◎本表於訪談相關人員後，由心評人員統整為一份，以紙本送件
◎如同題訪談兩人以上，請清楚註明不同受訪者的回答內容，如，家長：……；導師：……。
南投縣___學年度「情緒行為障礙」學生訪談紀錄表
(教師、家長訪談紀錄表)
學校:學生姓名： 晤談者(心評人員)：
(一)受訪者(家長)： 關係： 晤談時間：
(二)受訪者(班級導師/職稱)： 關係： 晤談時間：
(三)受訪者(相關人員/職稱)： 關係： 晤談時間：
(四)受訪者(相關人員/職稱)： 關係： 晤談時間：
孩子首次發生問題行為(訪問教師及家長)
第一次在什麼時候出現問題行為？是誰發現？當時有沒有特殊情況發生？如：家庭衝突、搬家、親人身亡、轉學、轉換班級或老師等？ (家長部分主要目的為釐清行為是否發生於七歲之前)
孩子就醫過程(訪問家長)
1.何時就醫？持續就醫時間？最近一次就醫時間&狀況？
2.醫生是否建議用藥？劑量？用藥成效？如果尚未用藥，未用藥原因？藥物如何影響學生的行為?
3.是否接受相關治療？治療頻率？持續時間？治療方式？成效如何？
4.任何可能會影響學生行為問題的疾病或生理狀況(包括: 氣喘、過敏、癲癇、和生理期的問題…)
5.睡眠狀況及飲食狀況如何？對於學生行為的影響?
早期療育過程與教育史(訪問家長、教師)
接受早期療育之狀況？何時？接受何種項目？持續時間？頻率？效果如何？
學前/國小/國中接受教育的情形如何？接受特教服務？開始時間與持續時間？當時接受特教服務的方式及成效如何？(請分教育階段進行追問)
孩子的聽覺理解能力(訪問教師)
孩子的聽覺理解能力如何？例如誤解別人說話的意思？指令需要重複幾次？
孩子的表達溝通能力(訪問教師)
孩子的口語表達能力如何？說的話別人容易聽懂嗎？說的內容、時機恰當嗎？會不會主動與人交談或主動表達需求？能加入團體的討論或與人交換意見？
孩子目前的問題行為(訪問教師及家長)
目前主要困擾的問題是甚麼？發生頻率？嚴重性？是誰發現？有沒有特殊情況發生？
行為是否有衝動/過動/注意力不足狀況？出現頻率？舉例說明
孩子目前的情緒狀況(訪問教師及家長)
1.孩子是否曾經有幻覺、妄想、思考異常或情緒異常現象？出現頻率？舉例說明
2.容易憂鬱、悲觀、長期情緒低落或脾氣暴躁、容易躁動、亢奮？出現頻率？舉例說明
3.個性容易畏懼、害怕，其程度到超出現實狀況，會出現嚴重的逃避行為？出現頻率？舉例說明
4.有壓力即容易焦慮、無法調適以致影響日常生活等狀況？出現頻率？舉例說明
5.其反應閾(敏感度，刺激反應需要的量度)如何？反應強度如何？
6.對環境的適應時間及接受度？堅持度？
情緒或行為問題對學業適應的影響(訪問教師)
衝動/過動/注意力/其他情緒問題，對於其學習的影響？功課的完成狀況？其學業的表現？或其他影響？其是否有自覺？是否能自我調適？在不同情境(安親班、班級或科任教室)中的影響？舉例說明。
情緒或行為問題對社會適應的影響(訪問教師)
衝動/過動/注意力/其他情緒問題，是否會影響其參與團體學習、活動、生活？在學校團體生活中有干擾或危險行為？其是否有自覺？舉例說明。
情緒或行為問題對人際適應的影響(訪問教師)
衝動/過動/注意力/其他情緒問題，是否會影響其在學校與教師或同儕建立或維持適當的人際關係？例如受全班同學排斥、孤立或忽視、行為不被多數教師接受？其是否有自覺？舉例說明。
情緒或行為問題對生活適應的影響(訪問教師)
衝動/過動/注意力/其他情緒問題，是否會影響其獨立完成個人例行的工作？例如：清潔工作、值日生或其他例行事務？其是否有自覺？舉例說明。
家族病史(訪問家長)
家族是否有其他身心障礙人士？障礙類別為何？與孩子的關係？
孩子曾經接受過之一般輔導措施？(訪問家長&導師&相關人員，可依據轉介前資料進行追問)
接受過認輔制度或輔導老師的狀況？社會公益團體或民間協會的輔導？學校申請之醫療體系的治療(心理諮商師)？次數？輔導方式？輔導期間？成效如何？進步的地方？
孩子目前接受特教服務情況(訪問家長&導師&相關人員)
接受特教服務的狀況？孩子是否曾經入資源班？期間有多久？課程頻率？特教老師協助的方式？特教老師如何與導師或家長搭配？孩子接受特教服務後的好處？進步的地方？在普通班的影響？進入下一個教育階段，是否覺得有必要特教老師持續協助？為什麼？若是該項服務已終止，請說明當時終止的原因？
孩子未來的期望？(訪問家長&導師&相關人員)
評估未來是否需要持續接受特教服務？原因？建議主要輔導項目為何？或是孩子目前狀況已有很大進步，可以考慮重新評估其障礙？覺得還需要協助的地方?
行為描述：依據家長/教師訪談結果、輔導紀錄等資料統整，具體描述每一個問題行為。
行為 (如何表現) | 特定情境 (地點、對象) | 頻率 (每天、每星期或每月行為發生的次數) | 維持時間 | 強度 行為發生時的嚴重性或破壞性) | 處遇計畫/效果 | |
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※情緒行為問題對各項適應之影響(由心評依據訪談結果分析各面向的影響程度，勾選or簡單描述即可)
呈現症狀 | 學業適應 | 社會適應 | 人際適應 | 生活適應 | |
過動 | □在座位上無法安靜地坐著，身體動來動去。 □在課堂中或其它須乖乖坐好的場合，時常離席、坐不住。 □在教室或活動場合中不適當地跑、跳及爬高等（在青少年或成人可僅限於主觀感覺到不能安靜）。 □無法安靜地參與遊戲及休閒活動。 □經常處於活躍狀態，或常像馬達推動般四處活動。 □經常說話過多。 □其他： | □學習態度良好，學習成就表現佳 □學習態度良好，但學習成就不佳 □學習並不主動，但不影響學習 □學習習慣與動機有問題，需要特別輔導 □學習習慣及動機有嚴重問題，需要長期協助訓練 □其他： | □積極主動，沒問題 □偶爾適應不佳，但無太大影響 □差，需要特別輔導 □嚴重影響，需長期協助訓練 □其他： | □積極主動，沒問題 □偶爾適應不佳，但無太大影響 □差，需要特別輔導 □嚴重影響，需長期協助訓練 □其他： | □生活能力佳，沒問題 □偶爾適應不佳，但無太大影響 □差，需要特別輔導 □嚴重影響，需長期協助訓練 □其他： |
衝動 | □問題尚未問完前，便搶先答題。 □須輪流的時候，無法耐心地等待。 □常中斷或干擾其他人(如：貿然插嘴或打斷別人的遊戲)。 □其他： | ||||
注意力 | □無法注意到小細節或因粗心大意使學校功課、工作或其他活動發生錯誤。 □在工作或遊戲活動中無法持續維持注意力。 □別人說話時似乎沒在聽。 □無法完成老師、家長或他人交辦的事務，包括學校課業、家事、或工作場所的職責(並非由於對抗行為或不了解指示)。 □缺乏組織能力。 □常逃避、不喜歡或拒絕參與需持續使用腦力的工作；如：學校工作或家庭作業。 □容易遺失或忘了工作或遊戲所需的東西；如：玩具、鉛筆、書等。 □容易被外界刺激所吸引。 □容易忘記每日常規活動，需大人時常提醒。 □其他： | □學習態度良好，學習成就表現佳 □學習態度良好，但學習成就不佳 □學習並不主動，但不影響學習 □學習習慣與動機有問題，需要特別輔導 □學習習慣及動機有嚴重問題，需要長期協助訓練 □其他： | □積極主動，沒問題 □偶爾適應不佳，但無太大影響 □差，需要特別輔導 □嚴重影響，需長期協助訓練 □其他： | □積極主動，沒問題 □偶爾適應不佳，但無太大影響 □差，需要特別輔導 □嚴重影響，需長期協助訓練 □其他： | □生活能力佳，沒問題 □偶爾適應不佳，但無太大影響 □差，需要特別輔導 □嚴重影響，需長期協助訓練 □其他： |
其他情緒問題 | □幻覺、妄想、思考異常或情緒異常現象 □容易憂鬱、悲觀、長期情緒低落 □脾氣暴躁、容易躁動、亢奮 □容易畏懼、害怕，其程度到超出現實狀況，會出現嚴重的逃避行為 □有壓力即容易焦慮、無法調適 □補充說明： | □學習態度良好，學習成就表現佳 □學習態度良好，但學習成就不佳 □學習並不主動，但不影響學習 □學習習慣與動機有問題，需要特別輔導 □學習習慣及動機有嚴重問題，需要長期協助訓練 □其他： | □積極主動，沒問題 □偶爾適應不佳，但無太大影響 □差，需要特別輔導 □嚴重影響，需長期協助訓練 □其他： | □積極主動，沒問題 □偶爾適應不佳，但無太大影響 □差，需要特別輔導 □嚴重影響，需長期協助訓練 □其他： | □生活能力佳，沒問題 □偶爾適應不佳，但無太大影響 □差，需要特別輔導 □嚴重影響，需長期協助訓練 □其他： |