就讀學校： 學生姓名：
□初審必備 △有則附、無則免 ○心評人員帶去鑑定安置會場資料(完成請在框格內打Ｖ)
學習障礙 | |||||||||||
項 次 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ☆9 | 10 | |
檢附資料 申請項目 | 學生名冊一覽表(四份) | 鑑定資料檢核表(四份) | 鑑定資料表(四份) | 申請報名表(四份) | 轉介前介入輔導紀錄表 | 身心障礙證明(手冊)正反面影本或醫療診斷證明(附在鑑定資料表內) | 教師觀察記錄表(心評老師) | 家長參加鑑定會議出席通知單 | 學業表現相關資料(參考下方補充) | 戶口名簿影本 | |
疑似個案 | □第一次提報 | □ | □ | □ | □ | ○ | △ | ○ | ○ | ||
□再鑑定 | □ | □ | □ | □ | △ | ○ | ○ | ○ | |||
□轉銜階段 | □ | □ | □ | □ | △ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
確認個案 | □重新安置 | □ | □ | □ | □ | △ | ○ | ○ | ○ | ||
□轉銜階段 | □ | □ | □ | □ | △ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
☆學業表現相關資料:第一次提報→檢附足以證明學科(領域)學習顯著困難相關資料及基本學習能力。再鑑定、重新安置→檢附足以證明學科(領域)學習顯著困難相關資料(請註明哪些是普通班成績、哪些是資源班或巡迴輔導班成績)及基本學習能力
【通報網線上填寫】
是否填寫 | □學生基本資料 □評估表單 □鑑輔會決議(家長安置期望、施測人員建議與簽章) | 心評教師簽章 | |
承辦組長簽章 |
【中心收件】
收件檢核項次 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |||
收件符合請打ˇ | ||||||||||||
□資料齊全 | 收件人簽章 | 收件日期 | 年月日 | |||||||||
【心評初審】
初判結果 | □特教生 □疑似生 □非特教生 □無法判定 | 初審日期 | 年月日 |
原 因 | □資料齊全，初步判定符合特教生資格。 □資料無法判定，請依以下建議補件或說明： | 初審心評 人員簽名 |