心智障礙運動員個別化教育輔導計劃（IEP）範例

學校

班級

座號

導師

個輔導師

填寫日期

　年　班

　年　月　日

　年　班

　年　月　日

　年　班

　年　月　日

　年　班

　年　月　日

　年　班

　年　月　日

　年　班

　年　月　日

學生姓名

性別

□男□女

生日

年　　月　　日

戶籍地址

聯絡電話

(O 父)：

通訊地址

(O 母)：

身分證字號

血型

學生行動電話：

學生身高

學生體重

父親行動電話

家長或監護人

與學生關係

母親行動電話：

緊急聯絡人

與學生關係

緊急聯絡電話：

持有

證明

文件

身心障礙證明(手冊)

□無 □有類別：　　　　　

程度：□輕度□中度□中重度□極重度領用日期：　年　月　日

重大傷病卡

□無有□病名：　　　　　　編號：　　　　　

有效起訖日期：　　年　　月　　日至　年　　月　　日

鑑輔會分發

□無 □有類別：　　　　　　等級：　　　　　

分發日期：　年　月　日

醫療鑑定證明

□無 □有病名：　　　　　　編號：　　　　　

開立日期：年　月　日

請貼身心障礙證明/重大傷病卡影本

正面

請貼身心障礙證明/重大傷病卡影本

背面

1. 家庭成員：兄　　人；姐　　人；弟　　人；妹　　人；本人排行：　　　

2. 父母關係：□同住　□分居　□離婚 □再婚　□其它：　　　　

3. 家長教育程度父： 母：

4. 家長職業/職稱父： / 母： /

5. 經濟狀況：□富裕　□小康　□普通　□清寒　□其它：　　　　　　 　　

6. 主要照顧者：□父親　□母親 □祖父　□祖母　□其它：　　　　　　　　

7. 主要學習協助者：□父親　□母親　□祖父　□祖母　□其它：　 　　　　

8. 家庭管教方式：□權威式　□民主式　□放任式　□溺愛　□其它：　　　　

9. 居住環境：□住宅區　□商業區　□工業區　□混合區　□其它：　　　　　

10. 家中主要語言：□國語　□台語　□客語　□英文　□其它：　　　　　　

11. 家中成員是否有其他特殊個案：□無　□有

12. 家庭生活簡述

13. 家庭對個案的支持

14. 家庭需求

15. 家長期望

家族

健康史

家族中有身心障礙者

□否

□是，稱謂：　　　　

父母為近親結婚

□否

□是，關係：　　　　

父母曾患重大或先天性疾病

□否

□是—

　□父-病名：　　　　　□母-病名：　　　 　

個人出生史特殊狀況

母親懷孕情況

□正常

□異常　　　　，母親生產年齡：　　　　歲

個人曾發生重大疾病或意外

□否

□是—病名：　　　　　　　　

個人曾住院治療

□否

□是—病名：　　　　醫師/院名：　　　　　　

長期醫療

看診

□無

□有

病因：　　　　　主要醫院：　　　　　主治醫生：　　　　　

定期追蹤服藥(　　次/年)　□定期追蹤不服藥(　　次/年)

定時服藥(　　次/天)　　　□不定期追蹤

用藥

□無

□有

藥名/每天劑量：　　/　　　副作用：　　　　　　

開始服用日期：　　　年　　　月

醫囑

□無

□有

危機處理

指定醫院

□無 □有，醫院：　　　　　　電話：　　　　　　

指定醫生

□無　□有，醫院：　　　　　　電話：　　　　　　

其他特殊生理/心理健康描述

□食物過敏，請舉例：　　　　　　　　　　　　　　　　

□藥物過敏，請舉例：　　　　　　　　　　　　　　　　

□發燒時會，請舉例：　　　　　　　　　　　　　　　　

□緊張時會，請舉例：　　　　　　　　　　　　　　　　

□其他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

伴隨障礙

□未鑑定

□智能障礙　□視覺障礙　□聽覺障礙　□肢體障礙　□學習障礙

□語言障礙　□發展遲緩　□身體病弱　□自閉症

□嚴重情緒障礙　　□其他顯著障礙：　　　　　　　

已鑑定

□無□有

資優狀況

□未鑑定

□一般智能優異 □學術性向優異 □藝術才能優異

□領導才能優異 □創造能力優異 □其他才能優異

已鑑定

□無□有

醫療服務

□有

□無

□基本檢查　□疾病護理

□其他：　　　　　　　

無障礙環境

□有

□無

□斜坡道　　□廁所　　□電梯

□教室安排　□其他：　　　　

物理環境

□入班宣導　□義工　　□其他：　　　

心理環境

座位安排

□有

□無

□前排　　　□空間便於通行

□噪音干擾小□其他：　　　　　　　

科技輔具

□有

□無

□調頻助聽器□點字機　□擴視器

□放大鏡　　□電腦　　□溝通板

□餵食器　　□輪椅　　□站立架

□助行器　　□調整式課桌椅

□其他：　　　　　　　　　　　　

學習相關服務

□有

□無

□課程免修，科目：　　　　　　　

□錄音　□報讀　□提醒　□放大試卷　　□手語翻譯　□代抄筆記　□獨立試場

□個別晤談　時間：星期　　第　　節

□巡迴輔導　時間：星期　　第　　節

□課業輔導　時間：星期　　第　　節

□其他：　　時間：星期　　第　　節

相關專業服務

□有

□無

□物理治療　　□職能治療

□聽力訓練　　□語言治療

□定向訓練　　□職業輔導

□臨床心理復健　□社會工作

□其他：　　　　　　　　　

　星期　次

諮商服務

□有

□無

□個別諮商　　　□小團體輔導

□專業心理治療　□其他：　　　　　　　

　星期　次

交通服務

□有

□無

□家長接送　　　□其他：　　　　　　　

校外賃居

□有

□無

□訪查　　　　　□其他：　　　　　　　

家庭支援服務

□有

□無

□相關福利　　　□特教諮詢

□親職課程　　　□其他：　　　　　　　

危機處理

□有

□無

急送醫院

其它

學期目標

具體

教育目標

共同

指導者

學習起訖

評量標準

評量方式

評量標準

總結性評　量

教學決定

備註

形成性評量紀錄

服務內容

□維持原計畫執行

□調整個案管理人

□調整支援服務：

　□無障礙環境，說明：　　　　　□座位安排，說明：　　　　　　　　　　

　□其他：　　　　　　　　　　

□調整學習相關服務：

　□個別晤談　□巡迴輔導　□課業輔導　□其他　　　　　　

□調整課程設計

□調整教育目標

□領域/科目/項目，說明：　　　　　□評量標準，說明：　　　　　　　　

　□評量方式，說明：　　　 　　　□評量人員，說明：　　　　　　　

　□其他：　　　　　　　　　　　

其他事項

校　　長

特教老師

特教組長

教務主任

生 輔 組

健康中心

學務主任

主任教官

家長/監護人

輔導主任

專業人員

學　　生

總務主任

普通班教師

其　　他

服務內容

□維持原計畫執行

□調整個案管理人

□調整支援服務：

　□無障礙環境，說明：　　　　　□座位安排，說明：　　　　　　　　　　

　□其他：　　　　　　　　　　

□調整學習相關服務：

　□個別晤談　□巡迴輔導　□課業輔導　□其他　　　　　　

□調整課程設計

□調整教育目標

□領域/科目/項目，說明：　　　　　□評量標準，說明：　　　　　　　　

　□評量方式，說明：　　　 　　　□評量人員，說明：　　　　　　　

　□其他：　　　　　　　　　　　

其他事項

校　　長

特教老師

特教組長

教務主任

生 輔 組

健康中心

學務主任

主任教官

家長/監護人

輔導主任

專業人員

學　　生

總務主任

普通班教師

其　　他

科目

個人

成績

科目

個人

成績

科目

個人

成績

總分

平均分數/班平均分數

德育成績

群育成績

班級名次/班級人數

類組名次/總人數

百分等級

記錄者

備註：

姓名

性別

□男

□女

身分證字號

障礙類別

出生日期

障礙等級

戶籍地址

聯絡電話：(日)　　　　　　(夜)

通訊地址

行動電話：

電子信箱

傳真：

是否領有身心障礙證明：□有　□無

法定代理人

與個案關係：

聯絡地址

聯絡電話：

監護人

與個案關係：

聯絡地址

聯絡電話：

主要聯絡人

與個案關係：

聯絡地址

聯絡電話：

障礙狀況

致障時間：　 年月 日

致障時年齡：　　歲

致障原因：

障礙部位

障礙現況

治療經過

活動狀況

體力

□舉　□扔　□推　□拉　□抓　

□握

反應狀況

□靈敏

□尚可

□遲緩

姿態

□彎腰　□跪蹲　□匍匐　□平衡

行動

□行走　□坐　□立　□攀登　

□爬行　□手指運轉

溝通

□口語　□國語　□台語　□客語　

□手語　□讀唇　□筆談　□其他：

是否需要

輔具

□是，

輔具：

□否

定向

□能迅速正確辨別方位　□方位辨別遲緩　□不能辨別方位

動作能力

□粗大動作　□精細動作　

□協調動作

健康狀況

身高　　公分

視力

裸視

左：

右：

色盲

□有

□無

聽力

矯正前

左：

體重　　公斤

矯正

左：

右：

矯正後

右：

其他障礙—病名：　　　　　目前服用藥物名稱：　　　　　藥物用法：

對何種藥物過敏：

評量測驗

評量工具

評量日期

結果摘要

評量工具

評量日期

結果摘要

評量工具

評量日期

結果摘要

項目

教育階段

現況能力分析

1. 認知能力

(記憶、理解、推理、注意力等)

2. 溝通能力

(語言理解、語言表達、語言發展等)

3. 學業能力

(語文、閱讀、書寫、數學等)

4. 生活自理能力

(飲食、入廁、盥洗、購物、穿脫衣服、上下學能力等)

5. 社會化及情緒行為能力

(人際關係、情緒管理、行為問題等)

6. 綜合評估個案優弱勢能力

1. 建立人際關係能力□良好　□尚可　□差

2. 情緒控制能力　　□良好　□尚可　□差

3. 個人疾病認識能力□良好　□尚可　□差

4. 解決問題及處理狀況能力□良好 □尚可 □差

5. 尋求資源能力　　□良好　□尚可　□差

6. 支持系統資源　　□良好　□尚可　□差

7. 家人的互動與關懷

□良好 □雖有衝突但尚能維持和諧關係 □差

8. 家庭經濟狀況

□一般戶　□中低收入戶　□低收入戶

7. 整體評估摘要

項目

教育階段

服務紀錄

填表

專業人員

專業及相關服務，如：

●語言訓練

●聽能訓練

●心理治療

●物理治療

●職能治療

●定向行動

●知動訓練

●經濟補助

●就學服務等

1. 經濟補助

□低收入戶生活補助　□身心障礙者生活補助

□托育、養護補助 　□身心障礙者津貼

□健保自付保費補助　□急難救助　□教育補助費□生活及復健輔助器具補助　□學雜費減免補助

□醫療補助　□租賃補助　　□其他：

2. 支持性服務

□居家照顧服務　□臨時照顧服務　□親職教育

□交通服務　　　□個案管理服務　□諮詢服務

□諮商輔導服務　□休閒活動□個別家庭服務計畫□其他：

3. 復健與醫療服務

□物理治療　　　□職能治療　　　□語言治療

□個別心理治療　□團體心理治療　□聽力復健

□精神科醫療　　□視力復健　　　□營養諮詢

□居家護理　　　□居家復健　　　□輔助器具

□精神復健機構　□障礙重新鑑定

□重大疾病性醫療：　　　　　□其他：

4. 就學服務

□最近鑑定時間：　　年　　月　　日

□再安置□個別化教育計畫□教育輔具□行為輔導□定向行動訓練□知動訓練□其他：

5. 安置服務

□自足式特教班　□分散式資源班　□巡迴式輔導

□特殊教育學校　□普通班諮詢服務

□日間服務機構　□安養中心　　　□護理之家

□全日型住宿機構　□夜間型住宿機構

□緊急收容、庇護　□其他：　　　　　

6. 其他：

□專用停車位識別證/專用牌照

□其他：

未來

服務建議

項目

教育階段

建議方案

升學輔導方面

福利服務方面

相關專業服務方面

就業服務方面

(曾經接受的職業訓練、實習及期間，曾經從事過的職種、工作表現水準等)

職訓：

實習經驗：

經歷：

就業：

其他

轉銜原因

□就學□就業□職業訓練□安置轉換

□無須其他後續服務 □其他　　　　□原因［　　　　　　　　　　　　 ］

轉銜服務紀錄

□提供服務內容　　 □召開轉銜會議　　□安排環境參觀與認識

□訂定轉銜計劃　　 □環境適應計劃　　□其他

其他原因［　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　］

受理單位

安置學校：

主要聯絡人：

聯絡地址：

聯絡電話：

社會局安置說明：

學 校 名 稱

教 育 階 段

校(園)長

填表教師

日期

備考

教育階段

追蹤輔導紀錄摘要

填表教師

填表日期

曾任幹部之職務

參與社團經驗

專長

□電腦文書處理 □程式設計 □其他

經歷

公司名稱

從事(實習)　　　工作　年以上

工作內容

技能檢定職類　　級合格

公司名稱

考試及格

工作內容

曾受職業訓練單位名稱及職類：

校外實習：

訓練期間

　　年　 月　 日至 　年　 月 　日

計　　　　月

希望工作職業及經驗

順序

工作職業

工作經驗

希望工作地點

生手

半熟練

熟練

1.

第一志願

2.

第二志願

3.

第三志願

4.

希望待遇

最低每月薪資　　元

希望工作時間：自　　時至　　時，共　　小時