基隆市自閉症學生鑑定資料表（104學年度第2學期）

報名表編號

－

學生姓名

身分證字號

學生年級

自閉症三階段鑑定

□

第一階段:具下列文件之一(可複選)

□有效期限之自閉症身心障礙手冊(證明)

身心障礙手冊： 自閉症，障礙等級：□輕度 □中度 □重度 □極重度

身心障礙證明： 障礙代碼：

身心障礙手冊／證明

反面

□醫療診斷證明

醫療診斷

證明

(具備以下任一項證明)

□檢附 教學醫院等級醫院專科醫師開具的半年內醫療診斷證明

□檢附 兒童發展聯合評估中心有效期內之評估報告

診斷結果

□自閉症 □亞斯柏格症

□疑似自閉症 □發展遲緩

□其他□非特教生

醫療院所

診斷時間

年 月 日

建議及

處方

建議:

醫師是否建議用藥：□否 □是（藥名：_____________、劑量：_____________）

目前學生服藥情形：□否 □是(□持續服藥中□斷斷續續，原因：____________）

□自閉症行為檢核表

1.□自閉症兒童行為檢核表

(□低年級□中高年級)

□高功能自閉症/亞斯柏格症兒童行為檢核表

2.篩選結果說明

□非自閉症/亞斯柏格症

□疑似高功能自閉症/亞斯柏格症

□疑似自閉症(□有可能 □極有可能)

計分

與結果

第一切截點

第二切截點

達到

未達到

達到

未達到

總分( )

□

□

□

□

社會( )

□

□

□

□

溝通( )

□

□

□

□

行為( )

□

□

□

□

行為檢核表

□臺灣版自閉症

原始碼

百分等級

標準分數

切截分數

是否達切截

施測者

與日期

幼稚園

11

□是 □否

國小、國中

7

□是 □否

□

第二階段(確認生或擁有兩年內訪談表的免填，其他個案請將附件附於鑑定資料表內)

程序

結果

研判

日期

施測者

(附件一)

□自閉症訪談表

症狀出現時間確認

□三歲前

□三歲~六歲

_{□非自閉症}

_{□疑似發展遲緩}

_{□疑似其他障礙}

_{□疑似自閉症}

_{症狀出現年齡：}

_歲月

主要症狀 （至少一項）：

□_社會□_溝通□行為及興趣

□

第三階段(必填並將附件附於鑑定資料表內)

程序

結果

研判

日期

施測者

(附件二)

□觀察評量表

觀察結果

社會性

□_{符合 □不符合}

_{□非自閉症}

□疑似為自閉症

_□自閉症

溝通

□_{符合 □不符合}

行為

□_{符合 □不符合}

□智能評估(若無法施測魏氏兒童智力量表，請說明原因並使用其他替代測驗)

魏氏兒童智力量表第四版 施測者：【 】施測日期：【 】

(必填或填寫兩年內的施測資料，如無法施測請在以下說明原因)

分測驗

分數

全量表

智商

FSIQ

語文理解

知覺推理

工作記憶

處理速度

類同

詞彙

理解

常識

圖形設計

圖畫概念

矩陣推理

圖畫補充

記憶廣度

數字序列

算術

符號替代

符號尋找

刪除動物

量表分數總分

組合分數

百分等級

（95％）信賴區間

※受試者或測驗情境之特殊狀況：（施測教師在施測過程中需觀察學生的反應與表現並詳細記錄）

□無

□有：(□社會/溝通問題□行為與興趣問題)，請詳述：

※說明無法施測魏氏兒童智力量表第四版原因：

TONI

III

原始分數

智商

百分等級

施測者

與日期

之測驗結果說明

其他依個案需求

(請自行填寫)

行為觀察

個案受測

※受試者或測驗情境之特殊狀況：（施測教師在施測過程中需觀察學生的反應與表現並詳細記錄）

□無

□有：(□社會/溝通問題□行為與興趣問題)，請詳述：

適應行為檢核表 (擇一必填)

學生適應調查表

教師版

向度

學業

人際

生活

社會

標準

分數

總分

適應

商數

施測者

與日期

分量表

分數

學業

適應

人際

適應

活動

適應

溝通

能力

團體

適應

原始分數

標準分數

百分等級

達PR25

以下勾選

家長版

向度

生活

社會

人際

標準

分數

總分

適應

商數

施測者

與日期

分量表

分數

居家

生活

自我

指導

活動

適應

溝通

能力

人際

適應

原始分數

標準分數

百分等級

達PR25

以下勾選

※適應商數呈現適應困難者（75以下）：

□家長版

□教師版

※分量表呈現適應困難：

家長版適應困難項目： □生活□社會□人際

教師版適應困難項目： □學業□人際□生活□社會

行為量表

修訂中華適應

評量項目

結果

居家

學校

社區

工作

施測者

與日期

生活自理

家事技能

溝通能力

實用知識

獨立自主

安全衛生

社區活動

消費技能

社會技能

休閒活動

動作發展

工作活動

社會

∣

工作

行

為

百分等級

原始分數

文蘭適應行為量表

評量項目

結果

溝通

日常生活技巧

社會化

動作技巧

施測者

與日期

接受性語言

表達性語言

書寫能力

個人的

家庭的

社區的

人際關係

遊戲和休閒

應付進退技巧

粗大動作

精細動作

百分等級

原始分數

檢核表

社會適應表現

領域

總評

自我照顧

動作

溝通

社會情緒

學科學習

總量表

施測者

與日期

百分等級

原始分數

標準九

之測驗結果說明

其他依個案需求

(請自行填寫)

其他相關資料

摘要

家長晤談

轉介前介入

（可描述個案的主要問題現況、針對其問題所介入的方法或所做的調整、持續時間、成效……）

評估結果

其他專業人員

其他專業人員評估結果 □無 □有

評估結果

及建議

評估者／職稱

(例如臨床心理師、物理治療師、職能治療師等)

評估日期

心評教師初判結果(必填)

綜合分析

顯著社會互動及溝通困難

固定而有限之行為模式及興趣

初判

□確認自閉症

□高功能自閉症或亞斯柏格症

□中低功能自閉症

□疑似自閉症 □非特教生 □其他

安置建議

家長安置意願

國小

□集中式特教班 □不分類資源班

□巡迴輔導：□視覺障礙巡迴輔導 □在家教育巡迴輔導

□不分類巡迴輔導 （□情緒行為障礙巡迴輔導 □自閉症巡迴輔導）

□其他

國中

□集中式特教班 □不分類資源班

□巡迴輔導：□視覺障礙巡迴輔導 □在家教育巡迴輔導

□不分類巡迴輔導 （□情緒行為障礙巡迴輔導 □自閉症巡迴輔導）

□其他

特殊需求

酌減班級人數

□是，原因:

□否

特殊需求課程

□生活管理 □社會技巧 □學習策略 □定向行動 □點字 □溝通訓練

□動作機能訓練 □輔助科技應用 □其他：

課程調整

□簡化 □減量 □分解 □替代 □其他：

助理人員

□協助行動 □協助生活自理 □協助處理嚴重行為問題 □其他：

專業團隊需求

□無此項需求

□有此需求：(參考學校功能篩檢表或專業人員評估報告或聯合評估報告)

□物理 □職能 □語言 □心理 □專業團隊評估

□聽力評估 □職業輔導 □定向行動 □社工人員介入

□其他：________

勾選以上服務，請說明需治療師服務的原因：

：

：

：

輔具

□無此項需求

□有此需求：

□助聽器材 □大字書 □點字書 □擴視機 □放大鏡

□點字機 □輪椅 □輔具評估 □語音報讀光碟播放器 □其他：_________

無障礙環境

□無此項需求

□有此需求：

□特殊桌椅 □廁所 □電梯 □斜坡道 □樓梯扶手 □教室位置調整

□教室座位安排 □其他：___________________

特殊需求

考場服務

□現場報讀 □電腦作答 □延長考試時間 □延長作答時間20分鐘

□座位安排 □教室位置 □提早5分鐘入場 □語音報讀

□安排在一樓或設有電梯之試場應試 □情緒行為障礙者視情況安排特殊試場

□安排接近音源的座位 □免考英聽試場（限聽覺障礙考生申請）

□其他:

無障礙考試

評量服務

有需要者請參考附件一做補充:

家長或監護人簽名

稱謂

姓名

連絡電話

(住宅)

(公司)

(手機)

★我已閱讀，並且理解本項資料。