隆市109學年度智慧障礙學生鑑定資料表填寫指引

學生姓名

最近一次
鑑定資料

（無則免填）

類

別

學生年級

(請填寫一年級至九年級)

文號

學生生日

年 月 日

班型

心評老師/總字數

/共字

家長未來安置期待

□不分類資源班

□集中式特教班

□特殊教育學校

□其他

檢具下列文件之一(可複選)

□有效期限之身心障礙證明

新制身心障礙證明(類別): ，

身心障礙證明

反面

(附在鑑定資料表後) □醫療診斷證明

醫療診斷

證明

(具備以下任一項證明)

□檢附醫院專科醫師開具的半年內醫療診斷證明

□檢附兒童發展聯合評估中心有效期內之評估報告

診斷結果

□智能障礙

□臨界智能障礙

□其他:

醫療院所

診斷時間

年 月 日

建議及

處方

建議:

醫師是否建議用藥：□否 □是（藥名：_____________、劑量：_____________）

目前學生服藥情形：□否 □是(□持續服藥中□斷斷續續，原因：____________）

學習表現資料

行為特徵檢核表

國民中小學學習

分測驗名稱

原始

分數

換算

PR值

切截點

(PR值)

結果

填寫者

與日期

注意與記憶（A）

83

□有學習行為問題

（至少一項≧切截分數）

□沒有學習行為問題

（全部<切截分數）

理解與表達（B）

81

知動協調 （C）

86

社會適應 （D）

80

情緒表現 （E）

87

全量表

83

目

前

學

業

成

就

最近的三次成績

學年 學期

第次成績考查

學年 學期

第次成績考查

學年 學期

第次成績考查

成績

科目

分數

名次

全班

人數

調整

成績給予

分數

名次

全班

人數

調整

成績給予

分數

名次

全班

人數

調整

成績給予

國語文

數學

社會

自然

英語文

備註:請填寫最接近的三次成績

*若有調整請註記調整方式:1.內容難易度調整 2.測驗時間調整 3.分數比例調整 4.其他:

*請註記分數給予的為那個班級:A.普通班成績 B.資源班成績 C.特教班的成績

訪談及觀察

家長晤談摘要

(請描述個案教育史、醫療史、早期療育、主要困難、生活表現與他人互動情形、提供學習或生活上協助的情形、對學生的期待與教養態度、希望學校能協助的事項)

教師觀察摘要

學生現況能力

學習狀況摘要

生活適應狀況

轉介前介入

（可描述個案的主要問題現況、針對其問題所介入的方法或所做的調整、持續時間、成效……）

評估結果

其他專業人員

其他專業人員評估結果 □無 □有

(再鑑定或轉銜需要治療師持續服務，請專業人員協助評估學生需求並填寫建議)

評估結果

及建議

評估者／職稱

(例如臨床心理師、物理治療師、職能治療師等)

評估日期

心評教師初判結果

綜合分析

因素排除

感官障礙

（有無視力、聽力問題）

文化不利

（家長有無監督、家庭環境）

教學不當

（有無補教教學、課後輔導）

心智功能明顯低下

自我照顧、動作、溝通、社會情緒或學科學習有顯著困難

初判

□疑似智能障礙 □確認智能障礙 □非特教生 □其他_______________

安置建議

學前

安置班型一

□學前集中式特教班 □學前不分類巡迴輔導(公私立幼兒園適用)

安置班型二

□視覺障礙巡迴輔導 □聽覺障礙巡迴輔導

國小

安置班型一：(必擇一)

□集中式特教班 □不分類資源班 □不分類巡迴輔導(限安置學校無設資源班者勾選)

□在家教育巡迴輔導 □普通班(限非特生或放棄特教服務者勾選)

安置班型二：(視個案狀況選填)

□視覺障礙巡迴輔導 □聽覺障礙巡迴輔導

□情緒行為障礙巡迴輔導 □自閉症巡迴輔導

國中

安置班型一：(必擇一)

□集中式特教班 □不分類資源班 □不分類巡迴輔導(限安置學校無設資源班者勾選)

□在家教育巡迴輔導 □普通班(限非特生或放棄特教服務者勾選)

安置班型二：(視個案狀況選填)

□視覺障礙巡迴輔導 □聽覺障礙巡迴輔導

高中

□不分類巡迴輔導□其他

特殊需求

酌減班級人數

(確認生勾選)

□無此項需求

□有此需求，需酌減人

敘明原因:

導師需協助執行之策略:

1.申請酌減班級人數者，均需敘明原因及導師需協助執行之策略。

2.因學生情緒行為問題而欲申請酌減人數3人者，請檢附相關佐證資料，如：行為功能介入方案。

3.請參閱基隆市身心障礙學生安置普通班酌減人數參考原則。

課程安排需求

學業性課程需求：□有(_____________________) □無

□生活管理□社會技巧□學習策略□定向行動□點字□溝通訓練

□動作機能訓練□輔助科技應用□其他：

專業團隊

需求

□無此項需求

□專業團隊評估

□物理評估：

□職能評估：

□語言評估：

□心理評估：

□物理服務 □職能服務 □語言服務 □心理服務 □其他：

(申請服務請檢附醫療院所相關評估報告，若無評估報告，可參考基隆市特殊教育相關專業團隊服務需求檢核表，先勾選該服務之『單項評估』)

特教助理員

(確認生勾選)

□無此項需求

□有此需求:□協助行動 □協助生活自理 □協助處理情緒行為問題

交通服務

□無此項需求

□有此需求(參考基隆市國民教育階段身心障礙學生就學交通費補助實施辦法)

教育輔助器材

□無此項需求

□有此需求：□教育輔助器材評估

□特教用書（□大字書□點字書□有聲書）

□助聽器材 □輪椅 □語音報讀光碟播放器 □擴視機 □放大鏡

□其他：

無障礙環境需求

□無此項需求

□有此需求：□桌椅□廁所□電梯□樓梯扶手 □斜坡道□教室位置調整

□其他：

特殊需求

考場需求

註：學生參加校內學習評量提供各項服務，應載明於個別化教育計畫。

□無此項需求

□特殊試場（□單獨試場 □少人試場）

□教室位置（□安排在一樓或設有電梯之試場□靠近健康中心或廁所）

□座位安排（□安排接近音源的座位□安排於首排或末排位置）

□提供或同意自備相關輔助器材及設備(□擴視機或放大鏡□盲用電腦或點字機

□助聽器材□特殊桌椅)

□放大試卷或點字試卷

□誦讀題目（語音報讀）

□電腦作答□口語（錄音）回答□代謄答案

□延長考試時間（□提早5分鐘入場□延長作答時間20分鐘）

□免考英聽試場（限聽覺障礙考生申請）□其他:

家

長

或

監

護

人

簽

名

是否同意接受特教服務: □是 □否，請填寫放棄特教服務申請書

稱謂

姓名

連絡電話

(住宅)

(公司)

(手機)

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