「自閉症學生訪談資料：家長教師晤談紀錄」

「自閉症」學生訪談資料

教師、家長、學生訪談紀錄表

（本表由心評人員填寫）

訪談日期： 學生姓名： 晤談者：

受訪者(教師)： 關係： 相處時間：

受訪者(家長)： 關係： 相處時間：

第一部分：發展史(訪問家長)

1.最早發現孩子有異狀的時間

最早發現孩子與其他孩子不一樣的時間是孩子多大的時候？哪些方面不一樣(語言發展遲緩、缺乏人際互動、行為問題、動作發展不佳、過動、視聽覺異常等)？是誰發現的？當時採取什麼處理？

2.就醫過程

孩子有因上述問題而看過醫生嗎？如果有，是哪一科呢？何時就醫？持續就醫時間？是否兼有其他障礙？是否用藥？用藥原因與成效？是否接受治療？治療時間？成效？

3.早期療育

是否有接受早期療育？何時？接受何種項目？持續時間？頻率？效果如何？

4.家族病史

家族是否有其他身心障礙人士？障礙類別為何？與孩子的關係？

第二部分：教育史(訪問家長)

5.教育史

學前到目前各教育階段是否曾接受特教服務？若有，其方式、內容及成效為何？

第三部分：核心障礙一「社會互動及溝通」(訪問教師、家長或學生)

6.非口語行為

和人說話時視線接觸適當嗎?說話時，手勢、表情、動作豐富嗎?他能了解別人的眼神、面部表情、手勢、肢體動作所代表的意思嗎?

7.同儕關係

和同儕容易建立友伴關係嗎?下課時能一起做活動嗎?分組時容易找到組員嗎?在同儕團體中表現得合宜嗎?會不會過於主動，或過於被動、畏縮？

8.雙向情感交流

能和家人或同儕分享喜悅、興趣或活動嗎？能同理他人的情緒而換位思考嗎?

9.學生(孩子)的溝通能力─語言交談

能適當開啟對話並維持對話嗎？會常變換話題、脫離主題或只說自己感興趣的事嗎?能理解對話中的幽默、反諷、言外之意嗎?

第四部分：核心障礙二「有限、固定的行為、興趣與活動」(訪問教師、家長或學生)

10.特殊興趣

興趣狹隘，對自己感興趣的事物會不斷重複地說、問或做嗎?

11.儀式行為

日常生活習慣或常規改變時會生氣嗎(如：用餐、放學時間；活動、座位等改變)？對某些事情的程序或步驟會異常堅持嗎?

12.刻板動作

常做一些重複的動作(如：敲打、前後搖晃身體)、經常喃喃自語？

13.沉迷物品或活動

過分沉迷地蒐集或操弄某些物品(如：廣告紙、時刻表、電腦、手機等)？

14.在意細節

會在意別人不會注意的細節或些微的改變嗎?如發現家中物品擺放的角度、被人動過的書架、書本摺痕、同學、老師髮型的改變等，會出現不斷的詢問或在意等行為。

15.固執的思考模式

對人、事、物的想法或觀念很固執，雖經過說明、教導仍然很難改變既定觀點。如：堅持所有的食物皆要煮過才沒有細菌，所以連水果都要拿去煮。會過度遵守已經學得的規範，很少有通融、彈性的空間，或者會強烈要求他人照做。

16.對感官知覺的異常反應

對感官知覺，如觸覺、聽覺、視覺等的刺激有異常的反應，如害怕被人碰觸，在人多的地方會縮身體或明顯閃躲；對麥克風、吸塵器、摩托車或特殊的聲音（咳嗽或小孩哭聲）會感到不安或生氣等。

第五部分：轉介前介入 (訪問教師)

17.學生曾經接受過之一般輔導措施及在校最後一年的狀況

是否接受過認輔制度或輔導老師協助？社會公益團體或民間協會的輔導？學校申請之醫療體系的治療(心理諮商師)？輔導期間為何？成效如何？在校最後這一年狀況如何？是否已有很大改善？

18.學生接受輔導時之狀況及老師輔導方向

請老師描述學生之特性？當接這個個案學生時，其呈現的主要問題有哪些？是否符合其障礙類別？老師的輔導方式為何？輔導期間多久？學生的轉變如何？

19.學生未來輔導方針之建議

請建議學生未來是否需要持續接受特教服務？主要輔導項目為何？或是學生目前狀況已有很大進步，可以考慮重新評估其障礙？

「自閉症」學生行為觀察紀錄資料

入班觀察表(勾選畫記格式)

(本表由心評人員填寫，心評人員可決定是否入班觀察，記錄可選擇「勾選畫記」或「開放格式」)

下課時間：(可複選)

用餐午休時間：(可複選)

綜合建議：一、觀察結果敘述：

二、任課老師之補充說明：

「自閉症」學生行為觀察紀錄資料

入班觀察表(開放格式)

(本表由心評人員填寫，心評人員可決定是否入班觀察，記錄可選擇「勾選畫記」或「開放格式」)

下課時間：(可複選)

用餐午休時間：(可複選)

綜合建議：一、觀察結果敘述：

二、任課老師之補充說明：