送件檢核表(特殊教育學校)
就讀學校： 就讀年級： 學生姓名：
符號說明：□必備△有則附、無則免◇必要時加作或檢附
智能障礙 | ||||||||||||
項 次 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | |
檢附資料 提報項目 | (表1) 鑑定申請表暨同意書 | (表2) 學生學習暨需求評估表 | 鑑定安置紀錄 (特通網) | 身心障礙證明正反面影本 | 國中鑑輔會證明影本 (若已取得高中鑑定證明，則另檢附之) | (1)無身心障礙證明(2)身心障礙證明有效期限在3個月內或逾期(3)持非智能障礙身心障礙證明者，檢附醫院診斷證明書 | 魏氏智力量表 (可以心理衡鑑報告取代) | 文蘭適應行為量表 | 綜合研判報告書 | 行為輔導紀錄 個案會議紀錄 | 個案提報評估摘要表 | |
新個案-新鑑定 | □ | □ | △ | △ | □ 可以心理衡鑑報告或心評施測魏氏智力量表取代，若取代即可與項次7合併 | □ | □ | □ | △ | □ | ||
舊個案 | 重新鑑定 更改障礙類別 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | △ | □ | |
跨教育階段鑑定 | □ | □ | □ | □ | □ 直接安置除外 | ◇ 說明1 | □ 輕度個案 | ◇ 說明2 | ||||
※相關證明或測驗結果效期以收件當日計算：身心障礙證明有效期限3個月以上或無註記有效期限，醫院診斷證明書6個月內，魏氏1年內，其他測驗6個月內。
※鑑定安置紀錄取得方式：登入特教通報網/提報鑑定安置/點選學生姓名/鑑定安置紀錄/列印。
※持自閉症中度、重度或極重度身心障礙證明提報智能障礙者，免檢附醫院診斷證明書。
※說明1：必要時加作係指「輕度個案」若身心障礙證明有效期限在3個月內或逾期(無註記有效期限者除外)者，加作魏氏評估其心智功能是否明顯低下。
※說明2：必要時檢附係指「輕度個案」若加作魏氏，則須檢附。
※心理衡鑑報告以衛福部鑑定醫院為優先，一般醫院次之。
【分組收件】由分組承辦人填寫
收件檢核項次 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | |||
收件符合請打ˇ | ||||||||||||||
□資料齊全 | 收件人簽名或蓋章 | 收件日期 | 年月日 | |||||||||||
□資料請補件 | 補件項次： | |||||||||||||
其他註記事項 | ||||||||||||||
1 113.08修
送件檢核表(特殊教育學校)
就讀學校： 就讀年級： 學生姓名：
符號說明：□必備△有則附、無則免◇必要時加作或檢附
情緒行為障礙 | ||||||||||||||||
項 次 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |
檢附資料 提報項目 | (表1) 鑑定申請表暨同意書 | (表2) 學生學習暨需求評估表 | 鑑定安置紀錄 (特通網) | 身心障礙證明正反面影本 | 國中鑑輔會證明影本 (若已取得高中鑑定證明，則另檢附之) | (1)無身心障礙證明(2)身心障礙證明有效期限在3個月內或逾期者，檢附醫院診斷證明書 | 醫院診斷證明書或病歷摘要表 (應含病名、定期用藥及就醫情形) | 魏氏智力量表 (可以心理衡鑑報告取代) | 情緒障礙量表 (含評量表、訪談表、觀察表) | 注意力缺陷/過動障礙測驗 ADHDT ADHD個案 | 綜合研判報告書 | 轉介前介入輔導資料 | 行為輔導紀錄個案會議紀錄 | 在校出缺席紀錄 假單 (至少一學期) | 個案提報評估摘要表 | |
新個案-新鑑定 | □ | □ | △ | △ | □ | ◇ 說明1 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | |||
舊個案 | 重新鑑定 更改障礙類別 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | ◇ 說明1 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | ||
跨教育階段鑑定 | □ | □ | □ | □ | □ | □ 或以項次7取代 | □ | |||||||||
※相關證明或測驗結果效期以收件當日計算：身心障礙證明有效期限3個月以上或無註記有效期限，醫院診斷證明書6個月內，魏氏1年內，其他測驗6個月內。
※鑑定安置紀錄取得方式：登入特教通報網/提報鑑定安置/點選學生姓名/鑑定安置紀錄/列印。
※說明1：必要時加作係指若無法排除情緒行為問題係智力因素造成，則加作魏氏評估其心智功能是否明顯低下。
※心理衡鑑報告以衛福部鑑定醫院為優先，一般醫院次之。
【分組收件】由分組承辦人填寫
收件檢核項次 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |||
收件符合請打ˇ | ||||||||||||||||||
□資料齊全 | 收件人簽名或蓋章 | 收件日期 | 年月日 | |||||||||||||||
□資料請補件 | 補件項次： | |||||||||||||||||
其他註記事項 | ||||||||||||||||||
1 113.08修
送件檢核表(特殊教育學校)
就讀學校： 就讀年級： 學生姓名：
符號說明：□必備△有則附、無則免◇必要時加作或檢附
自閉症 | ||||||||||||||||
項 次 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |
檢附資料 提報項目 | (表1) 鑑定申請表暨同意書 | (表2) 學生學習暨需求評估表 | 鑑定安置紀錄 (特通網) | 身心障礙證明正反面影本 | 國中鑑輔會證明影本 (若已取得高中鑑定證明，則另檢附之) | (1)無身心障礙證明(2)身心障礙證明有效期限在3個月內或逾期者，檢附醫院診斷證明書 | 重大傷病證明 | 3個月以上病歷紀錄 | 魏氏智力量表 (可以心理衡鑑報告取代) | 文蘭適應行為量表 | 自閉症檢核表 | 綜合研判報告書 | 學生訪談紀錄表 入班觀察表 | 一學期以上之行為輔導紀錄 | 個案提報評估摘要表 | |
新個案-新鑑定 | □ | □ | △ | □ | □ | △ | △ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | ||
舊個案 | 重新鑑定 更改障礙類別 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | △ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | |
跨教育階段鑑定 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | △ | |||||||||
※相關證明或測驗結果效期以收件當日計算：身心障礙證明有效期限3個月以上或無註記有效期限，醫院診斷證明書6個月內，魏氏1年內，其他測驗6個月內。
※鑑定安置紀錄取得方式：登入特教通報網/提報鑑定安置/點選學生姓名/鑑定安置紀錄/列印。
※自閉症檢核表包含：「高中職學生人格特質量表」及「自閉症學生行為檢核表」。
※心理衡鑑報告以衛福部鑑定醫院為優先，一般醫院次之。
【分組收件】由分組承辦人填寫
收件檢核項次 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |||
收件符合請打ˇ | ||||||||||||||||||
□資料齊全 | 收件人簽名或蓋章 | 收件日期 | 年月日 | |||||||||||||||
□資料請補件 | 補件項次： | |||||||||||||||||
其他註記事項 | ||||||||||||||||||
1 113.08修
送件檢核表(特殊教育學校)
就讀學校： 就讀年級： 學生姓名：
符號說明：□必備△有則附、無則免◇必要時加作或檢附
視障、聽障、語障、多障、肢障、腦麻、身弱及其他障礙 | ||||||||||||
項 次 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | |
檢附資料 提報項目 | (表1) 鑑定申請表暨同意書 | (表2) 學生學習暨需求評估表 | 鑑定安置紀錄 (特通網) | 身心障礙證明正反面影本 | 國中鑑輔會證明影本 (若已取得高中鑑定證明，則另檢附之) | (1)無身心障礙證明 (2)身心障礙證明有效期限在3個月內或逾期者，檢附醫院診斷證明書 | 重大傷病證明 | 綜合研判報告書 | 行為輔導紀錄 個案會議紀錄 | 在校出缺席紀錄 假單 (至少一學期) | 個案提報評估摘要表 | |
新個案-新鑑定 | □ | □ | △ | △ | □ | △ | □ | □ | □ | □ | ||
舊個案 | 重新鑑定 更改障礙類別 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | △ | □ | □ | □ | □ |
跨教育階段鑑定 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | △ | □ | ||||
※相關證明或測驗結果效期以收件當日計算：身心障礙證明有效期限3個月以上或無註記有效期限，醫院診斷證明書6個月內，魏氏1年內，其他測驗6個月內。
※鑑定安置紀錄取得方式：登入特教通報網/提報鑑定安置/點選學生姓名/鑑定安置紀錄/列印。
※提報多重障礙須同時檢附所含障礙類別之相關檢附資料。
【分組收件】由分組承辦人填寫
收件檢核項次 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | |||
收件符合請打ˇ | ||||||||||||||
□資料齊全 | 收件人簽名或蓋章 | 收件日期 | 年月日 | |||||||||||
□資料請補件 | 補件項次： | |||||||||||||
其他註記事項 | ||||||||||||||
送件檢核表(一般學校)-持新制身心障礙證明者
就讀學校： 就讀年級： 學生姓名：
符號說明：□必備 △有則附、無則免 ◇必要時加作或檢附
智能障礙 | ||||||||||||||
項 次 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | |
檢附資料 提報項目 | (表1) 鑑定申請表暨同意書 | (表2) 學生學習暨需求評估表 | 鑑定安置紀錄 (特通網) | 身心障礙證明正反面影本 | 國中鑑輔會證明影本 (若已取得高中鑑定證明，則另檢附之) | 身心障礙證明有效期限在3個月內或 逾期者，檢附醫院診斷證明書 可以心理衡鑑報告或心評施測魏氏智力量表取代，若取代即可與項次8合併 | 3 個月以上病歷紀錄 | 魏氏智力量表 (可以心理衡鑑報告取代） | 文蘭適應行為量表 | 綜合研判報告書 | 至少一個學期各科成績 (成績若經調整，請附調整證明或原始成績) | 一學期以上之行為輔導紀錄 | 個案提報評估摘要表 | |
新個案-新鑑定 | □ | □ | △ | □ | □ | △ | □ | □ | □ | □ 資源班 普通班 | □ | □ | ||
舊個案 | 重新鑑定 | □ | □ | □ | □ | △ | □ | □ | □ | □ | □ 資源班 普通班 | □ | □ | |
更改障礙類別 | □ | |||||||||||||
跨教育階段鑑定 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | ◇ 說明1 | □ | ◇ 說明2 | □ 資源班 普通班 | ||||
※相關證明或測驗結果效期以收件當日計算：身心障礙證明有效期限3個月以上或無註記有效期限，醫院診斷證明書6個月內，魏氏1年內，其他測驗6個月內。
※鑑定安置紀錄取得方式：登入特教通報網/提報鑑定安置/點選學生姓名/鑑定安置紀錄/列印。
※身心障礙證明若為直接換證(證明上有「換」字) 者，須檢附醫院診斷證明書。
※說明1：必要時加作係指若身心障礙證明有效期限在3個月內或逾期(無註記有效期限者除外)時，則加作魏氏評估其心智功能是否明顯低下。
※說明2：必要時檢附係指若加作魏氏，則須檢附。
※心理衡鑑報告以衛福部鑑定醫院為優先，一般醫院次之。
【分組收件】由分組承辦人填寫
收件檢核項次 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | ||
收件符合請打ˇ | |||||||||||||||
□資料齊全 | 收件人簽名或蓋章 | 收件日期 | 年月日 | ||||||||||||
□資料請補件 | 補件項次： | ||||||||||||||
其他註記事項 | |||||||||||||||
1 113.08修
送件檢核表(一般學校)-持新制身心障礙證明者
就讀學校： 就讀年級： 學生姓名：
符號說明：□必備△有則附、無則免 ◇必要時加作或檢附
學習障礙 | |||||||||||||||||||
項 次 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | |
檢附資料 提報項目 | (表1) 鑑定申請表暨同意書 | (表2) 學生學習暨需求評估表 | 鑑定安置紀錄 (特通網) | 身心障礙證明正反面影本 | 國中鑑輔會證明影本 (若已取得高中鑑定證明，則 另檢附之) | 身心障礙證明有效期限在3個月內或逾期者，檢附醫院診斷證明書 | 魏氏智力量表 (可以心理衡鑑報告取代) | 國語文及數學成就測驗 | 書寫表達診斷測驗 (針對書寫障礙個案或疑似書寫障礙個案) | 綜合研判報告書 | 國中教育會考成績紀錄表 | 至少一個學期各科成績 (成績若經調整，請附調整證明或原始成績) | IEP (至少一學期) | 轉介前介入輔導資料 | 一學期以上之補救教學 學習輔導紀錄 | 學習弱勢科目佐證資料 (作文、作業或考卷..) | 轉銜表 | 個案提報評估摘要表 | |
新個案-新鑑定 | □ | □ | △ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | △ | □ | □ | □ | □ | |||
舊個案 | 重新鑑定 | □ | □ | □ | □ | △ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | △ | □ | □ | △ | □ | |
更改障礙類別 | □ | □ | □ | ||||||||||||||||
跨教育階段鑑定 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | ◇ 說明1 | □ 若單純為書寫障礙則可不施測 | □ | ◇ 說明2 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | |||
※相關證明或測驗結果效期以收件當日計算：身心障礙證明有效期限3個月以上或無註記有效期限，醫院診斷證明書6個月內，魏氏1年內，其他測驗6個月內。
※鑑定安置紀錄取得方式：登入特教通報網/提報鑑定安置/點選學生姓名/鑑定安置紀錄/列印。
※轉銜表取得方式：登入特教通報網/特殊教育學生/身心障礙類/確定個案/欲選擇之學生點選「相關資料」/於新視窗中找到最後一筆轉銜記錄後按「查閱」/按右鍵列印。
※若國中教育階段最後一次提報鑑定結果為疑似生，轉銜表有則附無則免。
※必要時得檢附國中教育階段最後一次提報鑑定之魏氏智力量表施測結果。
※說明1：必要時加作係針對國數成就測驗百分等級16(含)~20(含)、10(含)~15(含)低成就且非該類型學障、10(不含)以下非該類型學障，依學習障礙評估流程則加作魏氏，評估智力狀況及是否有內在差異。
※說明2：必要時檢附係指若加作魏氏，則須檢附。
※心理衡鑑報告以衛福部鑑定醫院為優先，一般醫院次之。
【分組收件】由分組承辦人填寫
收件檢核項次 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | ||
收件符合請打ˇ | ||||||||||||||||||||
□資料齊全 | 收件人簽名或蓋章 | 收件日期 | 年月日 | |||||||||||||||||
□資料請補件 | 補件項次： | |||||||||||||||||||
其他註記事項 | ||||||||||||||||||||
1 113.08修
送件檢核表(一般學校)-持新制身心障礙證明者
就讀學校： 就讀年級： 學生姓名：
符號說明：□必備△有則附、無則免 ◇必要時加作或檢附
情緒行為障礙 | ||||||||||||||||
項 次 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |
檢附資料 提報項目 | (表1) 鑑定申請表暨同意書 | (表2) 學生學習暨需求評估表 | 鑑定安置紀錄 (特通網) | 身心障礙證明正反面影本 | 國中鑑輔會證明影本 (若已取得高中鑑定證明，則另檢附之) | 醫院診斷證明書或病歷摘要表 (應含病名、定期用藥及就醫情形) | 魏氏智力量表 (可以心理衡鑑報告取代) | 情緒障礙量表 (含評量表、訪談表、觀察表) | 注意力缺陷/ 過動障礙測驗 ADHDT (針對ADHD 個案) | 綜合研判報告書 | 轉介前介入輔導資料 | 至少一個學期各科成績 (成績若經調整，請附調整證明或原始成績) | 行為輔導紀錄 個案會議紀錄 (補救教學有則另附 ，無則免） | 在校出缺席紀錄 假單 (至少一學期) | 個案提報評估摘要表 | |
新個案-新鑑定 | □ | □ | △ | □ | □ | ◇ 說明1 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | ||
舊個案 | 重新鑑定 | □ | □ | □ | □ | △ | □ | ◇ 說明1 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | |
更改障礙類別 | □ | |||||||||||||||
跨教育階段鑑定 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | ||||||
※相關證明或測驗結果效期以收件當日計算：身心障礙證明有效期限3個月以上或無註記有效期限，醫院診斷證明書6個月內，魏氏1年內，其他測驗6個月內。
※鑑定安置紀錄取得方式：登入特教通報網/提報鑑定安置/點選學生姓名/鑑定安置紀錄/列印。
※說明1：必要時加作係指若無法排除情緒行為問題係智力因素造成，則加作魏氏評估其心智功能是否明顯低下。
※心理衡鑑報告以衛福部鑑定醫院為優先，一般醫院次之。
【分組收件】由分組承辦人填寫
收件檢核項次 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |||
收件符合請打ˇ | ||||||||||||||||||
□資料齊全 | 收件人簽名或蓋章 | 收件日期 | 年月日 | |||||||||||||||
□資料請補件 | 補件項次： | |||||||||||||||||
其他註記事項 | ||||||||||||||||||
1 113.08修
送件檢核表(一般學校)-持新制身心障礙證明者
就讀學校： 就讀年級： 學生姓名：
符號說明：□必備△有則附、無則免 ◇必要時加作或檢附
自閉症 | ||||||||||||||||||||
項 次 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | |
檢附資料 提報項目 | (表1) 鑑定申請表暨同意書 | (表2) 學生學習暨需求評估表 | 鑑定安置紀錄 (特通網) | 身心障礙證明正反面影本 | 國中鑑輔會證明影本 (若已取得高中鑑定證明，則另檢附之) | 身心障礙證明有效期限在3個月內或逾期者 ，檢附醫院診斷證明書 | 重 大 傷 病 證 明 | 3 個月以上病歷紀錄 | 魏氏智力量表 (可以心理衡鑑報告取代) 輕度或亞斯伯格免附 | 文蘭適應行為量表 | 自閉症檢核表 | 學生訪談紀錄表 入班觀察表 | 綜合研判報告書 | 至少一個學期各科成績 (成績若經調整，請附調整證明或原始成績) | IEP (至少一學期) | 一學期以上之行為輔導紀錄 (補救教學有則另附 ，無則免） | 在校出缺席紀錄 假單 (至少一學期) | 轉銜表 | 個案提報評估摘要表 | |
新個案-新鑑定 | □ | □ | △ | □ | □ | △ | △ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | △ | □ | □ | □ | |||
舊個案 | 重新鑑定 | □ | □ | □ | □ | △ | □ | △ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | △ | □ | □ | △ | □ | |
更改障礙類別 | □ | □ | □ | |||||||||||||||||
跨教育階段鑑定 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | △ | ◇ 說明1 | □ | □ | ◇ 說明2 | □ | □ | □ | □ | □ | ||||
※相關證明或測驗結果效期以收件當日計算：身心障礙證明有效期限3個月以上或無註記有效期限，醫院診斷證明書6個月內，魏氏1年內，其他測驗6個月內。
※鑑定安置紀錄取得方式：登入特教通報網/提報鑑定安置/點選學生姓名/鑑定安置紀錄/列印。
※自閉症檢核表包含：「高中職學生人格特質量表」及「自閉症學生行為檢核表」。
※轉銜表取得方式：登入特教通報網/特殊教育學生/身心障礙類/確定個案/欲選擇之學生點選「相關資料」/於新視窗中點選「轉銜記錄」後按查詢/於表格最下方轉銜紀錄中點選國中教育階段轉銜表「詳細」/按右鍵列印。
※身心障礙證明若為直接換證(證明上有「換」字) 者，須檢附醫院診斷證明書。
※說明1：必要時加作係指若無法排除自閉症與智力之關係，或須加註伴隨智能障礙者，則加作魏氏評估其心智功能是否明顯低下。
※說明2：必要時檢附係指若加作魏氏，則須檢附。
※心理衡鑑報告以衛福部鑑定醫院為優先，一般醫院次之。
【分組收件】由分組承辦人填寫
收件檢核項次 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | ||
收件符合請打ˇ | |||||||||||||||||||||
□資料齊全 | 收件人簽名或蓋章 | 收件日期 | 年月日 | ||||||||||||||||||
□資料請補件 | 補件項次： | ||||||||||||||||||||
其他註記事項 | |||||||||||||||||||||
1 113.08修
送件檢核表(一般學校)-持新制身心障礙證明者
就讀學校： 就讀年級： 學生姓名：
符號說明：□必備△有則附、無則免◇必要時加作或檢附
視障、聽障、語障、多障、肢障、腦麻、身弱及其他障礙 | |||||||||||||||||
項 次 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | ||
檢附資料 提報項目 | (表1) 鑑定申請表暨同意書 | (表2) 學生學習暨需求評估表 | 鑑定安置紀錄 (特通網) | 身心障礙證明正反面影本 | 國中鑑輔會證明影本 (若已取得高中鑑定證明，則另檢附之) | 身心障礙證明有效期限在3個月內或逾期者 ，檢附醫院診斷證明書 | 重大傷病 證明 | 學生評估表 視障 聽障 語障 肢障 腦麻 身弱 | 綜合研判報告書 | 至少一個學期各科成績 (成績若經調整，請附調整證明或原始成績) | IEP (至少一學期) | 補救教學行為輔導紀錄個案會議紀錄 | 在校出缺席紀錄 假單 (至少一學期) | 其他 視障附視力檢測結果或視野圖 聽障附聽力圖 語障附語言能力評估 (全盲全聾免附) | 個案提報評估摘要表 | ||
新個案-新鑑定 | □ | □ | △ | □ | □ | △ | □ | □ | □ | △ | □ | □ | □ | □ | |||
舊個案 | 重新鑑定 | □ | □ | □ | □ | △ | □ | △ | □ | □ | □ | △ | □ | □ | □ | □ | |
更改障礙類別 | □ | □ | |||||||||||||||
跨教育階段鑑定 | 視覺障礙 聽覺障礙 語言障礙 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | |||||
多重障礙 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | △ | □ | □ | □ | □ | ||||||
肢體障礙 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | △ | □ | □ | □ | □ | ||||||
腦性麻痺 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | △ | □ | □ | □ | □ | ||||||
身體病弱 其他障礙 | □ | □ | □ | □ | □ | □ 一律檢附 | △ | □ | □ | □ | □ | ||||||
※相關證明或測驗結果效期以收件當日計算，身心障礙證明有效期限3個月以上或無註記有效期限，醫院診斷證明書6個月內，魏氏1年內，其他測驗6個月內。
※鑑定安置紀錄取得方式：登入特教通報網/提報鑑定安置/點選學生姓名/鑑定安置紀錄/列印。
※重度以上視障或身心障礙證明無註記有效期限者，免檢附視力檢測結果或視野圖；重度以上聽障或身心障礙證明無註記有效期限者，免檢附聽力圖，惟檢附之身心障礙證明障礙等級或醫院診斷證明書需能佐證重度以上視障或聽障。
※項次14「其他」係針對視障、聽障及語障指定之檢附資料，其他類障礙本項無須檢附。
※提報多重障礙須同時檢附所含障礙類別之相關檢附資料。
※身心障礙證明若為直接換證(證明上有「換」字) 者，須檢附醫院診斷證明書。
【分組收件】由分組承辦人填寫
收件檢核項次 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | ||
收件符合請打ˇ | |||||||||||||||||
□資料齊全 | 收件人簽名或蓋章 | 收件日期 | 年月日 | ||||||||||||||
□資料請補件 | 補件項次： | ||||||||||||||||
其他註記事項 | |||||||||||||||||
1 113.08修
送件檢核表(一般學校)-無身心障礙證明者
就讀學校： 就讀年級： 學生姓名：
符號說明：□必備△有則附、無則免 ◇必要時加作或檢附
智能障礙 | |||||||||||||
項 次 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |
檢附資料 提報項目 | (表1) 鑑定申請表暨同意書 | (表2) 學生學習暨需求評估表 | 鑑定安置紀錄 (特通網) | 國中鑑輔會證明影本 (若已取得高中鑑定證明，則另檢附之) | 醫院診斷證明書 (可以心理衡鑑報告或心評施測魏氏智力量表取代 ，若取代即可與項次7合併) | 3 個月以上病歷紀錄 | 魏氏智力量表 (可以心理衡鑑報告取代） | 文蘭適應行為量表 | 綜合研判報告書 | 至少一個學期各科成績 (成績若經調整 ，請附調整證明或原始成績) | 一學期以上之行為輔導紀錄 | 個案提報評估摘要表 | |
新個案-新鑑定 | □ | □ | △ | □ | □ | □ | □ | □ | □ 資源班 普通班 | □ | □ | ||
舊個案 | 重新鑑定 | □ | □ | □ | △ | □ | □ | □ | □ | □ 資源班 普通班 | □ | □ | |
更改障礙類別 | □ | ||||||||||||
跨教育階段鑑定 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | ◇ 說明1 | □ 資源班 普通班 | ||||
※相關證明或測驗結果效期以收件當日計算，身心障礙證明有效期限3個月以上或無註記有效期限，醫院診斷證明書6個月內，魏氏1年內，其他測驗6個月內。
※鑑定安置紀錄取得方式：登入特教通報網/提報鑑定安置/點選學生姓名/鑑定安置紀錄/列印。
※心理衡鑑報告以衛福部鑑定醫院為優先，一般醫院次之。
※說明1：必要時檢附係指若加作魏氏，則須檢附。
【分組收件】由分組承辦人填寫
收件檢核項次 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | ||
收件符合請打ˇ | ||||||||||||||
□資料齊全 | 收件人簽名或蓋章 | 收件日期 | 年月日 | |||||||||||
□資料請補件 | 補件項次： | |||||||||||||
其他註記事項 | ||||||||||||||
1 113.08修
送件檢核表(一般學校)-無身心障礙證明者
就讀學校： 就讀年級： 學生姓名：
符號說明：□必備△有則附、無則免 ◇必要時加作或檢附
學習障礙 | ||||||||||||||||||
項 次 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | |
檢附資料 提報項目 | (表1) 鑑定申請表暨同意書 | (表2) 學生學習暨需求評估表 | 鑑定安置紀錄 (特通網) | 國中鑑輔會證明影本 (若已取得高中鑑定證明，則另檢附之) | 醫院診斷證明書 | 魏氏智力量表 (可以心理衡鑑報告取代) | 國語文及數學成就測驗 | 書寫表達診斷測驗 (針對書寫障礙個案或疑似書寫障礙個案) | 綜合研判報告書 | 國中教育會考成績紀錄表 | 至少一個學期各科成績 (成績若經調整 ，請附調整證明或原始成績) | IEP (至少一學期) | 轉介前介入輔導資料 | 一學期以上之補救教學 學習輔導紀錄 | 學習弱勢科目佐證資料 (作文 、作業或考卷…) | 轉銜表 | 個案提報評估摘要表 | |
新個案-新鑑定 | □ | □ | △ | △ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | △ | □ | □ | □ | □ | |||
舊個案 | 重新鑑定 | □ | □ | □ | △ | △ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | △ | □ | □ | △ | □ | |
更改障礙類別 | □ | □ | □ | |||||||||||||||
跨教育階段鑑定 | □ | □ | □ | □ | △ | ◇ 說明1 | □ 若單純為書寫障礙則可不施測 | □ | ◇ 說明2 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | |||
※相關證明或測驗結果效期以收件當日計算，身心障礙證明有效期限3個月以上或無註記有效期限，醫院診斷證明書6個月內，魏氏1年內，其他測驗6個月內。
※鑑定安置紀錄取得方式：登入特教通報網/提報鑑定安置/點選學生姓名/鑑定安置紀錄/列印。
※轉銜表取得方式：登入特教通報網/特殊教育學生/身心障礙類/確定個案/欲選擇之學生點選「相關資料」/於新視窗中找到最後一筆轉銜記錄後按「查閱」/按右鍵列印。
※若國中教育階段最後一次提報鑑定結果為疑似生，轉銜表有則附無則免。
※必要時得檢附國中教育階段最後一次提報鑑定之魏氏智力量表施測結果。
※說明1：必要時加作係針對國數成就測驗百分等級16(含)~20(含)、10(含)~15(含)低成就且非該類型學障、10(不含)以下非該類型學障，依學習障礙評估流程則加作魏氏，評估智力狀況及是否有內在差異。
※說明2：必要時檢附係指若加作魏氏，則須檢附。
※心理衡鑑報告以衛福部鑑定醫院為優先，一般醫院次之。
【分組收件】由分組承辦人填寫
收件檢核項次 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | |||
收件符合請打ˇ | ||||||||||||||||||||
□資料齊全 | 收件人簽名或蓋章 | 收件日期 | 年月日 | |||||||||||||||||
□資料請補件 | 補件項次： | |||||||||||||||||||
其他註記事項 | ||||||||||||||||||||
1 113.08修
送件檢核表(一般學校)-無身心障礙證明者
就讀學校： 就讀年級： 學生姓名：
符號說明：□必備△有則附、無則免 ◇必要時加作或檢附
情緒行為障礙 | |||||||||||||||
項 次 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | |
檢附資料 提報項目 | (表1) 鑑定申請表暨同意書 | (表2) 學生學習暨需求評估表 | 鑑定安置紀錄 (特通網) | 國中鑑輔會證明影本 (若已取得高中鑑定證明，則另檢附之) | 醫院診斷證明書或病歷摘要表 (應含病名、定期用藥及就醫情形) | 魏氏智力量表 (可以心理衡鑑報告取代) | 情緒障礙量表 (含評量表、訪談表、觀察表) | 注意力缺陷/ 過動障礙測驗 ADHDT (針對ADHD 個案) | 綜合研判報告書 | 轉介前介入輔導資料 | 至少一個學期各科成績 (成績若經調整，請附調整證明或原始成績) | 行為輔導紀錄 個案會議紀錄 (補救教學有則另附，無則免） | 在校出缺席紀錄 假單 (至少一學期) | 個案提報評估摘要表 | |
新個案-新鑑定 | □ | □ | △ | □ | ◇ 說明1 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | ||
舊個案 | 重新鑑定 | □ | □ | □ | △ | □ | ◇ 說明1 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | |
更改障礙類別 | □ | ||||||||||||||
跨教育階段鑑定 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | ||||||
※相關證明或測驗結果效期以收件當日計算，身心障礙證明有效期限3個月以上或無註記有效期限，醫院診斷證明書6個月內，魏氏1年內，其他測驗6個月內。
※鑑定安置紀錄取得方式：登入特教通報網/提報鑑定安置/點選學生姓名/鑑定安置紀錄/列印。
※說明1：必要時加作係指若無法排除情緒行為問題係智力因素造成，則加作魏氏評估其心智功能是否明顯低下。
※心理衡鑑報告以衛福部鑑定醫院為優先，一般醫院次之。
【分組收件】由分組承辦人填寫
收件檢核項次 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | |||
收件符合請打ˇ | |||||||||||||||||
□資料齊全 | 收件人簽名或蓋章 | 收件日期 | 年月日 | ||||||||||||||
□資料請補件 | 補件項次： | ||||||||||||||||
其他註記事項 | |||||||||||||||||
1 113.08修
送件檢核表(一般學校)-無身心障礙證明者
就讀學校： 就讀年級： 學生姓名：
符號說明：□必備△有則附、無則免 ◇必要時加作或檢附
自閉症 | |||||||||||||||||||
項 次 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | |
檢附資料 提報項目 | (表1) 鑑定申請表暨同意書 | (表2) 學生學習暨需求評估表 | 鑑定安置紀錄 (特通網) | 國中鑑輔會證明影本 (若已取得高中鑑定證明，則另檢附之) | 醫院診斷證明書 | 重大傷病 證明 | 3個月以上病歷紀錄 | 魏氏智力量表 (可以心理衡鑑報告取代) 輕度或亞斯伯格免附 | 文蘭適應行為量表 | 自閉症檢核表 | 學生訪談紀錄表 入班觀察表 | 綜合研判報告書 | IEP (至少一學期) | 至少一個學期各科成績 (成績若經調整 ，請附調整證明或原始成績 | 一學期以上之行為輔導紀錄 (補救教學有則另附，無則免） | 在校出缺席紀錄 假單 (至少一學期) | 轉銜表 | 個案提報評估摘要表 | |
新個案-新鑑定 | □ | □ | △ | □ | △ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | △ | □ | □ | □ | □ | |||
舊個案 | 重新鑑定 | □ | □ | □ | △ | □ | △ | □ | □ | □ | □ | □ | △ | □ | □ | □ | △ | □ | |
更改障礙類別 | □ | □ | □ | ||||||||||||||||
跨教育階段鑑定 | □ | □ | □ | □ | □ | △ | ◇ 說明1 | □ | □ | ◇ 說明2 | □ | □ | □ | □ | □ | ||||
※相關證明或測驗結果效期以收件當日計算，身心障礙證明有效期限3個月以上或無註記有效期限，醫院診斷證明書6個月內，魏氏1年內，其他測驗6個月內。
※鑑定安置紀錄取得方式：登入特教通報網/提報鑑定安置/點選學生姓名/鑑定安置紀錄/列印。
※自閉症檢核表包含：「高中職學生人格特質量表」及「自閉症學生行為檢核表」。
※轉銜表取得方式：登入特教通報網/特殊教育學生/身心障礙類/確定個案/欲選擇之學生點選「相關資料」/於新視窗中點選「轉銜記錄」後按查詢/於表格最下方轉銜紀錄中點選國中教育階段轉銜表「詳細」/按右鍵列印。
※說明1：必要時加作係指若無法排除自閉症與智力之關係，或須加註伴隨智能障礙者，則加作魏氏評估其心智功能是否明顯低下。
※說明2：必要時檢附係指若加作魏氏，則須檢附。
※心理衡鑑報告以衛福部鑑定醫院為優先，一般醫院次之。
※身心障礙證明為自閉症研判重要之參考資料。
【分組收件】由分組承辦人填寫
收件檢核項次 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | |||
收件符合請打ˇ | |||||||||||||||||||||
□資料齊全 | 收件人簽名或蓋章 | 收件日期 | 年月日 | ||||||||||||||||||
□資料請補件 | 補件項次： | ||||||||||||||||||||
其他註記事項 | |||||||||||||||||||||
1 113.08修
送件檢核表(一般學校)-無身心障礙證明者
就讀學校： 就讀年級： 學生姓名：
符號說明：□必備 △有則附、無則免 ◇必要時加作或檢附
視障、聽障、語障、多障、肢障、腦麻、身弱及其他障礙 | |||||||||||||||||
項 次 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | |||
檢附資料 提報項目 | (表1) 鑑定申請表暨同意書 | (表2) 學生學習暨需求評估表 | 鑑定安置紀錄 (特通網) | 國中鑑輔會證明影本 (若已取得高中鑑定證明，則另檢附之) | 醫院診斷證明書 | 重大傷病證明 | 學生評估表 視障 聽障 語障 肢障 腦麻 身弱 | 綜合研判報告書 | 至少一個學期各科成績 (成績若經調整，請附調整證明或原始成績) | IEP (至少一學期) | 補救教學 行為輔導紀錄 個案會議紀錄 | 在校出缺席紀錄 假單 (至少一學期) | 其他 視障附視力檢測結果或視野圖 聽障附聽力圖 語障附語言能力評估 (全盲全聾免附) | 個案提報評估摘要表 | |||
新個案-新鑑定 | □ | □ | △ | □ | △ | □ | □ | □ | △ | □ | □ | □ | □ | ||||
舊個案 | 重新鑑定 | □ | □ | □ | △ | □ | △ | □ | □ | □ | △ | □ | □ | □ | □ | ||
更改障礙類別 | □ | □ | |||||||||||||||
跨教育階段鑑定 | 視覺障礙 聽覺障礙 語言障礙 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | ||||||
多重障礙 | □ | □ | □ | □ | □ | △ | □ | □ | □ | □ | |||||||
肢體障礙 | □ | □ | □ | □ | □ | △ | □ | □ | □ | □ | |||||||
腦性麻痺 | □ | □ | □ | □ | □ | △ | □ | □ | □ | □ | |||||||
身體病弱 其他障礙 | □ | □ | □ | □ | □ | △ | □ | □ | □ | □ | |||||||
※相關證明或測驗結果效期以收件當日計算，身心障礙證明有效期限3個月以上或無註記有效期限，醫院診斷證明書6個月內，魏氏1年內，其他測驗6個月內。
※鑑定安置紀錄取得方式：登入特教通報網/提報鑑定安置/點選學生姓名/鑑定安置紀錄/列印。
※重度以上視障或身心障礙證明無註記有效期限者，免檢附視力檢測結果或視野圖；重度以上聽障或身心障礙證明無註記有效期限者，免檢附聽力圖，惟檢附之身心障礙證明障礙等級或醫院診斷證明書需能佐證重度以上視障或聽障。
※項次13「其他」係針對視障、聽障及語障指定之檢附資料，其他類障礙本項次無須檢附。
※提報多重障礙須同時檢附所含障礙類別之相關檢附資料。
【分組收件】由分組承辦人填寫
收件檢核項次 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | ||
收件符合請打ˇ | ||||||||||||||||
□資料齊全 | 收件人簽名或蓋章 | 收件日期 | 年月日 | |||||||||||||
□資料請補件 | 補件項次： | |||||||||||||||
其他註記事項 | ||||||||||||||||