基隆市114學年度學生鑑定資料表（學習障礙）——含課程評估與教學介入策略

◆基本資料◆

學生姓名

最近一次

鑑定資料

（無則免填）

類別

(確認生重鑑請勾選上次決議之亞型及後方類別)

亞型□閱讀（□識字 □理解 □語言）

□書寫（□寫字 □書寫表達）

□數學（□數感 □計算）

□知覺動作

□注意力

□記憶力

學生年級

(請填寫一年級至九年級)

文號

學生生日

年 月 日

班型

※前次鑑定其他建議：（無則填無）

鑑定評估老師/總字數

/共字

家長未來安置期待

□不分類資源班

□集中式特教班

□特殊教育學校

□其他

◆學習表現資料◆

目

前

學

業

成

就

最近的三次成績

學年學期

第次成績考查

學年學期

第次成績考查

學年學期

第次成績考查

成績

科目

分數

班平均

全班

人數

調整

成績給予

分數

班平均

全班

人數

調整

成績給予

分數

班平均

全班

人數

調整

成績給予

國語文

數學

社會

自然

英語文

備註:請填寫最接近的三次成績

*若有調整請註記調整方式:1.內容難易度調整 2.測驗時間調整 3.分數比例調整 4.其他:

*請註記分數給予的為那個班級:A.普通班成績B.資源班成績

◆訪談及觀察◆

家長晤談摘要

(請描述個案教育史、醫療史、早期療育、主要困難、生活表現與他人互動情形、提供學習或生活上協助的情形、對學生的期待與教養態度、希望學校能協助的事項)

教師晤談摘要

一、特教史（針列出過去教育階段曾接受之特教服務。）

□早療：_____________

□學前：_____________

□國小：_____________

□國中：_____________

□未曾接受特教服務

二、在校現況說明

（請說明學生優、弱勢及學習適應功能表現）

(一)學生優勢:

(二)學生弱勢:

(三)學習適應功能表現: (質性描述或相關適應量表呈現)

◆教學介入◆

轉介前介入

（初次提報者填）

□已附上轉介前介入輔導表

□質性描述:（可描述個案的核心困難、針對其問題所介入的教學或所做的調整、持續時間、成效……）

疑似生重鑑及確認生重鑑者必填

描述個案學習上的主要困難、資源班教師針對其問題所介入的或所做的調整、持續時間、教學成效……）

核心困難

教學介入策略

目前學習表現

1.初次提報每項度須擇一測驗

◆篩選用測驗工具◆2.疑似生轉確認及確認生重鑑可將上次結果填入

識 字

測驗名稱

測驗分數

切截

結果

施測者＆日期

國小注音符號能力診斷檢測

聽寫

原始分數

百分等級

□(≦切截分數)

□(＞切截分數)

認讀

原始分數

百分等級

基本讀寫字綜合測驗(甲)

聽詞選字

原始

分數

百分

等級

年級

分數

□(≦切截分數)

□(＞切截分數)

看詞選字

原始

分數

百分

等級

年級

分數

看注音寫國字

原始

分數

百分

等級

年級

分數

中文年級認字量表

原始

分數

百分

等級

年級

分數

小一：12 小二：35

小三：49 小四：65

小五：75 小六：91

國一：105 國二：112

國三：122

□(≦切截分數)

□(＞切截分數)

常見字流暢性

測驗

讀音正確

□(≦切截分數)

□(＞切截分數)

造詞正確

正確性

字

流暢性

字/分

書 寫

測驗名稱

測驗分數

切截

結果

施測者＆日期

基本讀寫字綜合測驗(聽寫部分)

聽寫部分

原始

分數

百分

等級

年級

分數

□(≦切截分數)

□(＞切截分數)

國小學童寫字測驗(聽寫部分)

聽寫部分

□(≦切截分數)

□(＞切截分數)

理 解

圖畫式聽覺理解測驗

□(≦切截分數)

□(＞切截分數)

2019閱讀理解測驗

原始分數

百分等級

□(≦切截分數)

□(＞切截分數)

計 算

國小1-2年級數學診斷測驗

之非應用題測驗

測驗結果

全測驗

分測驗

施測者＆

日期

計算

幾何

數量比較

圖表

應用

原始分數

百分等級

標準分數

結果判定

□＞切截數

□≦切截數

□＞切截數

□≦切截數

□＞切截數

□≦切截數

□＞切截數

□≦切截數

□＞切截數

□≦切截數

□＞切截數

□≦切截數

原始分數

切截數

G1：16

G2：29

G1：2

G2：8

G1：4

G2：5

G1：4

G2：5

G1：2

G2：3

G1：3

G2：8

2019基礎數學計算評量

作答答對率

及

正確率

分測驗名稱

正確題數

3%切截正確題數

是否低於切截題數

作答

答對率

3%切截

作答答對率

作答答對率是否低於切截值(%)

施測者＆日期

進位加法A1

(二三四年級)

不退位減法B1

(二三四年級)

退位減法B2

(二三四五六年級)

三位數減法B3

(三四五六年級)

二次退位減法B4

(四五六年級)

九九乘法C1

(二三四五六年級)

兩位乘一位C2

(四五六年級)

兩位乘兩位C3

(五六年級)

個案測驗過程紀錄分析

1.初次提報請視需求施測

◆核心困難診斷測驗◆ 2.疑似生請依上次初篩未通過項度施測

3.確認生重鑑者請依個案亞型施測

亞型

類別

測驗名稱

原始

分數

標準分數

百分

等級

解 釋

施測者/

日期

閱讀

聽覺 理解

兒童口語理解測驗(2005)

聽覺理解測驗(2007)

（中文閱讀障礙診斷測驗）

口語 理解

修訂學齡兒童語言障礙量表 (2009)

語言理解

口語表達

語言發展

閱讀理解

國民小學二-六年級閱讀理解

篩選測驗（中文閱讀障礙診斷測驗2007)

國民中學推理測驗（中文閱讀障礙診斷測驗2007)

國民小學／國民中學閱讀理解診斷測驗(2015)

全測驗(國中/小)

字義理解(國中/小)

語意理解(國小)

語法分析(國小)

推論理解(國中/小)

文意統整(國小)

推論能力(國小)

摘要重點(國小)

非正式評量資料及測驗過程紀錄分析

亞型

類別

測驗名稱

原始

分數

標準分數

百分

等級

解 釋

施測者/

日期

書寫

國小學童書寫語言測驗

聽寫測驗

句子結合

筆畫加減

國字填寫

造句

國民小學/國民中學書寫表達診斷測驗

全測驗

基本寫作能力

聽寫(國小)

填寫適當的中文字(國中)

看字造詞(小學)

依條件改寫句子(國中)

句子結合與造句(國小)

造句(國中)

基本寫字能力

遠距抄寫

近距抄寫

基本讀寫字綜合測驗(2002)

聽詞選字

看詞選字

看字讀音

看字造詞

看注音寫國字

聽寫

遠端抄寫

近端抄寫(補充)

抄短文(補充)

國小學童寫字測驗(抄寫部分)

非正式評量資料及測驗過程紀錄分析

亞型

類別

測驗名稱

原始

分數

標準分數

百分

等級

解 釋

施測者/

日期

數

學

基礎數學核心能力測驗 (2015)

數字概念

通過率：

□(≦切截分數)

□(＞切截分數)

簡單計算

通過率：

□(≦切截分數)

□(＞切截分數)

複雜計算

通過率：

□(≦切截分數)

□(＞切截分數)

應用

通過率：

□(≦切截分數)

□(＞切截分數)

國中 ／小數學診斷測驗(2015)

全測驗

□(≦切截分數)

□(＞切截分數)

計算

□(≦切截分數)

□(＞切截分數)

幾何

□(≦切截分數)

□(＞切截分數)

數量比較

□(≦切截分數)

□(＞切截分數)

圖表

□(≦切截分數)

□(＞切截分數)

應用

□(≦切截分數)

□(＞切截分數)

非正式評量資料及測驗過程紀錄分析

◆其他專業人員評估◆

其他專業人員評估結果 □無 □有

評估結果

及建議

評估者／職稱

(例如臨床心理師、物理治療師、職能治療師等)

評估日期

◆鑑評教師初判結果◆

初判

□確認學習障礙(請勾選亞型並同時確認勾選後方類別)

亞型為： □閱讀 （□讀寫 □理解 □語言）

□書寫 （□寫字 □書寫表達）

□數學 （□數感 □計算）

□知覺動作

□注意力

□記憶力

□疑似學習障礙

□非特教生

安

置

建

議

國小

安置班型一：(必擇一)

□集中式特教班 □不分類資源班 □不分類巡迴輔導(限安置學校無設資源班者勾選)

□在家教育巡迴輔導 □普通班(限非特生或放棄特教服務者勾選)

支援巡迴服務

□視覺障礙巡迴輔導 □聽覺障礙巡迴輔導

□情緒行為障礙巡迴輔導 □自閉症巡迴輔導

國中

安置班型一：(必擇一)

□集中式特教班 □不分類資源班 □不分類巡迴輔導(限安置學校無設資源班者勾選)

□在家教育巡迴輔導 □普通班(限非特生或放棄特教服務者勾選)

支援巡迴服務

□視覺障礙巡迴輔導 □聽覺障礙巡迴輔導

高中

□不分類巡迴輔導□其他

支援巡迴服務

□視覺障礙巡迴輔導 □聽覺障礙巡迴輔導

特殊需求

特教助理員

(確認生勾選)

□無此項需求

□有此需求:□協助行動 □協助生活自理 □協助處理情緒行為問題

酌減班級

人數

(確認生勾選)

□無此項需求

□有此需求，需酌減人

敘明原因:

導師需協助執行之策略:

1.申請酌減班級人數者，均需敘明原因及導師需協助執行之策略。

2.因學生情緒行為問題而欲申請酌減人數3人者，請檢附相關佐證資料，如：行為功能介入方案。

3.請參閱基隆市身心障礙學生安置普通班酌減人數參考原則。

課程安排需求

學業性課程需求：□有(_____________________) □無

□生活管理□社會技巧□學習策略□定向行動□點字□溝通訓練

□動作機能訓練□輔助科技應用□其他：

專業團隊

需求

□無此項需求

□專業團隊評估

□物理評估：

□職能評估：

□語言評估：

□心理評估：

□物理服務 □職能服務 □語言服務 □心理服務 □其他：

(申請服務請檢附醫療院所相關評估報告，若無評估報告，可參考基隆市特殊教育相關專業團隊服務需求檢核表，先勾選該服務之『單項評估』)

交通服務

□無此項需求

□有此需求(參考基隆市國民教育階段身心障礙學生就學交通費補助實施辦法)

教育輔助器材

□無此項需求

□有此需求：□教育輔助器材評估

□特教用書（□大字書 □點字書□有聲書）

□助聽器材 □輪椅□語音報讀光碟播放器 □擴視機 □放大鏡

□其他

無障礙環境需求

□無此項需求

□有此需求：□桌椅 □廁所 □電梯 □樓梯扶手 □斜坡道 □教室位置調整

□其他：

考場需求

註：

1.國小及國中學生參加校內學習評量提供考場服務，載明於校內特推會或個別化教育計畫中審議實施。

2.國、高中跨階段個案視需求勾選。

□無此項需求

□有此項需求：□於校內特推會或個案之個別化教育計畫會議中討論實施

□特殊試場（□單獨試場 □少人試場）

□教室位置（□安排在一樓或設有電梯之試場□靠近健康中心或廁所）

□座位安排（□安排接近音源的座位□安排於首排或末排位置）

□提供或同意自備相關輔助器材及設備(□擴視機或放大鏡□盲用電腦或點字機

□助聽器材□特殊桌椅)

□放大試卷或點字試卷

□誦讀題目（語音報讀）

□電腦作答□口語（錄音）回答□代謄答案

□延長考試時間（□提早5分鐘入場□延長作答時間20分鐘）

□免考英聽試場（限聽覺障礙考生申請）

□其他:

國高中學生依需求填寫

□開立鑑輔會證明

家長或監護人簽名

是否同意初判結果: □是，願意接受特教服務

□是，初判為非特生，無須特教服務

□否，已填寫□放棄特教服務申請書□移除特殊教育身分申請書

稱謂

姓名

連絡電話

(住宅)

(公司)

(手機)

★我已閱讀，並且理解本項資料。