自閉症學生鑑定資料表（隆市108學年度第1學期）

學生姓名

最近一次
鑑定資料

（無則免填）

類

別

學生年級

(請填寫一年級至九年級)

文號

學生生日

年 月 日

心評老師/總字數

/共字

檢具下列文件之一

□有效期限之自閉症身心障礙證明

新制身心障礙證明(障礙類別): ，I

身心障礙手冊／證明

反面

(附在鑑定資料表後)

□醫療診斷證明

醫療診斷

證明

(具備以下任一項證明)

□檢附 教學醫院等級醫院專科醫師開具的半年內醫療診斷證明

□檢附 兒童發展聯合評估中心有效期內之評估報告

診斷結果

□自閉症 □亞斯柏格症

□疑似自閉症 □發展遲緩

□其他□非特教生

醫療院所

診斷時間

年 月 日

建議及

處方

建議:

1.醫師是否建議用藥：□否 □是（藥名：_____________、劑量：_____________）

2.目前學生服藥情形：□否 □是(□持續服藥中□斷斷續續，原因：____________）

3.目前是否有在醫療機構接受治療:

□否 □是(□物理治療□職能治療□語言治療□心理治療□其它: )

□自閉症檢核表(擇ㄧ必填)

自閉症行為檢核表

1.□自閉症兒童行為檢核表

(□學前兒童□低年級□中高年級)

□高功能自閉症/亞斯柏格症兒童行為檢核表

□自閉症學生行為檢核表(高中職用)

2.篩選結果說明

□非自閉症/亞斯柏格症

□疑似高功能自閉症/亞斯柏格症

□疑似自閉症(□有可能 □極有可能)

計分

與結果

第一切截點

第二切截點

達到

未達到

達到

未達到

總分( )

□

□

□

□

社會( )

□

□

□

□

溝通( )

□

□

□

□

行為( )

□

□

□

□

填寫者:

施測日期:

行為檢核表

臺灣版自閉症

原始碼

百分等級

標準分數

切截分數

是否達切截

填寫者

與日期

幼稚園

11

□是 □否

國小、國中

7

□是 □否

介入策略

□轉介前介入

（請描述個案的主要問題現況、針對其問題所介入的方法或所做的調整、持續時間、成效…）

基隆市自閉症兒童紀錄表

紀錄者

日期

受訪者

姓名

與學生的關係

受訪者

姓名

與學生的關係

兒童目前

主要照顧者

□同受訪者，右邊免填

姓名

與學生的關係

手足

兄姐

弟妹

排行

有無玩伴

入學前的

教育經驗

□托兒所，歲月

□幼稚園，歲月

□其他機構，歲月，機構名稱:

□未曾接受任何學前教育或托育

就學階段有無異狀

□沒有

□有：

　　出現在: □周歲前 □1-2歲 □2-3歲 □3-4歲 □4-6歲 □國小

　　主要異狀為: □動作發展不佳 □聽、視覺異常 □語言發展遲緩

　　□缺乏人際互動 □行為問題

　　□其他

目前學業成就

最近的三次成績

學年 學期

第次成績考查

學年 學期

第次成績考查

學年 學期

第次成績考查

成績

科目

分數

名次

全班

人數

調整

成績給予

分數

名次

全班

人數

調整

成績給予

分數

名次

全班

人數

調整

成績給予

國語文

數學

社會

自然

英語文

備註:

*若有調整請註記調整方式:1.內容難易度調整2.測驗時間調整 3.分數比例調整 4.其他:

*請註記分數給予的為那個班級:A.普通班成績 B.資源班成績 C.特教班的成績

智能評估(若無法施測魏氏兒童智力量表，請說明原因或使用其他替代測驗)

魏氏兒童智力量表第四版 施測者：【 】施測日期：【 】

(第四版或第五版擇一必填，兩年內最新施測結果)

分測驗

分數

全量表

智商

FSIQ

語文理解

知覺推理

工作記憶

處理速度

類同

詞彙

理解

常識

圖形設計

圖畫概念

矩陣推理

圖畫補充

記憶廣度

數字序列

算術

符號替代

符號尋找

刪除動物

量表分數總分

組合分數

百分等級

（95％）

信賴區間

施測結果分析:

施測過程中學生的反應與表現記錄

魏氏兒童智力量表第五版 施測者：【 】施測日期：【 】

(第四版或第五版擇一必填，兩年內最新施測結果)

分測驗

分數

全量表

智商

FSIQ

語文理解

視覺空間

流體推理

工作記憶

處理速度

類同

詞彙

圖形

設計

視覺

拼圖

矩陣

推理

圖形

等重

記憶

廣度

圖畫

廣度

符號

替代

符號

尋找

量表分數總分

組合分數

百分等級

（95％）

信賴區間

施測結果分析:

施測過程中學生的反應與表現記錄

托尼非語文智力測驗-再版TONI-3施測者：【 】施測日期：【 】

(視需要施測)

原始分數

施測結果分析:

施測過程中學生的反應與表現記錄

百分等級

標準分數

其他依個案需求之測驗結果說明

評估工具

評估結果/受測時表現

評估日期

施測者

(視需求自行增列)

其他相關資料

自閉症學生學校適應行為檢核表

領域一

溝通

領域二

人際互動

領域三

固著行為

領域四

學習

原始總分

(四領域加總)

各領域原始得分

各領域量表分數

適應商數

學校適應結果

□無適應困難(適應商數93以上)

□疑似適應困難(適應商數86-92)

□明顯適應困難(適應商數85以下)

學生適應調查表

教師版填寫者□導師:□其他:

填寫日期:

家長版填寫者□父母:□其他:

填寫日期:

教師版

標準分數

百分等級

家長版

標準分數

百分等級

學業適應AC

居家生活HM

人際適應PR

人際適應PR

活動適應RC

活動適應RC

溝通能力CM

溝通能力CM

團體適應GR

自我指導SL

適應商數

適應商數

評估結果

其他專業人員

其他專業人員評估結果 □無 □有

(再鑑定或轉銜需要治療師持續服務，請專業人員協助評估學生需求並填寫建議)

評估結果

及建議

評估者／職稱

(例如臨床心理師、物理治療師、職能治療師等)

評估日期

心評教師初判結果

綜合分析

顯著社會互動及溝通困難

固定而有限之行為模式及興趣

初判

□疑似自閉症 □非特教生 □其他

□確認自閉症

安置建議

學前

□學前集中式特教班 □學前集中式聽障班

□學前不分類巡迴輔導(公私立幼兒園適用)

國小

□不分類資源班□集中式特教班□不分類巡迴輔導□在家教育巡迴輔導

□巡迴輔導（□視障巡迴輔導□情障巡迴輔導□自閉症巡迴輔導）

國中

□不分類資源班□集中式特教班□在家教育巡迴輔導

□巡迴輔導（□不分類巡迴輔導□視障巡迴輔導）

高中

□不分類巡迴輔導□其他

特殊需求

酌減班級人數

□無此項需求

□有此需求，需酌減人

敘明原因:

導師需協助執行之策略:

1.申請酌減班級人數者，均需敘明原因及導師需協助執行之策略。

2.因學生情緒行為問題而欲申請酌減人數3人者，請檢附相關佐證資料，如：行為功能介入方案。

3.請參閱基隆市身心障礙學生安置普通班酌減人數參考原則。

課程安排需求

學業性課程需求：□有(_____________________) □無

□生活管理□社會技巧□學習策略□定向行動□點字□溝通訓練

□動作機能訓練□輔助科技應用□其他：

專業團隊

需求

□無此項需求

□專業團隊評估

□物理評估：

□職能評估：

□語言評估：

□心理評估：

□物理服務 □職能服務 □語言服務 □心理服務 □其他：

(申請服務請檢附醫療院所相關評估報告，若無評估報告，可參考基隆市特殊教育相關專業團隊服務需求檢核表，先勾選該服務之『單項評估』)

特教助理員

□無此項需求

□有此需求: □協助行動 □協助生活自理 □協助處理情緒行為問題

交通服務

□無此項需求

□有此需求(參考基隆市國民教育階段身心障礙學生就學交通費補助實施辦法)

教育輔助器材

□無此項需求

□有此需求：□教育輔助器材評估

□特教用書（□大字書 □點字書□有聲書）

□助聽器材 □輪椅□語音報讀光碟播放器 □擴視機 □放大鏡

□其他

無障礙環境需求

□無此項需求

□有此需求：□桌椅 □廁所 □電梯 □樓梯扶手 □斜坡道 □教室位置調整

□其他：

特殊需求

考場需求

註：學生參加校內學習評量提供各項服務，應載明於個別化教育計畫。

□無此項需求

□特殊試場（□單獨試場 □少人試場）

□教室位置（□安排在一樓或設有電梯之試場□靠近健康中心或廁所）

□座位安排（□安排接近音源的座位□安排於首排或末排位置）

□提供或同意自備相關輔助器材及設備（□擴視機或放大鏡□盲用電腦或點字機

□助聽器材□特殊桌椅）

□放大試卷或點字試卷

□誦讀題目（□現場報讀□語音報讀）

□電腦作答□口語（錄音）回答□代謄答案

□延長考試時間（□提早5分鐘入場□延長作答時間20分鐘）

□免考英聽試場（限聽覺障礙考生申請）□其他:

家長或監護人簽名

是否同意接受特教服務: □是 □否，請填寫放棄特教服務申請書

稱謂

姓名

連絡電話

(住宅)

(公司)

(手機)

★我已閱讀，並且理解本項資料。