基 109-2-17更新
□第一次提報□由__________轉換
學生姓名 | 最近一次 （無則免填） | 類 別 | ||
學生年級 | (請填寫一年級至九年級) | 文號 | ||
學生生日 | 年 月 日 | 心評老師/總字數 | /共字 | |
學習行為特徵檢核表 國民中小學 | 分測驗名稱 | 原始 分數 | 換算 PR值 | 切截點 (PR值) | 結果 | 填寫者 與日期 | ||||
注意與記憶（A） | 83 | □有學習行為問題 （至少一項≧切截分數） □沒有學習行為問題 （全部<切截分數） | ||||||||
理解與表達（B） | 81 | |||||||||
知動協調 （C） | 86 | |||||||||
社會適應 （D） | 80 | |||||||||
情緒表現 （E） | 87 | |||||||||
全量表 | 83 | |||||||||
轉介前介入 | 主要問題 | 一般教育介入或調整 | 介入成效 | |||||||
學業 | ||||||||||
認知 | ||||||||||
行為 | ||||||||||
其他 | ||||||||||
家長晤談摘要 | 家中生活表現與家人互動 | |||||||||
家人如何提供學習或生活上協助 | ||||||||||
對學生的教養態度與期待 | ||||||||||
希望學校協助的事項 | ||||||||||
認知能力 | |||||||||||||||||||||||||||||
魏氏兒童智力量表第四版 施測者：【 】施測日期：【 】 (第四版或第五版擇一必填，兩年內最新施測結果) | |||||||||||||||||||||||||||||
分測驗 分數 | 全量表 智商 FSIQ | 語文理解 | 知覺推理 | 工作記憶 | 處理速度 | ||||||||||||||||||||||||
類同 | 詞彙 | 理解 | 常識 | 圖形設計 | 圖畫概念 | 矩陣推理 | 圖畫補充 | 記憶廣度 | 數字序列 | 算術 | 符號替代 | 符號尋找 | 刪除動物 | ||||||||||||||||
量表分數 總分 | |||||||||||||||||||||||||||||
組合分數 | |||||||||||||||||||||||||||||
百分等級 | |||||||||||||||||||||||||||||
（95％） 信賴區間 | |||||||||||||||||||||||||||||
施測結果分析: 施測過程中學生的反應與表現記錄 | 請掃描WISC-Ⅳ組合分數側面圖 | ||||||||||||||||||||||||||||
魏氏兒童智力量表第五版 施測者：【 】施測日期：【 】 (第四版或第五版擇一必填，兩年內最新施測結果) | |||||||||||||||||||||||||||||
分測驗 分數 | 全量表 智商 FSIQ | 語文理解 | 視覺空間 | 流體推理 | 工作記憶 | 處理速度 | |||||||||||||||||||||||
類同 | 詞彙 | 圖形 設計 | 視覺 拼圖 | 矩陣 推理 | 圖形 等重 | 記憶 廣度 | 圖畫 廣度 | 符號 替代 | 符號 尋找 | ||||||||||||||||||||
量表分數總分 | |||||||||||||||||||||||||||||
組合分數 | |||||||||||||||||||||||||||||
百分等級 | |||||||||||||||||||||||||||||
（95％） 信賴區間 | |||||||||||||||||||||||||||||
施測結果分析: 施測過程中學生的反應與表現記錄 | 請掃描WISC-Ⅳ組合分數側面圖 | ||||||||||||||||||||||||||||
托尼非語文智力測驗-再版TONI-3施測者：【 】施測日期：【 】 (視需要施測) | |||||||||||||||||||||||||||||
原始分數 | 施測結果分析: 施測過程中學生的反應與表現記錄 | ||||||||||||||||||||||||||||
百分等級 | |||||||||||||||||||||||||||||
標準分數 | |||||||||||||||||||||||||||||
學業能力 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
目前學業成就 | 最近三次 定期評量 | 學年 學期 第次成績考查 | 學年 學期 第次成績考查 | 學年 學期 第次成績考查 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
成績 科目 | 分數 | 名次/全班人數 | 分數 | 名次/全班人數 | 分數 | 名次/全班人數 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
國語文 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
數學 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
社會 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
自然 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
英語文 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
備註: 請填寫最近三次未經調整之定期評量成績 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
續學業能力 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
識字 | 認字量表 中文年級 | 測驗分數 | 切截（正確字數） | 結果 | 施測者＆日期 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
正確字數： 百分等級： 年級分數： | 小一：12小四：65國一：105 小二：35小五：75國二：112 小三：49小六：91國三：122 | □(≦切截分數) □(＞切截分數) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
閱讀 | 閱讀理解測驗2019 | 答對總題數 | 切截（答對總題數） | 結果 | 施測者＆日期 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
小二：10 小三：10 小四: 10 小五：10 小六：10 | □(≦切截分數) □(＞切截分數 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
書寫(二擇一) | 語言測驗 國小學童書寫 | 測驗總分 | 切截（測驗總分） | 結果 | 施測者＆日期 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
小三：16 小四：27 小五：35 小六：44 | 國中：44 | □(≦切截分數) □(＞切截分數) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
語文能力診斷測驗 國小兒童書寫 | T分數 | 百分 等級 | 總 字數 | 切截（總字數） | 結果 | 施測者＆日期 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
產品 | 小一： 30 小二： 30 小三： 59 | 小四： 80 小五： 80 小六： 99 | □(≦切截分數) □(＞切截分數) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
造句 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
文意 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
非正式評量資料(請舉例未訂正之定期評量試卷、小考試卷；作文；作業等。並請給予質性描述) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
續學業能力 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
數學 | 2019基礎數學計算評量 |
| 施測者＆日期 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
非正式評量資料(請舉例未訂正之定期評量試卷、小考試卷；作業等。並請給予質性描述) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
其它專業人員評估結果 | ||||||||
其他專業人員評估結果 □無 □有 評估者___________／職稱□臨床心理師 □物理治療師 □職能治療師 □語言治療師 | ||||||||
評估結果及建議 (請註記日期) | ||||||||
心評教師初判結果 | ||||||||
綜合分析 | 其他因素排除 | 感官、智能、情緒等障礙因素（有無視力、聽力問題） | ||||||
文化刺激不足 （家長有無監督、家庭環境） | ||||||||
教學不當 （有無補教教學、課後輔導） | ||||||||
智力是否正常或正常以上 | ||||||||
個人內在能力有無顯著差異 | 智力與成就間差異 | |||||||
成就間或成就內差異 | ||||||||
各項認知能力間差異 | ||||||||
相關學習困難經一般教育介入後有無改善 | ||||||||
初判 | □疑似學習障礙 □其他: | |||||||
安 置 建 議 | 國小 | □不分類資源班□集中式特教班□不分類巡迴輔導□在家教育巡迴輔導 □巡迴輔導（□視障巡迴輔導□情障巡迴輔導□自閉症巡迴輔導） | ||||||
國中 | □不分類資源班□集中式特教班□在家教育巡迴輔導 □巡迴輔導（□不分類巡迴輔導□視障巡迴輔導） | |||||||
高中 | □不分類巡迴輔導□其他 | |||||||
特殊需求 | 酌減班級 人數 | □無此項需求 □有此需求，需酌減人 敘明原因: 導師需協助執行之策略: 1.申請酌減班級人數者，均需敘明原因及導師需協助執行之策略。 2.因學生情緒行為問題而欲申請酌減人數3人者，請檢附相關佐證資料，如：行為功能介入方案。 3.請參閱基隆市身心障礙學生安置普通班酌減人數參考原則。 | ||||||
課程安排需求 | 學業性課程需求：□有(_____________________) □無 □生活管理□社會技巧□學習策略□定向行動□點字□溝通訓練 □動作機能訓練□輔助科技應用□其他： | |||||||
專業團隊 需求 | □無此項需求 □專業團隊評估 □物理評估： □職能評估： □語言評估： □心理評估： □物理服務 □職能服務 □語言服務 □心理服務 □其他： (申請服務請檢附醫療院所相關評估報告，若無評估報告，可參考基隆市特殊教育相關專業團隊服務需求檢核表，先勾選該服務之『單項評估』) | |||||||
教育輔助器材 | □無此項需求 □有此需求：□教育輔助器材評估 □特教用書（□大字書 □點字書□有聲書） □助聽器材 □輪椅□語音報讀光碟播放器 □擴視機 □放大鏡 □其他 | |||||||
考場需求 註：學生參加校內學習評量提供各項服務，應載明於個別化教育計畫 | □無此項需求 □特殊試場（□單獨試場 □少人試場） □教室位置（□安排在一樓或設有電梯之試場□靠近健康中心或廁所） □座位安排（□安排接近音源的座位□安排於首排或末排位置） □提供或同意自備相關輔助器材及設備（□擴視機或放大鏡□盲用電腦或點字機 □助聽器材□特殊桌椅） □放大試卷或點字試卷 □誦讀題目（□語音報讀） □電腦作答□口語（錄音）回答□代謄答案 □延長考試時間（□提早5分鐘入場□延長作答時間20分鐘） □免考英聽試場（限聽覺障礙考生申請）□其他: | |||||||
家長或監護人簽名 | 是否同意接受特教服務: □是 □否，請填寫放棄特教服務申請書 | |||||||
稱謂 | 姓名 | 連絡電話 | ||||||
(住宅) (公司) (手機) | ||||||||
★我已詳細閱讀，並了解本項資料相關內容。 | ||||||||