◎本表於訪談相關人員後，由心評人員統整為一份，以紙本送件
◎如同題訪談兩人以上，請清楚註明不同受訪者的回答內容，如，家長：……；導師：……。
南投縣___學年度「自閉症」學生訪談紀錄表
(教師、家長、學生訪談紀錄表)
學校:學生姓名： 晤談者(心評人員)：
(一)受訪者(家長)： 關係： 晤談時間：
(二)受訪者(班級導師/職稱)： 關係： 晤談時間：
(三)受訪者(相關人員/職稱)： 關係： 晤談時間：
(四)受訪者(相關人員/職稱)： 關係： 晤談時間：
第一次發現孩子有異狀的時間？(訪問家長)
第一次發現孩子與其他孩子不一樣的時間？在三歲之前或在三歲之後？不一樣在哪些方面(語言發展遲緩、缺乏人際互動、行為問題、動作發展不佳、視聽覺異常等)？是誰發現的？當時採取什麼處理？三歲前的主要照顧者是誰？
孩子就醫過程(訪問家長)
1.何時就醫？持續就醫時間？最近一次就醫時間&狀況？
2.醫生是否建議用藥？劑量？用藥成效？如果尚未用藥，未用藥原因？藥物如何影響學生的行為?
3.是否接受相關治療？治療頻率？持續時間？治療方式？成效如何？
4.任何可能會影響學生行為問題的疾病或生理狀況(包括: 氣喘、過敏、癲癇、和生理期的問題…)
5.睡眠狀況及飲食狀況如何？對於學生行為的影響?
早期療育過程與教育史(訪問家長、教師)
接受早期療育之狀況？何時？接受何種項目？持續時間？頻率？效果如何？
學前/國小/國中接受教育的情形如何？接受特教服務？開始時間與持續時間？當時接受特教服務的方式及成效如何？(請分教育階段進行追問，高中大學階段請追問國中狀況)
孩子社會性互動方面─非口語行為(訪問教師或家長或學生)
孩子與人目光接觸的狀況？是否會避開別人的眼睛，或有不當的視線接觸（如，直盯著人看）？與人身體接觸的接受程度如何？是否會避開接觸或有不當的接觸？
情緒表情反應如何？是否曾有不適當的哭笑等情緒反應？說話時表情呆滯，少有變化？
以上發生頻率、狀況、舉例說明。
孩子社會性互動方面─同儕關係(訪問教師或家長或學生)
孩子在同儕關係如何？在同儕團體中表現得過於主動、被動、或畏縮？是否適當？（如，有無不懂得和人相處，不瞭解規定，有不符合情境的互動行為）舉例說明。
孩子社會性互動方面─主動分享(訪問教師或家長或學生)
孩子的主動分享動機如何？會不會主動尋找他人分享喜悅、興趣，或活動的行為？舉例說明。
孩子社會性互動方面─相互關係(訪問教師或家長或學生)
在接受指令、要求或指導時會有過度抗拒或發脾氣的反應如何？對他人的示好（如，注視、拍手、被親或被抱），缺乏情感反應？不會或很少注意到他人的存在？舉例說明。
孩子的溝通能力─口語發展(訪問教師或家長或學生)
孩子完全無口語（或只會發一些單音）？只會仿說？無法適當回應簡單的指令？說話時的語調、節律異常？是否會用其他溝通方式如手勢或模仿來補償？舉例說明。
孩子的溝通能力─語言交談(訪問教師或家長或學生)
孩子語言交談狀況如何？無法主動開始對話？無法正確地使用代名詞？與人聊天常變換話題或脫離主題？舉例說明。
孩子的溝通能力─刻板語言(訪問教師或家長或學生)
說出別人聽不懂的語音，或聽得懂但無法辨識意義的語言？說重複的話(如，仿說、問同樣問題、一直說同樣的話)？舉例說明。
孩子的溝通能力─假扮性遊戲(訪問教師或家長或學生)
玩的時候不會模仿別人？玩的時候玩法沒有變化？不會玩假裝性或角色扮演的遊戲？舉例說明。
孩子的行為、興趣與活動─特殊興趣？(訪問教師或家長或學生)
盯著手、物體或環境中其他東西至少5秒鐘？喜歡看轉動或閃爍的東西？興趣狹隘，對自己感興趣的事物會不斷重複地說或做？舉例說明。
孩子的行為、興趣與活動─儀式行為？(訪問教師或家長或學生)
日常生活習慣或常規改變時會生氣（如，用餐、放學時間；活動、座位等改變）？對事情的程序或步驟異常堅持？舉例說明。
孩子的行為、興趣與活動─刻板動作？(訪問教師或家長或學生)
轉圈圈、踮著腳尖走路？不適當的使用物品（如旋轉、啃咬、敲打）？坐著或站著時前後搖晃，或快速地跑來跑去？發出高頻率的聲音，或經常喃喃自語？舉例說明。
孩子的行為、興趣與活動─沉迷物品？(訪問教師或家長或學生)
過分沉迷地蒐集或操弄某些物品（如，塑膠袋、廣告紙、時刻表、鍵盤等）？身上或手上攜帶某樣東西，不肯輕易離身？舉例說明。
家族病史(訪問家長)
家族是否有其他身心障礙人士？障礙類別為何？與孩子的關係？
孩子曾經接受過之一般輔導措施？(訪問家長&導師&相關人員，可依據轉介前資料進行追問)
接受過認輔制度或輔導老師的狀況？社會公益團體或民間協會的輔導？學校申請之醫療體系的治療(心理諮商師)？次數？輔導方式？輔導期間？成效如何？進步的地方？
孩子目前接受特教服務情況(訪問家長&導師&特師&相關人員)
接受特教服務的狀況？孩子是否曾經入資源班？期間有多久？課程頻率？特教老師協助的方式？特教老師如何與導師或家長搭配？孩子接受特教服務後的好處？進步的地方？在普通班的影響？進入下一個教育階段，是否覺得有必要特教老師持續協助？為什麼？若是該項服務已終止，請說明當時終止的原因？
孩子未來的期望？(訪問家長&導師&相關人員)
請建議孩子未來是否需要持續接受特教服務？主要輔導項目為何？或是孩子目前狀況已有很大進步，可以考慮重新評估其障礙？覺得還需要協助的地方?
行為描述：依據家長/教師訪談結果、輔導紀錄等資料統整，具體描述每一個行為。
行為 (如何表現) | 特定情境 (地點、對象) | 頻率 (每天、每星期或每月行為發生的次數) | 維持時間 | 強度 行為發生時的嚴重性或破壞性) | 處遇計畫/效果 | |
A | ||||||
B | ||||||
C |
(自行增減)
※主要行為問題及對各面向之影響(由心評依據訪談結果分析各面向的影響程度，勾選or簡單描述即可)
主要困難 | 學業適應 | 社會適應 | 人際適應 | 生活適應 | |
社會互動及 | 1.社交情緒互動困難 □異常社交接觸 □無法一對一對話 □較少分享興趣、情緒、情感 □完全無互動反應 2.非口語溝通行為困難 □溝通整合不良 □視覺接觸異常 □肢體語言異常 □缺乏臉部表情 3.發展維持人際困難 □無法依情境調整行為 □無法參與想像性遊戲 □交朋友困難 □溝通整合不良 □對同儕缺乏興趣 補充描述： | □學習習觀態度良好 □學習並不主動，但不影響學習 □學習習慣與動機有問題，需要特別輔導 □學習習慣及動機有嚴重問題，需要長期協助訓練 □其他 | □積極主動，沒問題 □偶爾適應不佳，但無太大影響 □差，需要特別輔導 □嚴重影響，需長期協助訓練 □其他 | □積極主動，沒問題 □偶爾適應不佳，但無太大影響 □差，需要特別輔導 □嚴重影響，需長期協助訓練 □其他 | □生活能力佳，沒問題 □偶爾適應不佳，但無太大影響 □差，需要特別輔導 □嚴重影響，需長期協助訓練 □其他 |
固定有限之行為模式及興趣 | □重複性動作 □固定物品使用 □特易使用言語 □過度堅持生活常規 □儀式化語言或非語言行為 □侷限固定之興趣 □知覺刺激過度反應 □知覺刺激反應不足 □對某種刺激有異常興趣 補充描述： | □學習習觀態度良好 □學習並不主動，但不影響學習 □學習習慣與動機有問題，需要特別輔導 □學習習慣及動機有嚴重問題，需要長期協助訓練 □其他 | □積極主動，沒問題 □偶爾適應不佳，但無太大影響 □差，需要特別輔導 □嚴重影響，需長期協助訓練 □其他 | □積極主動，沒問題 □偶爾適應不佳，但無太大影響 □差，需要特別輔導 □嚴重影響，需長期協助訓練 □其他 | □生活能力佳，沒問題 □偶爾適應不佳，但無太大影響 □差，需要特別輔導 □嚴重影響，需長期協助訓練 □其他 |