臺南市 109 學年度國民小學一般智能優異學生鑑定安置計畫
重要日期提示
項 目
日 期
備 註
初選報名
109 年3月9日(星期一)
至3月13 日(星期五)
1.每日上午 9時至 12 時，下午 1時30 分至 4時止。
2.逾期不予受理。
初審結果
公告
109 年3月18 日
(星期三)
在各承辦學校網站公布，並寄發准考證。
初選
109 年4月11 日
（星期六）
考生請自備鉛筆、橡皮擦。
初選結果
公告
109 年4月15 日
（星期三）
1.在各承辦學校公布，並另以書面通知考生
2.初選通過者請於 109 年4月17 日(星期五)至4月
21 日(星期二)下午 4時前辦理複選報名，逾期視
同棄權，不得參加複選。
初選複查
109 年4月15 日（星期三）
至4月17 日(星期五)
1.至109 年4月17 日中午 12 時截止。(逾期不受理)
2.填寫成績通知單下方之複查申請表，並另以書面通
知結果。
複選報名
109 年4月17 日(星期五)
至4月21 日(星期二)
1.上午 9時至 12 時，下午 1時30 分至 4時。
2.假日恕不受理，逾期以自動棄權論。
複選
109 年5月16 日(星期六)
考生請自備鉛筆、橡皮擦。
複選結果
公告
109 年5月20 日(星期三)
在各承辦學校公布，並另以書面通知考生
複選複查
109 年5月20 日(星期三)
至5月22 日(星期五)
1.至109 年5月22 日中午 12 時截止。(逾期不受理)
2.填寫成績通知單下方之複查申請表，並另以書面通
知結果。
錄取學生
報到
109 年5月25 日(星期一)
至5月27 日(星期三)
1.至109 年5月27 日(星期三)下午 4時截止。
2.持「安置同意書」、「鑑定結果通知書」及「教育
需求評估報告」向各報考學校報到。
3.外校生須另持「轉學證明書」於109年6月30日(星
期二)前完成轉學手續。
4.逾期未完成報到或轉學者以棄權論。
臺南市 109學年度國民小學一般智能優異學生鑑定安置計畫
108 年11 月28 日南市教特(二)字第 1081341171 號函核定
壹、依據：
一、特殊教育法
二、身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法。
貳、目的：發掘一般智能資賦優異學生，實施適性教育，培育優秀人才。
參、辦理單位：
一、主辦單位：臺南市政府教育局、臺南市特殊教育學生鑑定及就學輔導會(以下簡稱本市鑑輔會)。
二、承辦單位：臺南市立麻豆國民小學。
三、協辦單位：臺南市特殊教育資源中心、臺南市公私立國民小學。
參、報名資格：
一、二年級升三年級一般智能優異資源班
(一)初審：
1.設籍臺南市，目前就讀本市各國小二年級學生，需檢附原就讀學校導師或學生家長或學者專
家填錄之「一般智能觀察推薦表」(觀察期間至少 1學期以上)，由就讀學校導師及特教推行
委員會進行審查推薦(須核章)，再經本市鑑輔會審核通過後始得參加初選。
2.就讀外縣市國小之本市籍學生，欲報名本市資優生鑑定，不得在外縣市參加鑑定，經查證重
複報考者取消資格。
3.考生報名資料應詳實填寫，經查明不符報名資格，或繳交證件、資料有偽造、變造、虛偽不
實陳述或隱匿等情事，取消其報名或錄取資格，應考學生移請就讀學校依「臺南市國民小學
學生獎懲實施要點」處理，相關審核單位人員並移送成績考核議處。
(二)初選：初審通過者始得繳交報名費參加初選，可由導師(或就讀學校)團體報名，或家長個別
報名。
(三)複選：通過初選錄取標準者，始得報名參加複選。
(四)名額：
1.符合鑑定標準者安置於各承辦國小分散式資優資源班，或施以資優教育方案。
2.各承辦國小資優分散式資源班每班安置人數至多 30 名，依鑑定標準及各校招生人數，新生
及插班生得不足額錄取。
3.符合鑑定標準但超過分散式資優資源班安置人數，或未選擇安置分散式資優資源班者，以區
域性資優教育方案提供資優教育服務。
4.若分散式資優資源班報到後尚有缺額，得由符合鑑定標準者依成績高低順序於 109 學年度第
一學期結束前依序遞補。逾遞補期間後，因故出缺不再遞補之。
二、四年級升五年級一般智能優異資源班插班生
(一)初審：
1.設籍臺南市，目前就讀本市各國小四年級學生，需檢附原就讀學校導師或學生家長或學者專
家填錄之「一般智能觀察推薦表」(觀察期間至少 1學期以上)，由就讀學校導師及特教推行
委員會進行審查推薦(須核章)，再經本市鑑輔會審核通過後始得參加初選。
2.就讀外縣市國小之本市籍學生，欲報名本市資優生鑑定，不得在外縣市參加鑑定，經查證重
複報考者取消資格。
3.已參加過 106~108 任一學年度一般智能優異學生鑑定者不得報名，經查證重複報考者取消資
格。
4.考生報名資料應詳實填寫，經查明不符報名資格，或繳交證件、資料有偽造、變造、虛偽不
實陳述或隱匿等情事，取消其報名或錄取資格，應考學生移請就讀學校依「臺南市國民小學
學生獎懲實施要點」處理，相關審核單位人員並移送成績考核議處。
(二)初選：初審通過者始得繳交報名費參加初選，可由導師(或就讀學校)團體報名，或家長個別
報名。
(三)複選：通過初選錄取標準者，始得報名參加複選。
(四)名額：
1.各校缺額人數：新營國小(至多) 12 人、鹽水國小(至多) 18 人、麻豆國小(至多) 23 人、新化
國小(至多) 23 人、中西區成功國小(至多) 24 人、永福國小(至多) 15 人，依鑑定標準及各校
招生人數，得不足額錄取。
2.符合鑑定標準者安置於各承辦國小分散式資優資源班，或施以資優教育方案。
3.符合鑑定標準但超過分散式資優資源班安置人數，或未選擇安置分散式資優資源班者，以區
域性資優教育方案提供資優教育服務。
4.若分散式資優資源班報到後尚有缺額，得由符合鑑定標準者依成績高低順序於 109 學年度第
一學期結束前依序遞補。逾遞補期間後，因故出缺不再遞補之。
肆、報名辦法：
一、報名時間：
(一)初選報名：109 年3月9日(星期一)至3月13 日(星期五)。週一至週五上午 9時至
12 時，下午 1時30 分至 4時。（逾期不予受理）。
(二)複選報名：109 年4月17 日(星期五)至4月21 日(星期二)。週一至週五上午 9時至
12 時，下午 1時30 分至 4時。（假日不受理，逾期以自動棄權論）。
二、報名地點：
三、報名費用：報名手續一旦完成，恕不退費。
(一)初選：新臺幣 500 元整。
(二)複選：新臺幣 1,500 元整。
四、報名手續：
(一)初審及初選：
1.繳交報名檢核表(附件 1)、報名表(附件 2)及一般智能性向觀察推薦表(附件 3)。性向觀察推薦
表應完成簽名核章，如有塗改請於塗改處蓋私章或職章。(可自行於承辦學校網站下載或至
承辦學校免費索取，其中性向觀察推薦表之表現優異具體事蹟，請依獲獎年度由近至遠條
列，並檢附佐證文件正、影本，正本報名時查驗，影本承辦單位留存)。
2.繳交考生最近 3個月內 2吋正面半身脫帽照片 2張（1張請黏貼於報名表，另 1張於背後書
寫姓名及就讀學校、年級、班級，報名時繳交）。
3.外校生繳驗戶口名簿正、影本。(正本驗後歸還，影本由承辦學校存查，本校學生免繳)
4.繳交回郵信封 2個(信封大小 120*230mm 以上，190*250mm 以下，且為不透明之隱密信封)，
每個信封請貼足 35 元限時掛號郵資，並填妥收信人郵遞區號、地址、收信人姓名及考生姓
名，以利寄送准考證及初選成績通知單。為確保考生權益，收件地址請清楚填寫可接收掛號
郵件之地址。
5.繳交報名費新臺幣 500 元（持區公所核發之低收入戶證明者、持有身心障礙手冊或身心障礙
證明之學生免繳，證明正本驗畢歸還，影本留存。）
6.特殊需求考生如需特殊試場服務，請務必於報名時填寫「特殊需求考生試場服務申請表」(附
件4)一併提出申請，逾期無法受理，請考生及家長自行負責。特殊需求學生需檢附身心障礙
手冊(證明)、本市鑑輔會或醫療診斷證明影本，證明文件影本請浮貼於申請表背面上方。(註：
承辦學校
地址
聯絡電話
新 營 國 小 輔 導 室
臺南市新營區中正路 4號
(06) 632-2136 分機 126
鹽 水 國 小 輔 導 室
臺南市鹽水區朝琴路 137 號
(06) 652-1046 分機 285
麻 豆 國 小 輔 導 室
臺南市麻豆區文昌路 18 號
(06) 572-2145 分機 812
新 化 國 小 輔 導 室
臺南市新化區中山路 173 號
(06) 590-2035 分機 730、731
中西區成功國小教務處
臺南市北區文賢一路 2號
(06) 358-8635 分機 701、263
永福國小輔導室
臺南市中西區永福路 2段86 號
(06) 222-3241 分機 814
如檢附醫療診斷證明，且其障礙或損傷程度隨時間變異非永久固定者，應檢附 1年內之診斷
證明。)
7.身心障礙或社經文化地位不利學生需檢附相關佐證資料，各校對於身心障礙或社經文化地位
不利之資賦優異學生應主動進行觀察與積極發掘，並提供必要之協助。
8.通過初審寄發准考證。(應試時務必攜帶)
(二)複選：
1.查驗初選鑑定結果通知書及初選准考證正本(驗畢歸還)。
2.繳交報名費新臺幣 1,500 元。(持區公所核發之低收入戶證明者、持有身心障礙手冊或身心障
礙證明之學生免繳，證明正本驗畢歸還，影本留存。)
3.繳交回郵信封 1個(信封大小 120*230mm 以上，190*250mm 以下，且為不透明之隱密信封)，
每個信封請貼足 43 元限時掛號郵資，並填妥收信人郵遞區號、地址、收信人姓名及考生姓
名，以利寄送複選結果通知單。為確保考生權益，收件地址請清楚填寫可接收掛號郵件之地
址。
伍、鑑定流程：請參閱-附錄一。
陸、鑑定方式：
一、初審：一般智能性向觀察推薦表須經就讀學校導師及特教推行委員會審核推薦(須核章)，再經
本市鑑輔會審核通過。
二、測驗方式：
(一)初選
日期
時間
測驗內容
地點
備註
109 年4月11 日
(星期六)
上
午
預備鐘：08：50
團體智力
評量
新營國小、鹽水國小
麻豆國小、新化國小
成功國小、永福國小
1.考生請自備鉛
筆、橡皮擦
2.測驗為標準化
測驗，施 測時間含
檢查、說明、作答
及收卷時間
09：00～09：40
10：00～10：45
11：00～11：40
(二)複選
日期
時間
測驗內容
地點
備註
109 年5月16 日
(星期六)
另行通知
個別智力
評量
新營國小、鹽水國小
麻豆國小、新化國小
成功國小、永福國小
考生請自備
鉛筆、橡皮擦
柒、鑑定標準：
一、初審：一般智能性向觀察推薦表之資料，僅資格審查，不予計分。
二、初選：團體智力評量總成績達平均數正 1.5 個標準差或百分等級 93 以上者，得進入複選；未
通過初選者，不得參加複選，且本項成績不與複選成績併計。
三、複選：個別智力評量總成績達平均數正 2個標準差或百分等級 97 以上，依測驗結果，
經鑑定小組會議綜合研判後決定是否錄取。若個別智力評量總成績達平均數正 2個標準差或百
分等級 97 以上的人數超過錄取人數，依量表分數總分決定錄取順序；若量表分數總分同分，
依第一分量表量表分數高低決定錄取順序，依此類推。
四、身心障礙及社經文化地位不利學生(能提出佐證資料者)，參加本鑑定得由本市鑑輔會依其身心
特質，調整評量工具及程序，進行綜合研判。
捌、放榜日期
一、初審：109 年3月18 日(星期三)在各承辦學校網站公布，並寄發准考證。
二、初選：109 年4月15 日(星期三)在各承辦學校公布，並另以書面通知考生。初選通過者請於
109 年4月17 日(星期五)至4月21 日(星期二)下午 4時前辦理複選報名，假日不受理，逾期視
同棄權，不得參加複選。
三、複選：109 年5月20 日(星期三)在各承辦學校公布，並另以書面個別通知考生。
玖、報到入學
一、錄取學生報到：依考生報考學校，符合資優資源班錄取資格者請於 109 年5月25 日(星期一)
至5月27 日(星期三)下午 4時前持「鑑定結果通知書」、「安置同意書」及「教育需求評估
報告」(如附件 5)向各報考學校報到；外校生須另持「轉學證明書」，於 109 年6月30 日(星
期五)前完成轉學手續，逾期未完成報到或轉學者以棄權論。
二、配合校舍整體改建作業，中西區成功國小自 107 學年度(107 年8月1日)起，將暫時遷移至北
區文賢國中。通過本鑑定安置於中西區成功國小資優資源班之學生，109 學年度起亦需配合至
北區文賢國中就學。
拾、附則
一、推薦具資賦優異潛能學生參與鑑定，以一縣市為限，不得重複推薦。
二、成績複查：應考人得於下列受理時間內複查各試成績，並以一次為限，家長不得要
求受理單位影印、重閱，公布施測工具、答案及施測人員姓名或其他相關資料，以確
保鑑定之公正客觀性。
(一)複查受理時間及方式：
1.初選：109 年4月15 日(星期三)~4 月17 日(星期五)中午 12 時前(逾期不予受理)。
2.複選：109 年5月20 日(星期三)~5 月22 日(星期五)中午 12 時前(逾期不予受理)。
3.手續：填寫成績通知單下方之複查申請表，並另以書面通知結果。
(二)複查結果：複查結果若成績有誤以致影響安置結果者，得另召開鑑定會議討論決議之。
三、擔任本鑑定試務工作人員及施測人員者，本人及配偶之三等親以內親屬(含血親及姻親)不得參
與本(109)年度及次一年度之國小一般智能優異學生鑑定，知有利益衝突者，應即自行迴避。
不得假借職務上之權力、機會或方法，圖本人或配偶之三等親以內親屬(含血親及姻親)之利
益。如經查證屬實，將提請本市特殊教育學生鑑定及就學輔導會鑑定工作小組，取消該試務工
作人員或施測人員關係人之錄取資格，並移請所屬單位列入成績考核辦理。
四、錄取者於錄取後，若經各承辦學校「特殊教育推行委員會」評估無法適應一般智優資源班教學
活動者，為維護學生之身心健康及適當之發展，應輔導其轉入該校普通班或轉回原就讀學校。
五、本市資優鑑定工作依個人資料保護法規定，取得並保管考生個人資料，得將考生報名參加資優
鑑定所取得之個人及相關成績資料，於辦理資優鑑定事務之目的下，同意本市提供其報名資料
及成績與考生本人及辦理鑑定安置或入學資料建置，進行處理及利用，本市亦將善盡保管人之
義務與責任，妥善保管考生個人資料。
拾壹、本簡章經核定後實施，如有未盡事宜，得由鑑輔會討論決議之。
附錄一：臺南市國小一般智能優異學生鑑定作業流程
臺南市特殊教育學生鑑定及就學輔導會
(資優教育鑑定小組)
召開籌備會議
資優教育鑑定小組召開籌備會議，
議決資優學生鑑定、安置及輔導之實施方式與程序。
測驗方式
第一階段評量（初選）
資優教育鑑定小組
指定施測單位進行初選
資格初審
鑑輔會辦理資格審
查
通過
通過
綜合研判
資優教育鑑定小組
就鑑定資料進行綜合研判
未通過
推薦報名
就讀學校主動發掘學生特質，主動推薦或受理學生報名。
辦理鑑定工作說明會或宣導工作
各校召開鑑定工作說明會或辦理宣導工作。
第二階段評量（複選）
資優教育鑑定小組
指定施測單位進行複選
通過
鑑核鑑定結果
臺南市鑑輔會鑑核資優學生鑑定結果
通過
未通過
未通過
未通過
安置通報
學校適當安置學生並完成通報
無需
安置
受理報名
承辦學校受理受推薦學生的報名。
身心障礙及社經文化地位不
利學生，由鑑輔會依其身心特
質，調整鑑定方式及程序
【附錄二：臺南市國小一般智能優異學生鑑定准考證樣張】
臺南市 109學年度國民小學
一般智能優異學生鑑定准考證
相片黏貼處
與報名表同式照片
姓 名：
考 試 地 點：
初選准考證號碼： (考生勿填)
複選准考證號碼： (考生勿填)
※初選通過者，請攜帶本准考證參加複選
測驗方式
一、初選
日期
109 年4月11 日
（星期六）
時間
測驗內容
上
午
預備鐘：08：50
團體智力評量
1.請自備鉛筆、橡皮擦
2.測驗為標準化測驗，
施測時間含檢查、說
明、作答及收卷時間
09：00～09：40
10：00～10：45
11：00～11：40
二、複選
日期
109 年5月16 日
（星期六）
時間
測驗內容
另行通知
個別智力評量
(請自備鉛筆、橡皮擦)
試場規則
一、考生應隨身攜帶准考證，並依規定時間憑證進場，時間未到不得入場，每節遲到 15 分鐘者不得入
場。陪考人員請在休息區休息。
二、考生依准考證編號入座，將准考證置於桌面左上角，並不得擅自移動或更換座位，違者將提報鑑輔
會，作扣分之處理。
三、作答前考生應核對准考證、座位、題本、答案卷編號是否相符，有誤者應立即舉手請在場監試人員
查明處理。
四、測驗時請考生自備鉛筆及橡皮擦，考試進行時不得在場內向他人借用；可使用透明墊板，但墊板上
不得有任何文字與記號。
五、試場內不提供時鐘，非考試必須物品(如空白紙)、手機及其他具備計算、通訊、攝錄功能之產品，
不得攜入試場，違者將提報鑑輔會，作扣分之處理。於試場內及置物區發出響聲者，得視情形加重
扣分或不予計分。
六、違反以下規定者，將提報鑑輔會，作扣分之處理：
(一)題本與答案卷上不得書寫姓名，不得自行撕毀或剪除，且不得攜出場外。
(二)考生在試場內不得有交談、夾帶、抄錄等舞弊行為，違者將勒令離開試場。
(三)應依監試人員指示，不得提前翻閱題本、提前作答或者逾作答時間仍繼續作答。
七、測驗時不得擾亂試場秩序、影響他人作答，違規者將提報鑑輔會，作扣分之處理。
八、鑑定不得有冒名頂替、代考情事，違者取消考生鑑定資格並追究代考人法律責任；若代考人係在校
學生，將提報主管教育行政機關轉請原校查明議處。
九、如遇警報或終場時間已到，不論是否作答完畢，應即聽從監試人員指導，依序離場。
應考時請沿虛線對摺放置桌面右上角備查
【附件 1：報名檢核表(必繳交) ，由考生家長、承辦單位檢核並核章】
考生姓名：
准考證編號(承辦單位填寫，考生勿填)：
臺南市 109 學年度國小一般智能優異學生鑑定初選報名檢核表
一、請將初選所有報名資料依下列順序擺放並用迴紋針或長尾夾夾住，請勿使用釘書機。
二、請考生或家長於報名前逐一檢查各項報名資料是否正確完整填寫，並完成所有應簽名或
核章之欄位。每一項目檢核完成後請於該項目欄位打勾，全部項目檢核完成後請於表格
下方簽名確認。承辦單位如發現報名資料不正確、不完整或未完成簽名核章者，將現場
退回補正，未於報名截止前補正者，視為逾期未報名，恕不予受理。
三、檢核表
編
號
資料名稱
檢 核 事 項
考生家長
檢核結果
(請打)
承辦單位
檢核結果
(請打)
備
註
1
附件 2報名表(必繳
交)
(1)註記「*」之欄位均完整填寫並貼照片(3 個
月內 2吋正面半身脫帽照片)
□完成
□完成
□未完成
(2)姓名、生日、身分證字號、戶籍地址、家
長姓名均填寫正確(請核對戶口名簿)
□完成
□完成
□未完成
(3)符合「設籍本市」(請核對戶口名簿)或「就讀
本市國小」之規定
□符合
□符合
□未符合
(4)非一般身分考生需檢附相關佐證資料
□已繳交
□免繳交
□已繳交
□免繳交
(5)報名表資料如有塗改請蓋私章
□未塗改
□已蓋章
□未塗改
□已蓋章
(6)曾參加 106-108 年國小一般智能優異學生
鑑定者不得重複報名 4升5插班生
□非插班生
□未重複
□符合
□不符合
2
戶口名簿
(1)本校學生免繳
(2)外校生繳驗正影本(正本驗後歸還，影本承辦學校
存查)
□免繳
□完成
□完成
□未完成
3
附件3一般智能性向
觀察推薦表(必繳交)
(1)註記「*」之欄位均完整填寫並完成簽名
核章(含觀察人、推薦人、導師、就讀學校相關單位等欄位)
□完成
□完成
□未完成
(2)所填寫之表現優異具體事蹟由近至遠排
列，與佐證資料正本、影本核對無誤（如有填
寫應附佐證資料，資料正本驗後歸還，影本承辦單位存查）
□完成
□完成
□未完成
(3)資料如有塗改請蓋私章或職章
□未塗改
□已蓋章
□未塗改
□已蓋章
4
照片 1張(必繳交)
與報名表相同之照片，背面寫上考生姓名及
就讀學校、班級、年級
□已繳交
□已繳交
□未繳交
5
回郵信封 2個
(必繳交)
1.信封大小 120*230mm 以上， 190*250mm
以下，且為不透明之隱密信封。
2.信封請貼妥 35 元限掛郵資，註明考生及家
長姓名，並請填寫可收「掛號」郵件的通訊
地址。
□已繳交
□已繳交
□未繳交
6
初選報名費用500 元
(1)持區公所核發之低收入戶證明者、持身心
障礙手冊或身心障礙證明之學生免繳(證件正
本驗後歸還，影本承辦單位存查)
(2)其餘學生應繳交
□已繳交
□免繳交
□已繳交
□免繳交
7
附件4特殊需求學生
試場服務申請表(如
欲申請必繳交)
(1)報名時填寫完成一併提出申請(逾期無法受理)
(2)申請者應檢附身心障礙手冊(證明)、本市
鑑輔會或醫療診斷證明之正、影本(正本驗後歸
還，影本浮貼於申請表背面上方)
□不申請
□需申請
且完成申
請表並附
證明
□未申請
□需申請
且完成申
請表並附
證明
一、考生家長自檢結果：確認無誤，家長簽章： ，日期：109 年 月 日
二、承辦學校檢核結果：□確認無誤，受理報名。□不符報名資格，不予受理。□退件，應補文件編號(請
參考上表編號)： 承辦人員簽章： ，日期：109 年 月 日
三、補件檢核結果：□完成補件，家長簽章： ，補件日期：109 年 月 日
□補件資料檢核無誤，承辦人員簽章： ____，補件日期：109 年 月 日
【附件 2：報名表(必繳交)，由家長填寫，承辦學校檢核】
臺南市 109學年度 國民小學一般智能優異學生鑑定
報名表
初選准考證編號（考生勿填）：
複選准考證編號（考生勿填）：
*報名階段：□二升三年級新生 □四升五年級插班生
*報考學校：□新營國小□鹽水國小□麻豆國小□新化國小□成功國小□永福國小
*姓名
*性別
*相片黏貼處
最近 3個月內 2吋
正面半身脫帽相片
*生日
民國 年 月 日
*身分證
字號
*就讀學校
區 國小
(請填寫校名全銜)
*身分別
□一般考生
□身心障礙考生
□低收入戶考生
□其它社經文化地
位不利考生
說明：________
(非一般考生請檢附相關
佐證資料)
*班級
年 班
(新生限 2升3年級，插班生限 4升5年級報
名)
*戶籍地址
□□□
*通訊地址
□□□
*家長姓名
父：
母：
*職業
(服務單位)
父：
母：
*聯絡電話
（公） 手機：
（宅）
*報名方式
□團體報名
班級導師簽章
□個別報名
家長簽章
備 註
身心障礙學生應試，如需特殊考場服務，請另填寫「身心障礙學生參加鑑定
服務需求申請表」
以下欄位由承辦學校填寫，考生勿填
初審結果
□通過 □未通過
鑑定成績
及結果
初選(團體智力測驗)
複選(個別智力測驗)
鑑定結果
□通過 □未通過
安置學校
國小智優班
承辦人： 主任： 校長：
日期：109 年 月 日
【附件 3：一般智能性向觀察推薦表(必繳交)，由家長及推薦人填寫，導師及就讀學校檢核核章】
臺南市 109學年度國民小學一般智能優異學生鑑定性
向觀察推薦表
一、學生基本資料
*姓 名
*性別
□男、□女
*出生日
期
年 月 日
*就讀學校
及班級
區 國小 年 班
*聯絡電
話
市話 ( )
家長手機
*戶籍地址
□□□
*通訊地址
□□□
二、一般智能優異能力觀察量表
(一) *觀察時間：□2個月至 6個月，□6個月至 1年，□1年至 2年，□2年以上
(二) 高低依次為 5至1，請勾選適當選項：
1.很不符合（20%以下）， 2.不太符合（21%-40%）， 3.部分符合（41%-60%），
4.大都符合（61%-80%）， 5.非常符合（81%以上）
觀 察 項 目
1
2
3
4
5
很
不
符
合
不
太
符
合
部
分
符
合
大
都
符
合
非
常
符
合
*1.學習能力很快，所需的學習時間比同年齡同學少。
□
□
□
□
□
*2.對於課業學習顯得輕鬆而有自信。
□
□
□
□
□
*3.喜歡讀課外讀物，常識豐富。
□
□
□
□
□
*4.歸納能力良好，例如：作分類問題時能很快地發現概念或原則。
□
□
□
□
□
*5.類推能力良好，學會一個觀念後能舉一反三運用到別的情境。
□
□
□
□
□
*6.理解能力強，能夠很快了解問題或他人說話的意思。
□
□
□
□
□
*7.記憶能力強，聽過或看過的訊息能持久不忘。
□
□
□
□
□
*8.思考靈活，問題情境有變化時，可彈性解決。
□
□
□
□
□
*9.語言表達流暢，善於描述、說故事。
□
□
□
□
□
*10.數字概念良好，超過同年齡兩個年齡水準以上。
□
□
□
□
□
*11.觀察能力敏銳，閱讀或活動時可以觀察到許多細節。
□
□
□
□
□
*12.好奇心十足，對於感興趣的事物，常常打破沙鍋問到底。
□
□
□
□
□
*13.說話或回答問題時，主意新穎獨特，顯得與眾不同。
□
□
□
□
□
*14.發問時常會提出一些超年齡水準問題。
□
□
□
□
□
*15.做事時能夠很快發現自己的錯誤。
□
□
□
□
□
*填表人簽名： 關係： 填表日期：109 年 月 日
三、國小階段一般智能表現與具體事蹟
(一) *推薦人之觀察敘述(請簡要描述學生一般智能學習特質或表現傑出之 3項具體事蹟，並勾選推薦人身
分並簽名)
1.
2.
3.
推薦人(可複選)
服務單位及職稱
姓名(簽章)
□ 專家學者
□ 指導教師
□ 家 長
(二)表現優異具體事蹟
請依獲獎年度由近至遠條列代表性獎項，並檢附佐證文件正、影本，正本報名時查驗，影
本承辦單位留存
資料序
主辦單位
獲獎年月
獲獎項目
名次等第
1
年 月
2
年 月
3
年 月
4
年 月
5
年 月
6
年 月
7
年 月
8
年 月
9
年 月
10
年 月
考生就讀學校相關單位核章欄位
一、本鑑定報名資格如下：
(一)設籍臺南市或就讀本市各公私立國小之學生。
1.報名二升三年級新生限目前就讀國小二年級學生報考。
2.報名四升五年級插班生限目前就讀國小四年級學生，已參加過 106~108 任一學年度
一般智能優異學生鑑定者不得報名，經查證重複報考者取消資格。
(二)需檢附原就讀學校導師或學生家長或學者專家填錄之「一般智能觀察推薦表」(觀察
期間至少 1學期以上)，由就讀學校特教推行委員會進行審查推薦，再經本市鑑輔會審
核通過後始得參加初選。
二、為尊重學生隱私及權益，本表僅供就讀學校相關單位審核，請導師及就讀學校特推會
確實審核考生報名資格並完成核章。
*導師
*特殊教育推行委員會執行秘書
*特殊教育推行委員會
【附件 4：特殊需求學生試場服務申請表，如有需要請填寫本表並完成核章，於報名時一併提出申請】
臺南市 109學年度 國民小學一般智能優異學生鑑定
特殊需求學生試場服務申請表
學生姓名
性別
□男 □女
就讀學校
緊急連絡人
聯絡電話
（電話）
（手機）
身心障礙手冊(證明)正反面影本或縣市鑑輔會核發之鑑定證明影本 或
醫療診斷證明影本(障礙或損傷程度隨時間變異非永久固定者，應檢附 1年內診斷證明)
(浮 貼)
(正本查驗後歸還，影本均須加蓋原就讀學校承辦人職章及「與正本相符」樣章)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
◎特殊需求學生參加鑑定服務項目：請學生依需求勾選申請項目
申 請 項 目
需求情形
審核結果
特 殊 考 場
原因說明：
□同意
□不同意
需 要 考 場
準 備 輔 具
□檯燈 □放大鏡
□放大為 A3 紙之影印試題
□其他（請說明）：
原因說明：
□同意
□不同意
其他特殊需求
（請詳填）
需求項目：
原因說明：
□同意
□不同意
學生親自簽名：
監護人代簽： ，原因說明：
（無法親自簽名者由其監護人代為簽名並註明原因）
就讀學校特殊教育推行委員會核章
導師
(或特教老師)
校長
特殊教育推行
委員會執行秘書
特殊教育推行
委員會
臺南市特殊教育學
生鑑定及就學輔導
會核章
【附件 5：教育需求評估報告(複選通過者請填寫並於報到入班時繳交)】
臺南市 109學年度 國民小學一般智能優異學生
教育需求評估報告
繳交日期：109 年 月 日 收件檢核人簽名： (請檢核相關欄位均清楚完整填寫)
一、學生基本資料
學生姓名
生日
民國 年 月 日
資優類別
一般智能優 異
身分證字號
父親姓名
父聯絡電話
母親姓名
母聯絡電話
居住地址
是否持有障礙手冊
□是 □否
健康狀況
□健康，很少生病 □偶生病 □常生病 □體弱多病(常缺席)
□其它( )
二 、 能 力 評 估 摘 要 (依 據 多 元 智 慧 理 論 )
語文
□語言運用(說故事、朗讀、演說、辯論) □記憶(字音字形、詩詞)
□文字創作 (寫作、編輯、作詩) □聲音模仿 □其他( )
邏輯－數學
□數學運算(計算、測量、幾何) □邏輯思考 □問題解決 □推理
□演繹歸納 □組型關係 □數量、時間、因果 □其他( )
視覺－空間
□顏色、素描、繪畫、立體 □繪畫呈現(流程圖、大綱、圖表…)
□腦力激盪(概念構圖、思緒構圖) □其他( )
肢體－動覺
□動作(平衡、優雅、靈活、精確) □身體協調性 □時間感、節奏感
□角色扮演 □操作技巧(縫紉、雕刻…)□其他( )
音樂
□音準 □節奏 □歌唱 □樂器彈奏 □合奏 □合唱 □跳舞
□樂譜 □創作(作曲) □其他( )
人際
□ 家 庭 親 密 □ 察 覺 他 人 情 緒 □ 溝 通 能 力 □參與團隊
□影響他人 □自我調適 □維持社會關係 □其他( )
內省
□感覺自我情緒 □挖掘與理解內在經驗 □情緒或想法的纾發
自然觀察
□物體特徵 □物體分門別類 □生物 □生態 □化學 □動植物學
□系統的改變與演進 □生產製造 □其他( )
三 、 學 生 優 弱 勢 能 力
優勢能力
勾選
認知特質
□觀察能力 □記憶能力 □理解能力 □推理能力
□分析能力 □應用能力 □評鑑能力 □創造能力
□批判能力 □問題解決 □後設能力 □其他：
情意特質
□專注能力 □成就動機 □要求完美 □溝通協調
□情緒控制 □挫折容忍 □正向思考 □領導能力
□合作能力 □自信心 □同理心 □復原力
□其他：
學科能力
□數學 □自然(□物理 □生物 □化學 □地科)
□語文(□國文 □英文) □社會(□歷史 □地理 □公民)
□資訊 □其他：
弱勢能力
勾選
認知特質
□觀察能力 □記憶能力 □理解能力 □推理能力
□分析能力 □應用能力 □評鑑能力 □創造能力
□批判能力 □問題解決 □後設能力 □其他：
情意特質
□專注能力 □成就動機 □要求完美 □溝通協調
□情緒控制 □挫折容忍 □正向思考 □領導能力
□合作能力 □自信心 □同理心 □復原力
□其他：
學科能力
□數學 □自然(□物理 □生物 □化學 □地科)
□語文(□國文 □英文) □社會(□歷史 □地理 □公民)
□資訊 □其他：
綜合分析
四 、 特 殊 服 務 需 求
□學科補救。請說明___________________ □專業團隊。請說明____________________
□情緒輔導。請說明___________________ □良師典範。請說明____________________
□心理諮商。請說明___________________ □自學輔導。請說明____________________
□調整評量方式。請說明_______________ □無障礙環境需求。請說明______________
□縮短修業年限。請說明_______________ □其他支援服務。請說明_______________
五 、 教 育 安 置 暨 轉 銜 輔 導
項目
內容
建議
教育安置
安置方式
課程說明
六、對學校資優課程的期望
七、相 關 人 員 簽章
家 長 或 監 護 人
就讀學校特殊教育推行委員會
執行秘書
特殊教育推行委員會
日 期 ： 109 年 月 日
日 期 ： 109 年 月 日