基隆市自閉症兒童觀察紀錄表
紀錄者： 完成日期：
基本資料
學生姓名 | 就讀學校 | 年班 | 性別 | |||
出生日期 | 年 月 日 | 實足年齡 | 歲 月 | |||
觀察記錄表
DSM – V 認定標準 | 觀察筆記 | 記錄 日期/地點 |
A.所有的人在社交溝通和社交互動的能力，必須有持續性的缺陷，但不包括一般發育的遲緩。 | ||
(1) 在社交情緒（social emotion）的互動關係上有缺陷；從異常的社交接觸、到無法繼續有交換的對話；侷限於不能分享興趣、感受，以致於影響、且不足以開始社交互動。 | ||
(2) 在社交互動的非語言溝通 (nonverbal communication) 關係上有缺陷；從拙劣的整合言語和非語言的溝通，到不正常的眼目相交和肢體語言不正常的眼目相交和肢體語言；或是沒有能力理解和使用非語言的溝通，整體缺乏面部的表情或手勢 ，整體缺乏面部的表情或手勢。 | ||
(3) 在發展和維持人際關係（除卻與主要照顧者的關係）、以及心智合宜的發展上有缺陷。從面對不同的社交狀況、有困難調整自己的行為；難以加入共同想像力的活動以交到朋友，到對人或對同儕不感興趣。 | ||
DSM – V 認定標準 | 觀察筆記 | 記錄 日期/地點 |
B. 所有的人必須有固執的、重複模式的行為、興趣或舉動。 至少具有下列兩種以上的表現： | ||
(1) 固定或重複的語音、肢體動作、或操弄物件；（例如，單一的固定動搖、語言回音，重複性的操弄物件、或只有少數人能懂的怪異語句）。 | ||
(2) 過度遵守常規慣例、語言或非言語的行為、有儀式化的模式、或極端的拒絕改變 ；（例如行動的表彰、堅持相同的路線或食物，重複提問相同的問題；或針對一個小小的變動，會引發劇烈的情緒反彈和焦慮)。 | ||
(3) 極端不容變化的固執興趣，且是異常的激烈或集中；（例如不尋常的依戀或專注特定的物體，並顯出極端的著迷或不容中斷的興趣；撕紙、凝盯旋轉的物體、不斷地唸數字、持續且重覆的看同一幕的 DVD 片段、不容中斷地做同樣的數學簿）。 | ||
(4) 強烈尋求、或強烈反應於感官的輸入；或在有感官刺激的環境下，表現出不尋常的興趣；（例如，針對的特定聲音、或質料、 過度敏感的嗅覺、過度觸摸某件物體、迷戀光線、或旋轉的物體、對疼痛和冷熱明顯的無動於衷）。 | ||
DSM – V 認定標準 | 觀察筆記 | 記錄 日期/地點 |
C.症狀必須存在早期的幼年之中(但可能不會完全的顯明，直到社交能力出現缺陷) | ||
D.所有的症狀在一起限制並損害了生活的正常功能與學習。 |
参、觀察建議方向
DSM – V 認定標準 | 觀察建議方向 |
A.所有的人在社交溝通和社交互動的能力，必須有持續性的缺陷，但不包括一般發育的遲緩。 | |
(1)在社交情緒（social emotion）的互動關係上有缺陷；從異常的社交接觸、到無法繼續有交換的對話；侷限於不能分享興趣、感受，以致於影響、且不足以開始社交互動。 | 學校上課時 ◎是否能主動發問。 ◎是否能詢問他人加入小組或遊戲。 ◎是否能接受他人的意見。 ◎是否能跟隨他人的話題適時轉移 ◎是否能同理他人的情緒 ◎是否能回答老師提問的問題 學校下課時 ◎是否能主動找同學玩。 ◎是否能瞭解遊戲規則。 ◎是否能和人分享玩具或興趣 ◎當別人和他談論話題時，是否能與人交談 其他情境(請心評老師自行觀察補充) |
(2)在社交互動的非語言溝通 (nonverbal communication) 關係上有缺陷；從拙劣的整合言語和非語言的溝通，到不正常的眼目相交和肢體語言不正常的眼目相交和肢體語言；或是沒有能力理解和使用非語言的溝通，整體缺乏面部的表情或手勢 ，整體缺乏面部的表情或手勢。 | ◎是否能和人有正常的眼神接觸 ◎是否能看懂他人的表情、眼神、手勢或肢體語言 ◎是否能在適當的場合說請、謝謝、對不起等語句 ◎是否能用手勢、肢體或表情與他人溝通 ◎是否能聽懂雙關語 ◎是否會使用雙關語 |
(3) 在發展和維持人際關係（除卻與主要照顧者的關係）、以及心智合宜的發展上有缺陷。從面對不同的社交狀況、有困難調整自己的行為；難以加入共同想像力的活動以交到朋友，到對人或對同儕不感興趣。 | ◎遇到困難時，是否能主動尋求協助 ◎是否能主動和同學互動 ◎是否主動找人分組 ◎是否能接受調整分組 ◎下課時，是否能加入同學的遊戲 ◎是否喜歡參與同學的遊戲 ◎受挫時情緒是否會失控 |
DSM – V 認定標準 | 觀察筆記 | 記錄 日期/地點 |
B. 所有的人必須有固執的、重複模式的行為、興趣或舉動。 至少具有下列兩種以上的表現： | ||
(1) 固定或重複的語音、肢體動作、或操弄物件；（例如，單一的固定動搖、語言回音，重複性的操弄物件、或只有少數人能懂的怪異語句）。 | ◎是否有固定的動作 ◎是否有怪異的動作 ◎是否有會不斷重複的動作 ◎是否出現單調的發音 ◎是否會仿說他人說的話 ◎是否有過度標準的發音 ◎是否有延宕式語言 | |
(2) 過度遵守常規慣例、語言或非言語的行為、有儀式化的模式、或極端的拒絕改變 ；（例如行動的表彰、堅持相同的路線或食物，重複提問相同的問題；或針對一個小小的變動，會引發劇烈的情緒反彈和焦慮)。 | ◎是否會只走固定路線 ◎是否有嚴重偏食 ◎是否會重複提問 ◎是否只說自己有興趣的事 ◎是否難以接受改變 ◎是否會針對一個小小的變動，而引發劇烈的情緒反彈和焦慮 | |
(3) 極端不容變化的固執興趣，且是異常的激烈或集中；（例如不尋常的依戀或專注特定的物體，並顯出極端的著迷或不容中斷的興趣；撕紙、凝盯旋轉的物體、不斷地唸數字、持續且重覆的看某一類型的 DVD 片段、不容中斷地做同樣的數學簿）。 | ◎不尋常的依戀或專注特定的物體，並顯出極端的著迷或不容中斷的興趣 ◎是否會重複動作或說話 ◎是否會只圍繞單一話題無法轉換 ◎是否有哪些行為是固執的興趣(激烈或集中) | |
(4) 強烈尋求、或強烈反應於感官的輸入；或在有感官刺激的環境下，表現出不尋常的興趣；（例如，針對的特定聲音、或質料、 過度敏感的嗅覺、過度觸摸某件物體、迷戀光線、或旋轉的物體、對疼痛和冷熱明顯的無動於衷）。 | ◎是否會過度尋求感官刺激 聲音、光線、材質、味道、旋轉物 ◎對疼痛或冷熱反應遲鈍 | |
DSM – V 認定標準 | 觀察筆記 | 記錄 日期/地點 |
C. 症狀必須存在早期的幼年之中(但可能不會完全的顯明，直到社交能力出現缺陷) | ◎孩子幾歲時發現有些症狀和其他孩子不太一樣，狀況是什麼 | |
D.所有的症狀在一起限制並損害了生活的正常功能與學習。 | ◎對學校學習及生活有何影響 |