教育部國民及學前教育署高級中等學校與特殊教育學校身心障礙學生鑑定
自行尋求他校心理評量人員支援配對派案單
__________學年度 第______梯次
提報學校：___________________________________ 學校聯絡電話：_________________
支援心評人員姓名：__________________ 心評所屬學校：____________________________
序號 | 學生姓名 | 就讀年級 | 提報項目 | 實足 年齡 | 施測項目 | 備註 |
提報特教類別 | ||||||
1 | □魏氏兒童智力量表 □魏氏成人智力量表 □文蘭適應行為量表 □國語文及數學成就測驗 □書寫表達診斷測驗 □情緒障礙量表 □ADHDT □自閉症檢核表 □訪談紀錄表 □入班觀察表 □綜合研判報告書 □其他 | |||||
2 | □魏氏兒童智力量表 □魏氏成人智力量表 □文蘭適應行為量表 □國語文及數學成就測驗 □書寫表達診斷測驗 □情緒障礙量表 □ADHDT □自閉症檢核表 □訪談紀錄表 □入班觀察表 □綜合研判報告書 □其他 | |||||
3 | □魏氏兒童智力量表 □魏氏成人智力量表 □文蘭適應行為量表 □國語文及數學成就測驗 □書寫表達診斷測驗 □情緒障礙量表 □ADHDT □自閉症檢核表 □訪談紀錄表 □入班觀察表 □綜合研判報告書 □其他 | |||||
4 | □魏氏兒童智力量表 □魏氏成人智力量表 □文蘭適應行為量表 □國語文及數學成就測驗 □書寫表達診斷測驗 □情緒障礙量表 □ADHDT □自閉症檢核表 □訪談紀錄表 □入班觀察表 □綜合研判報告書 □其他 | |||||
5 | □魏氏兒童智力量表 □魏氏成人智力量表 □文蘭適應行為量表 □國語文及數學成就測驗 □書寫表達診斷測驗 □情緒障礙量表 □ADHDT □自閉症檢核表 □訪談紀錄表 □入班觀察表 □綜合研判報告書 □其他 | |||||
6 | □魏氏兒童智力量表 □魏氏成人智力量表 □文蘭適應行為量表 □國語文及數學成就測驗 □書寫表達診斷測驗 □情緒障礙量表 □ADHDT □自閉症檢核表 □訪談紀錄表 □入班觀察表 □綜合研判報告書 □其他 | |||||
7 | □魏氏兒童智力量表 □魏氏成人智力量表 □文蘭適應行為量表 □國語文及數學成就測驗 □書寫表達診斷測驗 □情緒障礙量表 □ADHDT □自閉症檢核表 □訪談紀錄表 □入班觀察表 □綜合研判報告書 □其他 | |||||
8 | □魏氏兒童智力量表 □魏氏成人智力量表 □文蘭適應行為量表 □國語文及數學成就測驗 □書寫表達診斷測驗 □情緒障礙量表 □ADHDT □自閉症檢核表 □訪談紀錄表 □入班觀察表 □綜合研判報告書 □其他 | |||||
特教業務承辦人核章：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿＿＿＿＿＿
※說明：
1.本單請以心評人員為單位，每人填寫一張，表格欄位不敷使用請自行增加。
2.原則上同一個案所須之相關測驗由同一位心評人員完成，採團測之測驗除外。
3.新鑑定、重新鑑定、更改障礙類別之個案全部皆須派案，並完成綜合研判報告書之撰寫；跨教育階段鑑定智能障礙及自閉症先行指派施測文蘭適應行為量表(同校5人計為1案)，學習障礙先行指派施測國語文及數學成就測驗(同校20人計為1案)或書寫表達診斷測驗(同校20人計為1案)。採團測者於備註欄中註明團測，學生名冊另外檢附。
4.線上提報後，請學校特教業務承辦人自行尋求他校心評人員支援進行配對派案，填妥後回傳至分區學校，後續若有修正請再重新回傳，以做為線上派案之依據。
5.相關費用由尋求支援學校自行支付。 111.08修