<學前> 心評工具借用單 修訂日期 :2018.12.03
本借用單請務必Mail至[email protected]陳翠綾組長收，信件標題請打<學前-心評借單>；並請以收到回信作為完成手續之依據。
若未於時限內提出申請，視同放棄！倘若您想借用的工具未列入本借用單中，可根據學生的需求，在空白欄處新增即可。領取工具時
請務必點清確認後，在借單上簽名(如有缺少請當場提出)，之後歸還時如有損毀或缺少，請自負賠償責任，謝謝您的配合。
中心聯絡電話：2422-3064轉45 基隆市特教資源中心 敬啟
★注意：1.借用【魏氏幼兒智力量表第四版】、【嬰幼兒綜合發展測驗】需填製新的專用借單(如後頁)。
2.無【魏氏幼兒智力量表第四版】、【嬰幼兒綜合發展測驗】資格的學校，請提出【支援心評申請表】，由支援的心評老師
做心評工具借用。
3.以下紅字部分請務必修改填寫，原借單格式請勿任意更動位置或刪除。
4. ★部分為非消耗品,請務必歸還。
切 結 書 | 本人陳小明借用心評工具，名稱、內容及數量如上表所述，將妥善保管及使用，於施測結束後繳回，預計歸還日期：108年 5月3日。若有遺漏缺損，願付賠償責任，並保證工具不外洩、不濫用，謹遵測驗倫理，如有違者，願負法律責任。 中 華 民 國 108年 5月 3日 |
5.請務必註明施測學生姓名班別，中心會依據施測學生人數給予份數。
施 測 學 生 | 班級 | ||||||||
姓名 | |||||||||
障礙類別 | |||||||||
班級 | |||||||||
姓名 | |||||||||
障礙類別 |
工具名稱 | 魏氏幼兒智力量表 | 托尼非語文智力測驗 (幼兒版) | 修訂畢保德圖畫詞彙測驗 | 簡易個別智力量表 | 台灣版 自閉症 行為 檢核表 | 注意力缺陷/ 過動障礙測驗 | 幼兒情緒 能力評量表 | 修訂中華適應行為量表 (幼兒園版) | 修訂學前兒童語言障礙評量表 | ||||||||||||||||||||||
出版 | 2013年 | 2006年 | 2002年 | 88年 | 2013年 | 2007年 | 2011年 | 95年 | 2008年 | ||||||||||||||||||||||
儲位 | D3 | C2 | D2 | D1 | D3 | U3 | V3 | E3 | E3 | W5 | G2 | W3 | |||||||||||||||||||
內容 | 工具箱 | 紀錄本 | 刪除衣物測驗卷 | 動物替代測驗卷 | 昆蟲尋找測驗卷 | 指導手冊 | 甲式題本 | 乙式題本 | 甲式計分鑰 | 乙式計分鑰 | 答案紙 | 指導手冊 | 甲式題本 | 乙式題本 | 甲式紀錄本 | 乙式紀錄本 | 工具盒 | 紀錄紙 | 指導手冊(長置於各中、小學) | 檢核表 | 指導手冊(長置於各中、小學) | 評量表 | 指導手冊 | 題本 | 計分紙 | 指導手冊(長置於各中、小學) | 常模(長置於各中、小學) | 紀錄紙 | 指導手冊 | 圖冊 | 紀錄紙 |
要歸還 | 請另填借單 【附件1】 | ★ | ★ | ★ | ★ | ★ | ★ | ★ | ★ | ★ | ★ | ★ | ★ | ★ | ★ | ★ | ★ | ★ | |||||||||||||
借用 數量 | |||||||||||||||||||||||||||||||
工具名稱 | 華語兒童 理解與表達 詞彙測驗 | VMI-拜瑞-布坦尼卡, 視覺-動作統整發展測驗 | 感覺處理能力 剖析量表 (3-10歲) | 0到6歲 兒童發展 篩檢量表 | 兒童感覺統合 功能量表 | 幼稚園 兒童活動量評量表 | 兒童寫字表現評量表(寫字困難亞型與寫字先備能力分析) | 嬰幼兒 綜合發展測驗 | ||||||||||||||||
出版 | 2013年 | 2007年 | 97年 | 2010年 | 2009年 | 2001年 | 2012年 | |||||||||||||||||
儲位 | V2 | L2 | E4 | W6 | W4 | W6 | V4 | W2 | ||||||||||||||||
內容 | 指導手冊 | 題本 | 紀錄本 | 實施、評分 及教學手冊 | 3歲至6歲(簡式) | 動作協調紀錄本 | 視知覺紀錄本 | 使用者手冊 | 照護者問卷 | 總結分數表 | 指導手冊 | 題本兼答案紙 | 指導手冊 | 學齡版評量表 | 學前版評量表 | 計分表 | 指導手冊 | 綜合分析表 | 指導手冊 | 紀錄紙-學前版 | 紀錄紙-學齡版 | 工具箱 | 篩選測驗紀錄紙 | 診斷測驗紀錄紙 |
要歸還 | ★ | ★ | ★ | ★ | ★ | ★ | ★ | ★ | 請另填借單 【附件4】 | |||||||||||||||
借用 數量 | ||||||||||||||||||||||||
工具名稱 | 文蘭適應 行為量表 | 學前幼兒與國小低年級兒童 口語語法診斷測驗 | 廣泛性發展障礙自閉症暨智能障礙者量表 | 社會適應表現 檢核表 | 電腦化注意力診斷測驗 | 自閉症兒童 行為檢核表 (張正芬教授) | 高功能自閉症亞斯伯格症行為檢核表 (張正芬教授) | ||||||||||||
出版 | 2004年 | 95年 | 2007年 | 2006年 | 2014年 | ||||||||||||||
儲位 | G3 | I2 | E5 | G2 | M2 | 由中心 Mail提供 | 檔案由中心 Mail提供 | 檔案由中心 Mail提供 | |||||||||||
內容 | 指導手冊 | 紀錄紙-教室版(綠色) | 指導手冊 | 圖冊 | 登錄表 | 接受性-測驗紀錄本 | 表達性-測驗紀錄本 | 指導手冊 | 評量表 | 指導手冊 | 檢核表 | 指導手冊 | 電腦編號 | 切結分數對照表 | 學前兒童用-檢核表 | 切結分數對照表 | 學前兒童用-檢核表 | ||
要歸還 | ★ | ★ | ★ | ★ | ★ | ★ | |||||||||||||
借用 數量 | |||||||||||||||||||
工具名稱 | 綜合心理 能力測驗(CMAS) | 零歲至三歲華語嬰幼兒 溝通及語言篩檢測驗 | 學前至九年級注意力缺陷 過動症學生行為特徵篩選 量表 | 學前兒童社會行為評量系統 | ||||||||||||||
出版 | 2009年 | 2016年 | 2016年 | |||||||||||||||
儲位 | V3 | M1 | W1 | |||||||||||||||
內容 | 工具箱 | 視覺搜尋測驗 | 甲式-紀錄紙 | 乙式-紀錄紙 | 丙式-紀錄紙 | 指導手冊 | 如何提升幼兒的語言能力小冊 | 紀錄本 | 指導手冊 | 教師版-紀錄本 | 家長版-紀錄本 | 指導手冊 | 題本-教師版 | 題本-家長版 | 計分紙-教師版 | 計分紙-家長版 | ||
要歸還 | ★ | ★ | ★ | ★ | ★ | |||||||||||||
借用 數量 | ||||||||||||||||||
【附件1】魏氏幼兒智力量表第四版(WPPSI–IV）-心評工具借用單
本校為進行特殊教育學生篩選、鑑定工作，特向基隆市特殊教育資源中心商借下列心理評量工具：
內容說明 | 借用數量 | 是否歸還 | 備註 | ||||||||||||
是 | 否 | ||||||||||||||
工具箱 | 箱號： | V | 一校一套為原則 領取時：請於【附件3】對點工具 | ||||||||||||
記錄本(2歲6個月-3歲11個月) | V | 施測幾位學生借用幾份 | |||||||||||||
記錄本(4歲-7歲11個月) | |||||||||||||||
刪除衣物測驗卷 | V | ||||||||||||||
動物替代測驗卷 | V | ||||||||||||||
昆蟲尋找測驗卷 | V | ||||||||||||||
施測 學生 | 班級 | ||||||||||||||
姓名 | |||||||||||||||
共計項。(本表不敷使用可自行增加。)
借用期間自民國107年月日起，至民國107年11 月23 日止。借用心評工具期間本校願善盡保管之責，若因使用不當造成心評工具
遺失、損毁或有內容外洩情形，務必依本中心心評工具管理規定回報核備，辦理相關賠償事宜。
此 致 基隆市特殊教育資源中心
借用單位：中正國小 承辦人簽章：(承辦人需負責妥善保管心評工具)主管簽章：
手機號碼：辦公室電話：E-mail:
魏氏施測老師姓名：施測老師曾經是否附上資格證明：是□ 否□
中華民國 107年 08月 27日(請 加 蓋 學 校 關 防)
【附件2】增借魏氏箱-申請表
申請學校:
申請人:
申請增借數量:
增借 箱魏氏
增借原因:
中心是否同意增借:
是□否□
【附件3】魏氏幼兒四版-工具核對清單
以下工具清單請務必對點清楚，對點完請於右方打
項目
數量
借用清點
歸還清點
1
指導手冊
1本
2
技術和解釋手冊
1本
3
刺激卡片冊1(黑色)、2(紅色)、3(藍色)
3本
4
圖形設計測驗器材 (14個紅白方塊)
1盒
5
動物園動物卡 (左36張，右28張)
共64張
6
物型配置拼板 (依盒上數量核對)
共13盒
7
物型配置放置示意圖遮版
1個
8
A4夾
昆蟲尋找測驗計分紙板 (A-F面)
3張
9
刪除衣物測驗透明計分紙板 (描圖紙)
1張
10
動物替代測驗計分紙板 (A-B面)
1張
11
動物園配置圖 (共6種圖)
3張
12
橘黃色筆
2支
工具對點無誤後，
請於右方簽名以示負責
領取者：
日期：民國 年 月 日
歸還者：
日期：民國 年 月 日
【附件4】嬰幼兒綜合發展測驗-心評工具借用單
本校為進行特殊教育學生篩選、鑑定工作，特向基隆市特殊教育資源中心商借下列心理評量工具：
內容說明
借用數量
是否歸還
備註
是
否
工具箱
箱號：
V
一校一套為原則
領取時：請於【附件5】對點工具
【篩選】測驗紀錄紙
V
施測幾位學生借用幾份
【診斷】測驗紀錄紙
V
施測
學生
班級
姓名
共計項。(本表不敷使用可自行增加。)
借用期間自民國107年月日起，至民國107年月日止。借用心評工具期間本校願善盡保管之責，若因使用不當造成心評工具
遺失、損毁或有內容外洩情形，務必依本中心心評工具管理規定回報核備，辦理相關賠償事宜。
此 致 基隆市特殊教育資源中心
借用單位：中正國小 承辦人簽章：(承辦人需負責妥善保管心評工具)主管簽章：
手機號碼：辦公室電話：Email:
施測老師姓名：施測老師曾經是否附上資格證明：是□否□(如否，請附上【附件5】嬰幼兒資格證明才可施測)
中華民國 107年 5 月 8 日(請 加 蓋 學 校 關 防)
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領取人： 領取人：
日期：民國 年 月 日。 日期：民國 年 月 日。
【附件5】嬰幼兒綜合發展測驗-工具核對清單(擇一)
以下工具清單請務必對點清楚，對點完請於右方打 | |||||||||||
項目 | 數量 | 借用清點 | 歸還清點 | 項目 | 數量 | 借用清點 | 歸還清點 | ||||
1 | 洋娃娃1個、束口袋1個、杯子1個 | 3個 | 14 | 彩色筆 | 1隻 | ||||||
2 | 小毛巾 | 1條 | 15 | 洞洞板 | 1片 | ||||||
3 | 塑膠球1顆、紅色毛線球1顆 | 2顆 | 16 | 白色小圓柱 | 5根 | ||||||
4 | 小圓瓶(內含串珠5顆、線繩子1顆) | 1瓶 | 17 | 餐具組 (內含湯匙1根、筷子1副) | 1盒 | ||||||
5 | 大玩具汽車(含綁線) | 1個 | 18 | 鏡子 | 1面 | ||||||
6 | 顏色膠帶 | 1捲 | 19 | 硬卡故事書 | 1本 | ||||||
7 | 葡萄積木(雪花積木) | 2個 | 20 | 編制報告1本、指導手冊1本、 常模1本 | 3本 | ||||||
8 | 形狀版1片、幾何塊3片 | 4片 | 21 | 圖卡冊1本 | 1本 | ||||||
9 | 盒裝 | 小汽車2台、鑰匙2台 | 1盒 | 22 | 牛皮紙袋 | 故事圖卡4片 | 1袋 | ||||
10 | 立方體積木20塊 | 1盒 | 23 | 剪工紙型N張(耗材) | 1袋 | ||||||
11 | 幾何片18片 | 1盒 | 24 | 1~10數字卡10張 | 1袋 | ||||||
12 | 剪刀 | 1把 | 25 | 獎勵貼紙N張、糖果紙1張 | 1袋 | ||||||
13 | 銅搖鈴1個、玩具雙頭搖鈴1個 | 2個 | 26 | 牛型拼圖4片、圓形拼圖2片 | 1袋 | ||||||
【
附件6】嬰幼兒綜合發展測驗-工具核對清單(擇二)