「情緒行為障礙學生」轉介前介入輔導資料
個案會議紀錄表
（本表由學校輔導主任、組長或輔導相關人員填寫）
學校 名稱 | 班級 | 年 班 | 學生 姓名 |
○○○○學校 情緒行為障礙學生個案會議紀錄
1.相關人員說明個案狀況（請導師、家長、或認輔老師…做說明） 2.輔導室說明目前處理狀況 3.請專業人員提供建議（若無專業人員參加，則請大家集思廣益研擬可進行之輔導方向）
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(一)學生問題行為(可複選) | ||||
□攻擊行為 □固著行為 □破壞行為 □反抗行為 □妄想行為 | □自我傷害行為 □自我刺激行為 □過動、衝動行為 □焦慮／憂鬱／畏懼行為 □其他： | |||
(二)輔導策略 | ||||
輔導方式或策略 | 預計執行方法 | 執行人員 (含職稱) | 預計執行時程 | |
(大學特教中心或民間協會團體) | ||||
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(醫師或心理諮商師) | ||||
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說明：
※轉介前介入輔導資料需有確實之佐證資料，當作心評人員進行後續施測的依據。
※參加情障鑑定學生，送審資料需有個案會議紀錄，第一次會議以討論輔導策略與輔導人員之工作分配為主，第二次會議則由執行策略之相關人員（如輔導室人員、導師、認輔老師等）討論執行結果，並填寫成效評估表。
※如有「醫師或心理諮商師輔導資料」、「學生輔導資料紀錄表」、「認輔資料」「小團體輔導資料」或其他諮詢服務、校園危機處理、親師溝通等紀錄請一併送件，以供鑑輔會做研判。
○○○○學校個案會議簽到表
日期 | 年 月 日 上（下）午 點 分 ～ 點 分 | |
地點 | ||
主席 | ||
記錄 | ||
參 加 人 員 （依實際參與人員擬定） | ||
職 稱 | 簽 名 | |
輔導主任 | ||
學務主任 | ||
輔導組長 | ||
特教組長 | ||
導師 | ||
資源班老師 | ||
家長 | ||
專業人員（如教授、醫生、社工人員…等） | ||
「情緒行為障礙學生」轉介前介入輔導資料
導師班級經營策略檢核
（本表由學生導師填寫）
班級經營策略實施期間： 年月日 至 年月日
填表日期： 年 月 日 填表人：
學校 名稱 | 班級 | 年 班 | 學生 姓名 |
項目 | 實施 情形 (勾選) | 實施成效 | 內容 | 項目 | 實施 情形 (勾選) | 實施成效 | 內容 | ||
有 成效 | 成效有限 | 有 成效 | 成效有限 | ||||||
ㄧ 、 建立正向關係 | 加倍關心、照顧 | 四 、 行為管理 | 確定四目相對後給予指令 | ||||||
建立正向自我概念 | 預告 | ||||||||
引導同儕支持 | 提供選擇機會 | ||||||||
教導放鬆方法 | 刺激轉移 | ||||||||
指導問題解決方法 | 建立個別提示系統 | ||||||||
示範如何與個案相處 | 建立班規 | ||||||||
忽視─提示規則─讚美 | |||||||||
代幣制度、增強系統 | |||||||||
二 、 教室環境調整 | 安排有利座位 | 教導製作備忘錄 | |||||||
教室佈置單純、簡單 | 暫時隔離 | ||||||||
張貼行為步驟提示卡 | 行為契約 | ||||||||
設置隔離區 | 指導如何溝通自我負面情緒 | ||||||||
設置個別學習區 | 指導負責任 | ||||||||
小組制約、額外加分 | |||||||||
堅持對行為的要求及獎懲 | |||||||||
三 、 有效教學 | 依日課表上課 | 頻繁、立即的回饋 | |||||||
依固定步驟上課 | 頻繁提示工作任務為何 | ||||||||
使用有趣的教學道具、方式 | 申請小團體輔導 | ||||||||
教學間穿插多種活動 | 允許在不干擾上課的情況下暫時不參與學習 | ||||||||
安排同儕小老師 | 五 、 親職教育 | 提供教養策略 | |||||||
調整作業的質/量或方式 | 提供相關資訊 | ||||||||
調整評量方式 | 請家長瞭解個案學校生活 | ||||||||
作業切割成數個小部分完成 | 持續、固定與父母溝通 | ||||||||
指導學習方法、學習策略 | 建議家長對個案行為管理 | ||||||||
額外鼓勵 | 建議家長尋求醫療評估是否需要服藥 | ||||||||
合作學習 | |||||||||
標記重點 | |||||||||
電腦輸入文字取代書寫 | |||||||||
尋找校內資源協助指導（如資源班、愛心媽媽） | |||||||||
額外補救教學 | |||||||||
「情緒行為障礙學生」轉介前介入輔導資料
成效評估表
（本表由學校輔導主任、組長或輔導相關人員填寫）
介入時間：□有持續介入三個月以上 □未持續介入三個月以上 □其它
填表日期： 年 月 日 填表人：
學校 名稱 | 班級 | 年 班 | 學生 姓名 |
一、成效評估 | |||
輔導方式或策略 | 輔導時程 | 請說明輔導成效 | |
(大學特教中心或民間協會團 體) | |||
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(醫師或心理諮商師) | |||
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二、總結(是否提報鑑定) | |||
決議 | □經評估後，確定一般教育所提供之輔導無顯著成效，提報鑑定。 □輔導成效不錯，行為已有改善，可繼續執行，不需提報鑑定。 □其他，請說明 | ||