個別化教育計畫表件範例：特殊教育學生IEP制定與實施指導手冊

與下列相關人員討論IEP日期與內容重點

行政人員

科任教師

導師

相關專業人員

家長及學生

本計畫實施起訖日期: 自 年 月 日 至 年 月 日止

(一)個人資料

學生姓名

性別

出生

年 月 日

身份證字號

現址

電　話

(O)：

家長或監護人

關係

(H)：　

縣市鑑輔會鑑定類別：　　　　　 障礙：

行動：

身心障礙手冊：□無　　□有（續填）手冊記載類別：　　　　　障礙程度：　

(二)家庭現況與需求

家長教育程度

父： 母：

主要照顧者

家長職業

父： 母：

主要學習協助者

家庭經濟狀況

父母婚姻狀況

家族特殊案例

家長期望

家庭生活簡述

(家庭互動關係、教養態度、生活作息狀況…等)

對學生的支持

家庭需求

(三)教育史及發展史

過去教育

安置情形

專業診斷

治療情形

其他

(出生特殊狀況)

評量方式或工具

日期

評量者

結 果 摘 要

項目

能力現況描述

修改（須註明日期）

認知能力

（記憶、理解、推理、注意力等）

溝通能力

（口語、文字、動作之表達及語言理解等）

學業能力

1. 國語（閱讀、書寫）：

2. 數學：

3. 其他：

生活自理能力

（飲食、排泄、盥洗、購買、穿脫衣服、上下學等食衣住行）

動作/行動能力

（精細及粗大動作協調、操作、運動機能、社區移動等）

感官功能

（視覺、聽覺、觸覺、平衡覺等）

社會化及情緒行為

（人際關係、情緒控制、行為問題等）

(一)學生期望的職業

職場類型：　 □競爭性職場 　　

　　　　　　　□支持性就業服務 　

　　　　　　　□庇護性職場或職訓機構

職種：

(二)居住環境與社區活動：

(三)下班後的休閒活動：

(四)相關專業服務(語言、職能、物理、醫療、心理治療或社工……等)

服務內容

服務方式

(治療或諮詢)

頻率

起訖日期

負責人

(五)就業經驗描述(工讀、職訓、家庭工作等)

(六)轉銜服務(職業教育、社區經驗、就業經驗、成人生活……等)

轉銜服務

教育活動

負責單位(人)

1. 職業教育

2. 社區經驗

3. 就業經驗

4. 成人生活

5. 每日生活技能

6. 功能性職能評量

年度目標

領域範圍

科目領域

班級組別

負責教師

學期目標

起迄日期

評量

標準

結果

第學年度第學期長期目標

短期目標

起訖日期

評量

方式

評量

標準

結果