基隆市自閉症兒童訪談紀錄表
紀錄者： 日期：
基本資料(含個案及受訪者)
學生姓名 | 就讀學校 | 年班 | 性別 | |||||||||
出生日期 | 年 月 日 | 實足年齡 | 歲 月 | |||||||||
戶籍地址 | (市／縣) 區 里 鄰 (路／街） 段 巷 弄 號 樓 | |||||||||||
通訊地址 | □同戶籍地址（以下免填） (市／縣) 區 里 鄰 (路／街） 段 巷 弄 號 樓 | |||||||||||
受訪者 | 姓名 | 與學生的關係 | ||||||||||
兒童早期 主要照顧者 | □同受訪者，右邊免填 | 姓名 | 與學生的關係 | |||||||||
兒童目前 主要照顧者 | □同受訪者，右邊免填 | 姓名 | 與學生的關係 | |||||||||
手足 | 兄姐 弟妹 | 排行 | 有無玩伴 | |||||||||
入學前的 教育經驗 | □托兒所，歲月 □幼稚園，歲月 □其他機構，歲月，機構名稱: □未曾接受任何學前教育或托育 | |||||||||||
上小學前 有無異狀 | □沒有 □有： 出現在: □周歲前 □1-2歲 □2-3歲 □3-4歲 □4-6歲 □國小 主要異狀為: □動作發展不佳 □聽、視覺異常 □語言發展遲緩 □缺乏人際互動 □行為問題 □其他 | |||||||||||
上學時，老師或其他人使否提到他有異狀 | □沒有 □有： 出現在: □周歲前 □1-2歲 □2-3歲 □3-4歲 □4-6歲 □國小 主要異狀為: □動作發展不佳 □聽、視覺異常 □語言發展遲緩 □缺乏人際互動 □行為問題 □其他 | |||||||||||
訪談重點(提醒：與學生有關的才問，勿過度探人隱私。)
領域 | 重點 | 晤談筆記 |
兒童發展 | 1.兒童早期(6歲前)的主要照顧情形。 | |
2.哪些症狀是和其他孩子不太一樣 | ||
3.是否接受過醫學診斷或鑑定。 | ||
4.何時開始接受學校教育，有無異狀。(含幼兒園) | ||
社交溝通 | 1.主要的溝通方式為何? | |
2.在社交及溝通缺損方面的行為表現(有無異常?何時開始有?) | ||
社交互動 | 1.和家人及其他兒童的互動是在什麼情況下。 | |
2.互動過程中會出現什麼問題。 | ||
行為及興趣 | 在侷限重複行為及興趣方面的行為表現(有無異常?何時開始有?) | |
生活適應 | 在生活照顧上有哪些困難。 |
參、將第貳部分的內容摘要整理，將個案有關的家庭狀況、生長史、醫療史、教育史等簡要談話填寫在下方表格。
自閉症狀有關的部份 | |
家庭 狀況 | |
生長史 | |
醫療史 | |
教育史 |
肆、參考問題
領域 | 重點 | 參 考 問 題 |
兒童發展 | 1.兒童早期(6歲前)的主要照顧情形。 | ◎印象中和兄弟姊妹有沒有比較明顯得不同? |
2. 哪些症狀是和其他孩子不太一樣 | ◎哪些症狀是和其他孩子不太一樣? ◎當你發現這些不一樣的症狀時，你是否有使用什麼方式來 教導他? ◎起床會不會哭著找人? ◎喜歡被人家抱嗎?(頻率大概一天幾次) ◎喜歡被摸嗎? ◎會不會很挑食? ◎害怕特別的聲音而有強烈的反應? | |
3.是否接受過醫學診斷或鑑定。 | ◎是否接受過醫學診斷或鑑定? ◎幾歲的時候帶去的? ◎會去促使你帶他去看醫生的關鍵是? ◎看了什麼科?結果如何呢? ◎有沒有接受治療或復健?持續多久? | |
4.何時開始接受學校教育，有無異狀。(含幼兒院) | ◎何時開始到學校上學? ◎孩子剛開始進入學校時，有沒有什麼不適應的狀況?是否和家人(主要照顧者)分離時會有強烈的反應? ◎校內老師會和您提起孩子的狀況有哪些? ◎老師是否反應或建議要就醫? ◎在學校學習課業的概況? | |
社交溝通 | 1.主要的溝通方式為何? | ◎什麼時候開始會開口說話?六個月左右是否會發出單詞?並試圖和人一來一往的回應? ◎一歲開始會指物了嗎? ◎兩歲前是否經常使用肢體語言 ◎現在主要的溝通方式為何? ◎在有需求的時候會如何表達?(尿布濕時、肚子餓、想睡覺等時候) |
2.在社交及溝通缺損方面的行為表現(有無異常?何時開始有?) | ◎是否能和人有正常的眼神接觸? ◎喜歡獨處嗎? ◎是否在某個時期，語言大幅退化?(含與他人互動能力) ◎會學別人的表情嗎? ◎表情豐富嗎?愛不愛笑? | |
社交互動 | 1.和他人的互動是在什麼情況下。 | ◎可以和別人一起玩玩具嗎? ◎會玩扮家家酒嗎?(可以和人一來一往的伴家家酒嗎?還是只有自言自語) ◎有沒有很好得玩伴 ◎別人叫他的時候會有反應嗎? ◎是否會主動去朋友玩呢? |
2.互動過程中會出現什麼問題。 | ◎能看懂他人的喜怒哀樂?同理他人的情緒? ◎什麼狀況下會出現和同學之間的衝突? ◎是否會只談單一的話題無法轉換？（如只說車子？交通工具？英文字母？） | |
在侷限重複行為及興趣方面的行為表現(有無異常?何時開始有?) | 玩具 ◎喜歡玩什麼玩具(是否單一?特定?迷戀程度?可以做改變嗎?)大概一次都玩都久?會自己停嗎?如何叫他停止玩?是否會有情緒反應? ◎玩具的擺放方式、收拾玩具的方式(整齊、固定?不可改變) 行為表現 ◎有無特定的方式或奇怪的習慣(對光線、聲音、味道、材質、食物，有沒有特別的喜好?旋轉?拆解) ◎有沒有其他特別固執的行為？(旋轉物品?拆解物品?) | |
生活上是否有正常功能或有顯著困難。 | ◎能配合天氣選用適當衣物 ◎能有基本和人應對的禮儀(請、謝謝、對不起、不客氣等用語) ◎能有基本的儀容衛生(刷牙、洗臉、大小號等是否需要協助) ◎能做到基本用餐禮儀（如：表現適當的用餐姿勢、拿取適量飲食、口含食物不交談等） ◎能維持個人物品擺放秩序（如：抽屜東西不亂放、書包中書本排放整齊、物品使用後擺回原位等） |