基隆市109學年度學生鑑定資料表（學習障礙）——含學業表現與認知能力評估

學生姓名

最近一次
鑑定資料

（無則免填）

類

別

學生年級

(請填寫一年級至九年級)

文號

學生生日

年 月 日

班型

心評老師/總字數

/共字

家長未來安置期待

□不分類資源班

□集中式特教班

□特殊教育學校

□其他

學業表現資料(必填)

目前學業成就

最近三次

定期評量

學年 學期

第次成績考查

學年 學期

第次成績考查

學年 學期

第次成績考查

成績

科目

分數

名次/

全班人數

調整方式

分數

名次/

全班人數

調整方式

分數

名次/

全班人數

調整方式

調整前

調整後

調整前

調整後

調整前

調整後

國語文

數學

社會

自然

英語文

備註: 請填寫最近三次成績

*若有調整請註記調整方式 1.內容難易度 2.測驗時間 3.分數比例 □其他

*請註記分數給予的為那個班級:A.普通班成績 B.資源班成績C.特教班的成績

相關資料收集

評估結果

其他專業人員

其他專業人員評估結果 □無 □有

(再鑑定或轉銜需要治療師持續服務，請專業人員協助評估學生需求並填寫建議)

評估結果

及建議

評估者／職稱

(例如臨床心理師、物理治療師、職能治療師等)

評估日期

心評教師初判結果

初判

□確認學習障礙 亞型□閱讀 □書寫 □數學 伴隨□注意力□記憶力□動作協調

安

置

建

議

國小

安置班型一：(必擇一)

□集中式特教班 □不分類資源班 □不分類巡迴輔導(限安置學校無設資源班者勾選)

□在家教育巡迴輔導 □普通班(限非特生或放棄特教服務者勾選)

安置班型二：(視個案狀況選填)

□視覺障礙巡迴輔導 □聽覺障礙巡迴輔導

□情緒行為障礙巡迴輔導 □自閉症巡迴輔導

國中

安置班型一：(必擇一)

□集中式特教班 □不分類資源班 □不分類巡迴輔導(限安置學校無設資源班者勾選)

□在家教育巡迴輔導 □普通班(限非特生或放棄特教服務者勾選)

安置班型二：(視個案狀況選填)

□視覺障礙巡迴輔導 □聽覺障礙巡迴輔導

高中

□不分類巡迴輔導□其他

特殊需求

特教助理員

(確認生勾選)

□無此項需求

□有此需求:□協助行動 □協助生活自理 □協助處理情緒行為問題

酌減班級

人數

□無此項需求

□有此需求，需酌減人

敘明原因:

導師需協助執行之策略:

1.申請酌減班級人數者，均需敘明原因及導師需協助執行之策略。

2.因學生情緒行為問題而欲申請酌減人數3人者，請檢附相關佐證資料，如：行為功能介入方案。

3.請參閱基隆市身心障礙學生安置普通班酌減人數參考原則。

課程安排需求

學業性課程需求：□有(_____________________) □無

□生活管理□社會技巧□學習策略□定向行動□點字□溝通訓練

□動作機能訓練□輔助科技應用□其他：

專業團隊

需求

□無此項需求

□專業團隊評估

□物理評估：

□職能評估：

□語言評估：

□心理評估：

□物理服務 □職能服務 □語言服務 □心理服務 □其他：

(申請服務請檢附醫療院所相關評估報告，若無評估報告，可參考基隆市特殊教育相關專業團隊服務需求檢核表，先勾選該服務之『單項評估』)

交通服務

□無此項需求

□有此需求(參考基隆市國民教育階段身心障礙學生就學交通費補助實施辦法)

教育輔助器材

□無此項需求

□有此需求：□教育輔助器材評估

□特教用書（□大字書 □點字書□有聲書）

□助聽器材 □輪椅□語音報讀光碟播放器 □擴視機 □放大鏡

□其他

無障礙環境需求

□無此項需求

□有此需求：□桌椅 □廁所 □電梯 □樓梯扶手 □斜坡道 □教室位置調整

□其他：

考場需求

註：學生參加校內學習評量提供各項服務，應載明於個別化教育計畫。

□無此項需求

□特殊試場（□單獨試場 □少人試場）

□教室位置（□安排在一樓或設有電梯之試場□靠近健康中心或廁所）

□座位安排（□安排接近音源的座位□安排於首排或末排位置）

□提供或同意自備相關輔助器材及設備（□擴視機或放大鏡□盲用電腦或點字機

□助聽器材□特殊桌椅）

□放大試卷或點字試卷

□誦讀題目（□現場報讀□語音報讀）

□電腦作答□口語（錄音）回答□代謄答案

□延長考試時間（□提早5分鐘入場□延長作答時間20分鐘）

□免考英聽試場（限聽覺障礙考生申請）□其他:

家長或監護人簽名

是否同意接受特教服務: □是 □否，請填寫放棄特教服務申請書

稱謂

姓名

連絡電話

(住宅)

(公司)

(手機)

★我已閱讀，並且理解本項資料。