字（集中部件識字），增加識字量
2.建立學生自己的「字卡銀行」時時複習
3.聆聽有聲書、每天唸故事本增加聽的管道
九、閱讀理解困難
1.請學生放聲朗讀、老師根據問題提問
2.指導學生標示重點、大綱架構理解
十、作文困難
1.提供作文範例
2.訓練短句加長的能力。
3.用一些問句來幫助學生練習寫故事
十一、書寫困難，上下左右倒置、比例大小失當
1.給予外框字、描點方式協助書寫
2.以多重方式練習寫字，如:書空、在沙上寫字
3.說明組字規則、部首表義概念
4.將每課生詞量挑出高頻字詞，多次練習
十二、數學計算常出錯
112 學年度臺南市學障鑑定安置【轉介前介入紀錄本】 第3頁
6
1.口頭指導時強調重點，或舉例說明
2.轉介心評人員進行相關聽覺理解測驗
六、缺乏口語或口語表達不順暢
1.提供練習機會，練習傳達話語
2.等候學生表達並教導其複述
1.找出計算錯誤類型，並加以練習
十三、數學邏輯推理不佳
1.教導學生找出關鍵字，並說明題意。
2.操作教具、利用圖片協助理解
3.循序練習
十四、缺乏動機
1.提供獎勵制度
2.增加學生學習成功機會
112 學年度臺南市學障鑑定安置【轉介前介入紀錄本】 第4頁
7
二、學生作業及質性資料 112 年8月更新
說明：1.未訂正作業或影印成 A4 大小，標明評量年月日，分科依序裝訂於本頁後。國中答案卷與試題卷分
開，請一併附上。
2.教師所提供相關資料，以紅筆標記、歸納錯誤類型，並記錄於下欄中，每種錯誤類型至少提供 3份
作業。
3.建議蒐集資料如下：
疑似讀寫障礙學生
疑似數學障礙學生
聯絡簿
造句寫作（或作文）或週記。
練習單 、作業單或其他相關作業。
聽寫
學生讀下列文章時（文章自選，浮貼於下方）
有斷句或跳字、跳行、速度很慢等現象。
平時測驗未訂正之試卷（國中需含試題卷）
月考未訂正之試卷
其他
計算題之計算。
（資料提供者需紀錄學生計算方式；如倒數或
用手比等）
應用(文字)問題之解題方式。
平時測驗未訂正之試卷。
月考未訂正之試卷。
其他
＊學生錯誤類型及歸納事項－學生身心特質、能力之質性證據
(試卷上以紅筆標記、加註評量日期、註記學生錯誤類型歸納及完成考卷所需時間或反應。)
1
(附表二) 疑似自閉症轉介前介入方案
支持策略
環境的調整
採用
(打v)
執行人
(主要/支援人員)
執行期程
補充說明
1.高度結構化、有組織的環境
2.具體班規制度，訂立明確、一致的規範
3.物理環境刺激調整，例如：光線、溫 度、聲音
4.建立有效的獎勵制度
5.營造友善、接納的環境(含座位安排)
6.安排小天使協助
7.其他
教學與課程規劃
1.教學與課程結構化
2.設定適合和漸進式的目標和期待
3.提供視覺線索或提示
4.注意力分散或情緒反應有嚴重影響學習時，善用視
覺提示提醒。
5.調整作業內容及標準
6.協助班級活動分組
7.彈性調整評量方式
8.運用簡單、清晰和直接的指示或說明
9.其他
生活作息的安排與管理
1.訂定個人視覺化作息表
2.進行學用品的管理及上課行為檢核
3.預先告知可能的變動
4.其他
相關資源的應用
1.尋求醫療或專業團隊的協助
2.校內輔導支援系統
3.入班宣導：同儕接納模式
4.尋求校外資源：感覺統合治療、音樂治療、藝術治
療、遊戲治療
5.其他
輔導成效評估 (預定日期： 年 月 日)
成效評估項目
資料蒐集計畫
(蒐集方式、工具、時段、蒐集者)
輔導成效
後續建議
目標行為
(預定改善的行為)
評估向度
(例：頻率、強度、延時)
1
(附表三)
臺南市高級中等以下學校疑似情緒行為障礙學生在校學習生活適應調查表
老師，您好：
感謝您百忙中特別撥空填寫這份調查表。這份資料是希望收集特殊需求學生在校的學習、生活情形，
讓我們更能掌握學生適應狀況，以提供學生更適切的協助。下列問題，請您依最近半年所觀察到學生的
實際表現來填寫，再次感謝您的大力協助。
【請輔以質性描述並做勾選】
學校學習生活情境
學生的表現描述
與ㄧ般同學的
表現比較，適
應狀況如何？
學習表現的情形：
（在我任教科目的學習
成績表現…）
我的觀察是：
□適應很差
□適應中下
□適應中等
□適應中上
□適應很好
與老師互動情形：
（我要求回答問題、填寫
作業、配合的態度等…）
我的觀察是：
□適應很差
□適應中下
□適應中等
□適應中上
□適應很好
與同學互動情形：
（我觀察他與同學同組、
玩遊戲…等相處情形）
我的觀察是：
□適應很差
□適應中下
□適應中等
□適應中上
□適應很好
參與學校活動情形：
（我觀察他參與班級
打掃、學校活動…等情形）
我的觀察是：
□適應很差
□適應中下
□適應中等
□適應中上
□適應很好
行為／情緒表現的情形：
（我觀察他遵守班級、
學校規定…）
我的觀察是：
□適應很差
□適應中下
□適應中等
□適應中上
□適應很好
教學介入
整體而言，個案出現問題時，我的介入成效如何：
□成效很差
□成效中下
□成效中等
□成效中上
□成效很好
總 評
整體而言，我認為個案的表現如何：
□整體適應很差
□整體適應中下
□整體適應中等
□整體適應中上
□整體適應很好
(附表四)
任教科別： 任教節數： /每週
2
特殊需求學生轉介表-100R
（本表取自台灣師範大學洪儷瑜教授網站）
學校:________市(市)立_______國民中(小)學 年級:____ 姓名：___________
生出年月日:_____年____月_____日 實際年齡:____歲 轉介者:____________ 填寫日期:____________
請學校導師與熟悉孩子的人員根據該生在普通班或其他教育環境學習情形，勾選出該
生可能有的適應狀況，請在下列九項每一大項中，請盡量勾選適合的所有項目，可以複選。
如果沒有適合的項目，至少勾選一項，務必考慮勾選有網底的題目），題末註有**者，請
務必填寫。但請閱讀所有項目，以免遺漏。
一、生理方面(請盡量勾選適合的所有項目，可以複選)
□l.身體狀況長期不佳，常因病請假或缺課
□2.由醫院診斷現罹患有慢性疾病(___________病)
□3.曾罹患過重大疾病(___________病_____歲時罹患)
□4.生理動作發展較一般孩子明顯的遲緩
□5.體質特別差，無法在一般教室（需要那些調整？ ）
□6.生理狀況與一般同年齡孩子差異不大(或差不多健康)
二、感官動作方面(請盡量勾選適合的所有項目，可以複選)
□7.已領有身心障礙手冊(程度:______度，類別:________________類)
□8.有嚴重視力問題（類型： 近視， 遠視， 其他 ）
□9.經常揉眼睛，看東西會瞇眼睛或貼課本或桌面貼得很近
□10.發音不清楚，或聲調不對
□11.經常要別人大聲說話或請人靠近一點再重說一遍
□12.經常會跌倒或碰撞東西
□13.動作明顯的比一般同學慢很多
□14.不大會(或很少)拿剪刀、筷子等需要手部精細動作的工具
□15.不大會(或很少)跳繩、走平衡木、打球或一般學校操場的體能活動
□ 16.不太會獨立行走，需要輪椅、柺杖或家具等輔助工具或他人的協助
□ 17.感官動作方面的發展與一般同年齡孩子差異不大，甚至更好
三、學業表現方面(請盡量勾選適合的所有項目，可以複選)
□18.整體學業成績長期(一學年以上)為全班最後五名
□19.部份科目長期(一學年以上)為全班最後五名
□20.學業表現經常起伏很大，可以由中等以上滑落到全班倒數
□21.整體學業成績自____年級起突然劇落，從此一蹶不振
□22.部份學科(________科)自___年級起遽落，從此一蹶不振
□23.不會注音符號
□24.不會認字，或會認讀的字很少(比一般同學少很多)
3
□25.無法讀課本或考卷說明
□ 26.閱讀不流暢
□ 27.無法理解課文大意或複述閱讀內容的重點
□ 28.會抄寫但不知字彙意義
□ 29.寫字困難，連仿寫或抄聯絡簿有困難
□ 30.不會寫出完整通順的句子(尚未教到者，請在此□打 X)
□ 31.不會分類，如依據顏色、大小或形狀等性質區分
□ 32.不會一對一的數數
□ 33.只能背出 20 以下的數字
□ 34.需要手指協助運算加減
□ 35.會加減運算，但不會解應用問題
□ 36.會加減，但不會乘除(尚未教到者，請在此□打 X)
□ 37.會加減乘除的運算，但不會解應用問題
(尚未教到者，請在此□打 X)
□ 38.雖然學過小數、分數，但小數、分數或比例的概念差，不會運用
(尚未教到者，請在此□打 X)
□39.請務必選答此題。該生現有之學業表現大致如何？請依各項勾選： **
整體學業：□中等以上 □全班平均數左右
□中下到最後 30% □全班最後 15%
數學科：□中等以上 □全班平均數左右
□中下到最後 30% □全班最後 15%
國語科：□中等以上 □全班平均數左右
□中下到最後 30% □全班最後 15%
四、學習能力方面(請畫量勾選適合的所有項目，可以複選)
□40.學習速度緩慢，明顯的比一般同班同學較差
□41.記憶力差，記不住當天老師或父母的交代
□42.注意力差．不易持續專心任何活動
□ 43.組織力差，說話或做事顯得凌亂，沒有重點與組織
□ 44.理解能力差，常弄不清楚抽象或較複雜的符號或詞彙
□ 45.學習能力在不同事物表現差異很大，對某些科目或事物表現得特別好
(與一般同學相比在中等以上)
□ 46.記憶力好,尤其是對自己感興趣的事物
□ 47.學習能力大致與一般同年齡的同學差不多，甚至更好
五、口語能力方面(請畫量勾選適合的所有項目，可以複選)
□48.口語能力表達差，無法與老師或同學溝通
□49.聽話理解能力差，常抓不到老師或同學說話的重點
□ 50.不太能和別人閒談，不太能接續別人的話題
□ 51.說話不清楚，一般人不易聽得憧
□ 52.不喜歡聽人講解，聽課比自己看書學習時顯得不專心
□ 53.經常重複簡單的詞彙或短句
4
□ 54.不會主動表達自己的需求
□ 55.口語能力與一般同年齡的同學差不多
六、團體生活方面(請盡量勾選適合的所有項目，可以複選)
□ 56.上課經常會隨意離開座位或教室
□ 57.上課經常沒有反應、呆坐或打瞌睡
□ 58.無法參與團體活動(遊戲、比賽)
□ 59.喜歡一個人獨處或自己玩
□ 60.下課經常一個人，沒有人和他玩
□ 61.上課會亂出聲、走動或作弄別人而影響教室學習
□ 62.愛頂嘴，公開頂撞師長的指示
□ 63.經常不交作業、或不做掃地工作
□ 64.會蹺課、逃家、或逃學
□ 65.霸道，經常要別人讓他，不能忍受同學的不一樣或打擾
□ 66.班上大多數同學都討厭他，會拒絕與他同座或在一起
□ 67.在學校與同學相處方面和一般同年齡孩子差不多
七、個人生活適應方面(請盡量勾選所有適合的項目，可以複選)
□ 68.髒亂、無法維持個人衛生
□ 69.不會自行穿脫衣服
□ 70.不會自行上廁所，會遺尿或大便在褲子上
□ 71.應變能力差，經常不會隨著情境調整自己的行為或態度
□ 72.動作速度經常跟不上教室(或班級團體)的活動腳步
□ 73.不會自行由教室到廁所、福利社或學校內其他的地方
□ 74.上課鐘響經常不會自行回教室
□ 75.經常忘記帶上課需要的文具或書本、或繳交的作業
□ 76.經常遺失個人物品，不會保管自己的東西
□ 77.在學校所從事的活動(休閒或社交活動)比一般同學少很多
□ 78.對於環境不預期的變化（如調課、換座位）會有明顯不適應的反應
□ 79.可以像一般同年齡的同學照顧自己
八、行為情緒適應方面(請盡量勾選所有適合的項目，可以複選)
□80.情緒表達不適當，和情境不合
□81.退縮、膽子很小
□ 82.脾氣很大，經常會生很大的脾氣、罵人
□ 83.經常攻擊同學或破壞物品
□ 84.一不滿意，就會哭鬧不停
□ 85.比一般同學更容易緊張、焦慮
□ 86.不會保護自己，經常受同學欺負或佔小便宜
□ 87.待人處事或行為舉止顯得比一般同學幼稚、不成熬
□ 88.對周遭的人或活動不太有反應，好像不感興趣
□ 89.經常重複出現相同的動作、或發出相同的聲音
5
□ 90.老師、同學生氣或受傷時,不會表現出關心或擔心的行為
□ 91.對周遭的人感興趣,但表現的很奇怪,令人受不了
□ 92.行為與情緒表達與一般同年齡同性別的同學差不多
九、家庭與社區方面（請盡量勾選適合的所有項目，可以複選）
□ 93.曾經長期（一年以上）居住在國外或偏遠地區
（國家_____或地區_____，共住多久_________）
□ 94.放學後沒有人可以提供課業上的協助或督導
□ 95.放學後沒有人會監控學生的行動
□ 96.長期不和父母雙親同居住在一起
（目前的監護人與孩子的關係__________________）
□ 97.家庭經濟清寒（屬於社會局低收入戶或主要家長長期失業）
□ 98.家庭居住環境充滿不好的影響（例如：電動玩具店、色情或賭博行業、
幫派或犯罪組織）
□ 99.父親或母親是外國籍或原住民（□父親或□母親，_______國或
族）
□ 100.家庭狀況與一般同學差不多，或是更好
十、其他：上面沒有列出來項目，但根據您的觀察，學生還有哪些需要被關心的問題?請
盡量列舉於下：
6
特殊需求學生轉介表-C125【適用年級：小一至小四】
學 校：________國小
年 班： 年 班
學生姓名：___________
出生日期 :____年___月____日
實際年齡 : ___________歲
性 別：□男 □女
轉 介 者 :_____________
與學生關係：
身障手冊：□無 □有（類別: ____，程度:___) 重大傷病卡：□無 □有（病名： ）
使用說明：請學校導師與熟悉學生的人員根據該生在普通班或其他教育環境，勾選出該生可能有的適應
狀況，請在下列每一大項中，盡量勾選適合的所有項目（可以複選）。如果沒有適合的項目，
至少在每大項中勾選一項（考慮有網底的題目）。
一、生理方面
題
號
題 目
勾
選
處
幼時
發展
罹患
疾病
體
能
正
常
題
1
出生時非順產(□早產兒，□開刀產，□難產，□其他：_____)
1
2
小時候曾被診斷為發展遲緩
1
3
罹患有慢性疾病(醫師診斷為___________病)
1
4
曾罹患過重大疾病(___________病_____歲時罹患)
1
5
大小便無法自己控制，或需要人提醒或包尿布
1
6
體質特別差，經常出現過敏或感染疾病
1
7
身體狀況長期不佳，常因病請假或缺課
1
8
身材外表與同年齡學童明顯差異（哪一部份？ ）
1
9
生理狀況與一般同年齡孩子差異不大(或差不多健康)
1
本項小計（請加總各欄得分）
/2
/2
/4
/1
二、感官方面
題
號
題 目
勾
選
處
視
覺
聽
覺
正
常
題
10
有嚴重視力問題（□近視，□遠視，□其他： ）
1
11
經常揉眼睛，看東西會瞇眼睛，或眼睛和課本和桌面貼得很近
1
12
經常跌倒或碰撞東西或受傷
1
13
在不熟悉的新環境，行動顯得比較笨拙
1
14
在照明不佳的環境，動作顯得比較笨拙或緩慢
1
15
行走時喜歡伸手觸摸去認識周遭環境
1
16
經常未注意到周圍的物品或視覺刺激
1
17
發音不清楚，或聲調不對
1
18
小時候很遲（二歲以後）才開始說話
1
19
常要別人大聲說話或需要別人靠近一點再重說一遍
1
20
聽別人說話時會顯得比在其他活動表現得不專心
1
21
好像聽不到周圍的噪音，或不容易受噪音干擾
1
22
視聽感官功能與一般同年齡孩子差異不大，或表現更好
1
本項小計（請加總各欄得分）
/7
/5
/1
三、動作方面
7
題
號
題 目
勾
選
處
下
肢
上
肢
動作
協調
正
常
題
23
沒有扶持下不能站立太久（約不到20分鐘）
1
24
不能單腳站立一陣子（約10秒以上或慢數到十之久）
1
25
不能雙腳交替上下樓梯或跳繩
1
26
不能接球
1
27
學習踩三輪車或腳踏車有明顯的困難
1
28
無法拿筆畫出簡單的圖形，如三角形、正方形
1
29
無法用剪刀沿線剪出簡單的圖形，如三角形、正方形
1
30
雙手看起來正常，但比一般同學沒有力氣，無法舉起或提東西
1
31
整體動作明顯的比一般同學慢或笨拙很多
1
32
不會獨立行走，需要輪椅、柺杖或家具等輔助工具或他人的協
助
1
33
手部（上肢）很明顯的與一般同儕不同（請說明： ）
1
34
動作方面的發展與一般同年齡孩子差異不大，或甚至更好
1
本項小計（請加總各欄得分）
/4
/4
/3
/1
四、學業表現方面
題
號
題 目
勾
選
處
整
體
成
績
閱
讀
書
寫
數
學
就學
紀錄
正
常
題
35
整體學業成績長期(一學期以上)為全班最後五名
1
36
部份學科長期(一學期以上)為全班最後五名
（哪些學科： ）
1
37
學業表現經常起伏很大，例如由中上水準滑落到全班倒數
1
38
不會認讀注音符號
1
39
不會注音符號拼音或拼音速度很慢
（有此現象，但一般同學也都如此，請在□打 X）
1
40
不會認字，或會認讀的字很少
（有此現象，但一般同學也都如此，請在□打 X）
1
41
無法自己讀課本或考卷的說明
（有此現象，但一般同學也都如此，請在□打 X）
1
42
不會獨自朗讀或朗讀時不流暢
（有此現象，但一般同學也都如此，請在□打 X）
1
43
無法理解文章大意或複述閱讀內容的重點
（有此現象，但一般同學也都如此，請在此□打 X）
1
44
寫字困難，連仿寫或抄聯絡簿有困難
1
45
不會寫出自己的名字
1
46
會寫出字形但不知該字的意思，或不會唸
1
47
多數學過的字都只會讀和聽寫，但不會用或書寫時想不出來
（有此現象，但一般同學也都如此，請在□打 X）
1
48
不會寫出完整通順的句子
（有此現象，但一般同學也都如此，請在此□打 X）
1
49
不會區分顏色或形狀
1
8
50
不會一對一的數數(點數)
1
51
不會背出1-20 的數字
1
52
不會直接計算，還需要手指協助運算加減
(尚未教到或班上多數學生都如此者，請在□打 X）
1
53
不會進位或退位的加減
(尚未教到或班上多數學生都如此者，請在□打 X)
1
54
會加減運算，但不會解加減的應用問題
(尚未教到或班上多數學生都如此者，請在□打 X)
1
55
會加減，但不會乘除
(尚未教到或班上多數學生都如此者，請在□打 X)
1
56
曾經申請延緩入學（原： ）
1
57
曾經休學或逃學、輟學（原因： ）
1
58
整體學業表現在班上與一般同學差不多，或甚至更好
1
本項小計（請加總各欄得分）
/3
/6
/5
/7
/2
/1
五、口語能力方面
題
號
題 目
勾
選
處
表
達
理
解
語
用
正
常
題
59
不說話或話非常得少
1
60
說話不清楚，一般人不易聽得懂
1
61
經常只用簡單的詞彙表達
1
62
經常用動作與手勢表示自己的需求，例如搖頭、拉別人的手
1
63
不會把一件事情講清楚，例如無法說明下課去哪裡做了什麼
（有此現象，但一般同學也都如此，請在□打 X）
1
64
聽人講解時，經常僅聽到話中的詞彙，而誤會整體意思
1
65
聽話理解能力不佳，常抓不到老師或同學說話的重點
1
66
不會聽指令，需要老師或同學在旁邊協助達成指令的要求
1
67
自言自語或不斷重複和情境無關的話
1
68
不能和別人閒談，不太能接續別人的話題
1
69
口語能力與一般同年齡的同學差不多，或甚至更好
1
本項小計（請加總各欄得分）
/5
/3
/2
/1
六、團體生活方面
題
號
題 目
勾
選
處
團
體
規
範
侵犯
權威
或
他人
權利
人
際
關
係
正
常
題
70
上課經常會隨意離開座位或教室
1
9
71
上課經常沒有反應、呆坐或像做白日夢似的
1
72
難以遵守班上或學校團體的規定
1
73
遊戲或打球時難以遵守規則
1
74
下課經常一個人，不喜歡跟人交往
1
75
上課會亂出聲或作弄別人而影響教室學習
1
76
愛頂嘴，公開頂撞師長的指示
1
77
經常不交作業或不做規定的工作
1
78
愛惡作劇，故意破壞別人的事物或作弄別人
1
79
霸道，經常要別人讓他，不能忍受同學超前
1
80
班上大多數同學都討厭他，不願意與他同坐或一起合作
1
81
很難在活動中跟別人輪流，或無法等待輪到自己的機會
1
82
在學校與同學相處方面和一般同年齡孩子差不多
1
本項小計（請加總各欄得分）
/6
/3
/3
/1
七、個人生活適應方面
題
號
題 目
勾
選
處
生
活
自
理
生
活
常
識
學校
活動
參與
能力
對環
境變
化的
適應
正
常
題
83
髒亂或身上有味道、無法維持個人衛生
1
84
不會自行穿脫外套
（有此現象，但和一般同學程度差異不大，請在□打 X）
1
85
不會自己大小便，需要別人協助才能如廁
1
86
應變能力差，經常不會隨著情境調整自己的行為或態度
1
87
經常跟不上班級活動或團體遊戲所進行的步驟或速度
1
88
不會自行由教室到廁所、福利社或體育館等學校內其他的地方
1
89
上課鐘響不會自行回教室
1
90
沒有星期的概念，不知道今天、昨天或明天是星期幾
（有此現象，但和一般同學程度差異不大，請在□打 X）
1
91
不知道一年有幾個月，一個月有幾天
（有此現象，但和一般同學程度差異不大，請在□打 X）
1
92
分不清楚左右方向
（有此現象，但和一般同學程度差異不大，請在□打 X）
1
93
無法根據學校的交代，攜帶當天所需的文具或書本
（有此現象，但和一般同學程度差異不大，請在□打 X）
1
94
無法主動參與學校活動，例如要同學幫他加入遊戲或使用遊樂設施
1
95
對於環境不預期的變化（如老師請假、換座位）會出現很明顯
不適應的反應
1
96
不知道鄰座同學的名字，或不會說出班上五位以上的同學之名字
1
97
不知道班上級任老師的名字
1
98
可以像一般同年齡的同學一樣會照顧自己，甚至更獨立
1
本項小計（請加總各欄得分）
/3
/3
/7
/2
/1
八、行為情緒適應方面
題
號
題 目
勾
選
處
情
緒
表
外
向
性
內
向
性
固
執
情
緒
敏
社
會
技
正
常
題
10
現
異
常
感
巧
99
非常愛哭，動不動就哭
1
100
退縮、膽子很小
1
101
脾氣很大，一不滿意就發很大的脾氣、罵人
1
102
容易與同學起口角、肢體衝突
1
103
情緒變化很大，經常會因小事或無緣無故哭或哭鬧
1
104
比一般同學更容易緊張、焦慮
1
105
不會保護自己，經常受同學欺負或被佔便宜
1
106
會出現嚴重的咬指甲或拔頭髮等傷害自己的小動作
1
107
對周遭的人或活動不太有反應，好像不感興趣
1
108
對周遭人的違規事件處理與自己預期不合時，情緒反應非常強
烈
1
109
不瞭解或不敏感周遭人的情緒，例如老師、同學生氣，不會調
整自己行為或表現出關心
1
110
固執，經常重複固定的行為，例如握拿某件東西、畫某些圖形、
作某動作
1
112
非常堅持某些特定作息或規則，缺乏彈性，例如非常愛乾淨或
準時、固定位置或行走路線
1
112
不知道如何以適當行為引起同學注意或好感，經常表現出讓人
反感的行為
1
113
經常表現出和當時情境不合的情緒，例如犯錯被責備時還出現
笑臉
1
114
會對某些壓力的事件出現比較極端的行為，例如破壞、哭鬧、
撕毀
1
115
行為與情緒表達與一般同年齡同性別的同學差不多，甚至更成
熟
1
本項小計（請加總各欄得分）
/4
/1
/4
/2
/3
/2
/1
九、家庭與社區方面
題
號
題 目
勾
選
處
家庭
社區
文化
殊異
正
常
題
116
曾經長期（一年以上）居住在海外或境內的偏遠地區
（國家_____或地區_____，共住多久_________）
1
117
放學後沒有人可以提供課業上的協助或督導
1
118
放學後沒有人會監控學生的作息或行動
1
119
長期不和父母雙親同居住在一起（目前照顧者與孩子的關係____）
1
120
家庭作息經常不正常，經常很晚才回家或上床
1
11
121
家庭經濟清寒（屬於社會局低收入戶或家長長期失業）
1
122
家庭居住環境不佳
（例如社區有不良的商店、幫派、犯罪組織，或居無定所）
1
123
父親或母親是外國籍或原住民（□父親或□母親，___國或 族）
1
124
家長寵愛，放任孩子為所欲為，從不或很少給予約束或管教
1
125
家庭狀況與一般同學差不多，或是更好
1
本項小計（請加總各欄得分）
/6
/1
/2
/1
請檢查所有項目，以免遺漏。
十、其他：上面沒有列出來項目，但根據您的觀察，學生還有哪些需要被關心的問題?請盡量列舉：