嘉義縣情緒行為障礙學生訪談紀錄表
(本表由心評人員填寫，視需求自行增減表格)
學校:學生姓名： 晤談者(心評人員)：
(一)受訪者(家長)： 關係： 晤談時間：
(二)受訪者(班級導師)： 關係： 晤談時間：
(三)受訪者(相關人員)： 關係： 晤談時間：
就醫過程
1.何時就醫？持續就醫時間？最近一次就醫時間及狀況？
2.醫生是否建議用藥？劑量？用藥成效？如果尚未用藥，未用藥原因？藥物如何影響學生的行為?
3.是否接受相關治療？治療頻率？持續時間？治療方式？成效如何？
4.任何可能會影響學生行為問題的疾病或生理狀況(包括: 氣喘、過敏、癲癇、和生理期的問題…)
早期療育過程
接受早期療育之狀況？何時？接受何種項目？持續時間？頻率？效果如何？
孩子的聽覺理解能力
孩子的聽覺理解能力如何？例如誤解別人說話的意思？指令需要重複幾次？
孩子的表達溝通能力
孩子的口語表達能力如何？說的話別人容易聽懂嗎？說的內容、時機恰當嗎？會不會主動與人交談或主動表達需求？能加入團體的討論或與人交換意見？
五、孩子首次發生問題行為(訪問家長及教師)
第一次在什麼時候出現問題行為？是誰發現？當時有沒有特殊情況發生？如：家庭衝突、搬家、親人身亡、轉學、轉換班級或老師等？
訪問家長：
訪問教師：
六、孩子目前的主要問題行為 (訪問家長及教師)
目前主要困擾的問題是甚麼？發生頻率？嚴重性？是誰發現？有沒有特殊情況發生？處理方式？
訪問家長：
訪問教師：
七、孩子目前的情緒狀況 (訪問家長及教師)
1.孩子是否曾經有幻覺、妄想、思考異常或情緒異常現象？出現頻率？舉例說明
2.容易憂鬱、長期情緒低落、脾氣暴躁、容易躁動、容易畏懼，其程度到超出現實狀況？舉例說明
3.行為是否有衝動/過動/注意力不足狀況？出現頻率？舉例說明
4.對環境的適應時間及接受度？堅持度？
訪問家長：
訪問教師：
情緒或行為問題對學業適應的影響
衝動/過動/注意力/其他情緒問題，對於其學習的影響？功課的完成狀況？其學業的表現？
其是否有自覺？是否能自我調適？在不同情境(安親班、班級或科任教室)中的影響？舉例說明。
情緒或行為問題對社會適應及人際關係的影響
衝動/過動/注意力/其他情緒問題，是否會影響其參與團體學習、活動、生活？在學校團體生活中有干擾或危險行為？是否會影響其在學校與教師或同儕建立或維持適當的人際關係？其是否有自覺？舉例說明。
十、孩子曾經接受過之一般輔導措施？
接受過認輔制度或輔導老師的狀況？社會公益團體或民間協會的輔導？
學校申請之醫療體系的治療(心理諮商師)？次數？輔導方式？輔導期間？成效如何？進步的地方？
十一、孩子目前接受特教服務情況 (訪問家長、導師及相關人員)
接受特教服務的狀況？孩子是否曾經入資源班？期間有多久？課程頻率？特教老師協助的方式？
孩子接受特教服務後的情況？進步的地方？在普通班的影響？進入下一個教育階段，是否覺得有必要特教老師持續協助？為什麼？若是該項服務已終止，請說明當時終止的原因？
十二、訪談學生
1.學生自我介紹：
2.學生說明家庭成員及其關係：
3.學生說明與同儕關係：
4.學生說明與師長關係：
5.學生說明學校生活及學習情形：
十三、其他