基隆市2025年度專業輔導人員個案申請表

學生姓名

ID

A12345（身份證字號第一碼與後五碼）

性別

學校

年/班級

生日

YY/MM/DD

學校
聯絡人

學校
聯絡電話

聯絡人
電子信箱

_{（請務必填寫）}

家長姓名

家長電話

中低收入戶

□是 □否

學生身分

□一般生

□特教生（□疑似生 □確認生），請勾選以下特教類別：

○智能障礙 ○視覺障礙 ○聽覺障礙 ○語言障礙 ○肢體障礙 ○腦性麻痺 ○身體病弱
○情緒行為障礙 ○學習障礙 ○多重障礙 ○自閉症 ○發展遲緩 ○其他______

□原住民，○父○母，族別________族

□新住民，○父○母，國籍_______

問題簡述

（請依據學校輔導情形，列點簡述即可，詳細說明請撰寫於學校輔導紀錄與輔導工作摘要上）

1. 家庭關係：

2. 人際關係：

3. 行為問題：

4. 學習表現：

5. 輔導困境：

轉介期待

附 件

＊請將文件蒐集完整再送件，繳齊文件始得提出申請。

□初次申請（第一輪）

□雙數輪申請（第二、四、六…）

□奇數輪申請（第三、五、七…）

□諮商同意書

□學校二級輔導紀錄

□輔導工作摘要

□阿肯巴克量表
（事先來電請輔諮中心提供）

□諮商同意書

□諮商同意書

□輔導工作摘要

□續案會議記錄與簽到表

□阿肯巴克量表
（事先來電請輔諮中心提供）

前一輪核銷資料，請於執行結束後三日內，

將下列文件送至輔諮中心：

1. 時程表

2. 簽領清冊

3. 回饋問卷

☆諮商紀錄（提醒心理師繳交至中心）

□特教(疑似)生資料(□IEP□專團服務紀錄□校內輔特會議紀錄□輔特系統會議紀錄)

□全額補助證明(□中低收入戶證明 □會議記錄) □其他附件：

自費說明

學校是否已向家長說明付費原則，確認家長自費意願（學生屬中低收入者不需自費）。

□已電話/當面說明，家長清楚付費原則並願意自費。

□已電話/當面說明，家長清楚付費原則但不願意自費，請說明原因：

□未向家長說明，請說明原因：

提醒：非屬中低收入者，如無自費，需於提出無自費說明（紀錄於輔導工作摘要中）

評估人

主任

校長

評估結果

□同意受理諮商，補助 次

請國中/小於年月日前，與心理師(電話： )聯繫，並提供個案相關資料，擬訂諮商時程。

□轉介其他服務資源：

□不受理諮商申請：

回覆日期

年 月 日

承辦人

組長

主管

個案姓名：

個案生日： 年 月 日

年/班級：

性別：□ 男 □女

個案來源：□導師轉介 □中虞輟通報 □性平會 □兒少保 □高風險 □高關懷 □其他：

個案整體概況

以下皆屬必填欄位（第五點除外），請盡量完整填寫，未執行者寫無，已執行部分請詳細說明。

1. 學生主要問題（請依學生狀況針對以下項目作說明）

1. 情緒問題：

2. 偏差行為：

3. 人際關係：

4. 家庭互動：

5. 自殺自傷：

6. 學業成績表現：

7. 就學穩定性（出缺席）：

8. 身體健康狀況：

9. 其他：

2. 家庭背景

1. 家庭圖與家庭成員：

2. 家長教育經歷與職業：

3. 家庭教養方式：

4. 家長與個案的互動情形：

5. 家長與學校的合作情形：

6. 其他：

學校一二級處遇

3. 輔導處遇（請依據實際輔導情形，具體敘明二級介入作為與相關內容）

• 二級介入期間：YYY/MM/DD-YYY/MM/DD。

• 定期談話，頻率：每週N次，共N次。
  內容：（請摘述晤談內容或提出輔導紀錄說明）。

• 小團體，頻率：每週N節課，共N週N節課。
  內容：（請描述團體目標、執行方式、以及團體中之個案表現）

• 家庭訪視：
  內容：（請說明日期、次數與家訪情形）。

• 個案會議：
  內容：（請說明召開日期、決議或提出會議紀錄）。

• 班級輔導：
  內容：（請說明舉辦日期、輔導過程與相關記事）

• 其他：
  內容：

二級輔導所面臨的困境

4. 輔導成效（未經二級處遇者，暫緩三級開案）

• 學生狀況（輔導目標：），無顯著改善，原因：

□學生議題複雜困難
說明：

□輔導老師不知道該如何陪伴、引導學生
說明：（介入困難之處）。

□家長難以溝通合作
說明：（家長特質、教養方式與合作問題）

□與導師溝通合作困難
說明：（導師帶班風格、如何教導學生、與二級合作方式）

□其他：

進入三級後，學校二級處遇計劃

心理師入校服務後，才需填寫此欄。

5. 與心理師的合作模式（說明與二級在其中扮演的角色與執掌工作）

□持續與學生定期談話，並給予支持與關心
說明：（頻率與執行方式）。

□與心理師合作共同討論如何與家長溝通
說明：（合作模式）。

□連結導師與心理師資源，共同討論如何協助學生問題行為。
說明：

□其他：

無自費說明

無中低收證明，亦無家長自費者，請具體敘明原因。

6. 請學校依據對學生家庭狀況的瞭解，說明無法自費的困難。

□經濟狀況
說明：

□意願問題
說明：

□學校與家長的溝通及互動
說明：

□其他：

填表人： 職務/與學生的關係：