基隆市○○國民小(中)學學生個別化教育計畫(IEP)會議紀錄表

成員

姓名

特教與

相關教師

個案管理教師

導師

任課教師

任課教師

行政人員

○○主任

○○組長

家長及學生

家長

(法定代理人或實際照顧者)

學生

相關專業人員

○○治療師

執行期程

計畫訂定日期

_____年_____月_____日

特推會審議日期

_____年_____月_____日

第一次檢討日期

_____年_____月_____日

第二次檢討日期

_____年_____月_____日

第三次檢討日期

_____年_____月_____日

學生姓名：

班級：

個案管理者：

家長與會方式：

□到校與會 □視訊 □電話訪談 □書面聯繫 □其他

會議目的

□IEP擬定 □IEP檢討 □轉銜 □其他

會議日期

年 月 日星期

會議時間

時 分 至 時 分

會議主席

會議地點

與會人員

學生

家長

(法定代理人

或實際照顧者)

特教教師

相關專業人員

導師/

任課教師

行政人員

會議討論與決議事項：

1. 本學期普通班課程調整：

2. 本學期資源班教育服務內容：

   □不需安排
   □國語文	□抽離原班課程 □外加課程 節	□學習策略(原班課程) □電腦打字 □原班課程調整或簡化 □功能性課程
   □英語文	□抽離原班課程 □外加課程 節	□學習策略(原班課程) □原班課程調整或簡化 □功能性課程
   □數學	□抽離原班課程 □外加課程 節	□學習策略(原班課程) □原班課程調整或簡化 □功能性課程
   □特殊需求領域課程	□外加課程 節	□社會技巧 □學習策略 □生活管理 □功能性動作訓練 □其他

3. 學習評量服務：

□不需調整

□原班試卷調整(科目：□國語文 □英語文 □數學) □資源班試卷(□國 □數)

□報讀題目 □電腦作答 □延長考試時間 □分段考試 □放大試卷

□獨立考場 □在資源班應試 □其他

□國 □英 □數原班作業無法完成，需以資源班作業替代

4. 專業團隊服務：□物理治療 □職能治療 □語言治療 □心理治療

5. 其他相關服務(人力資源與協助、家庭支持服務、無障礙環境、輔具、行政支援及其他)：

會議臨時動議：

導師意見：

家長意見：

其他：

(一)個人資料

姓 名

出生日期

民國 年 月 日

年 級

年 班

性 別

□男 □女

身分證字號

安置班別/型

□集中式特教班 □分散式資源班 □_______巡迴輔導班

□在家教育 □普通班接受特教服務

鑑輔會鑑定證明類別/類型

鑑輔會

鑑定文號

有效日期

身心障礙證明

障礙類別(ICF)：

障礙等級：

鑑定日期： / /

重新鑑定日期： / /

ICD診斷：

主要聯絡人（關係）

聯絡電話

戶籍地址

通訊地址

(二)家庭狀況

現況說明

(內容可包括家庭成員、社經背景、家族特殊案例、使用語言、居住環境、家人互動關係、主要的居家活動、主要照顧/學習協助者、教養態度、教養方式及問題行為處理情形及家庭對學生的支持等)

家長期待

(內容可包括家庭支持需求、家長期待等)

(三)健康狀況、發展、醫療與教育史

健康狀況

(健康及感官功能)

發展史

(生長發展情況)

醫療史

(專業診斷治療情形)

教育史

(過去教育安置及服務情形)

魏氏兒童智力量表第五版

【結果解釋】

相關測驗/檢核表

【結果解釋】

學業表現

（段考成績與班平均）

觀察/

晤談/

專團

前次IEP檢討紀錄摘要/轉銜資料

項目

能力現況描述

修改（須註明日期）

知覺動作

(手眼協調、四肢協調、眼球追視、具方向性的文字判讀、空間方向辨識、平衡感等)

生活自理

(如廁、穿脫衣物、清洗、進食、下課活動安排、上下學、做事習慣與態度等)

認知能力

(整體學習、注意力、記憶力、思考力等)

溝通能力

(語言理解及語言表達)

情緒與社會行為

(人際關係、遵守團體規範、情緒等)

學業能力

(閱讀、書寫、數學、學習行為等)

（一）優弱勢分析

優勢能力

弱勢能力

（二）學生障礙狀況對其在普通班級(或融合情境)適應的影響

融合情境：可指在學校環境、社區環境的適應。

（三）需求分析

向 度

內 容

學習需求

學習內容

(提供十二年國教各領綱課程與特殊需求領域之內容調整，說明採用簡化/減量/分解/替代/重整/加深/加廣等策略，以原班調整或外加/抽離方式提供課程)

學習歷程

(適合的學習方式/管道、原班與資源班上課所需之教學法與教具調整等)

學習環境

有助於學習之物理、社會、心理等環境之調整【校園、教學(實習)環境、設施、輔具、座位安排、教師及同儕協助】

學習評量

適合學生學習特性之評量 (如評量標準、評量方式、評量內容、時間調整、評量地點、提供相關輔具或必要提示、作業等)

(一)特殊教育

註：「原班」係指在原班上課，包含在普通班由特殊教育教師入班進行合作教學；或在集中式特殊教育班與原班同學一起上課。「抽離」係指抽離式課程，學生在原班該領域/科目節數教學時到資源班/教室/方案上課。「外加」係指外加式課程，可適用於資源班或集中式特殊教育班，包括學習節數需超過十二年國民基本教育課綱原領域/科目或原班排定的節數及經專業評估後需提供的特殊需求領域課程節數。

合計：節/週

(二)學生課表

(請並列科目名稱與任課教師，資源班學生之特殊教育課程或特教班學生之入普通班上課之融合課程，以網底呈現)

第一學期

第二學期

(三)相關服務與支持策略

項目

執行方式

起訖時間/頻率

負責單位(人)

相關專業團隊

安排○○治療，並將治療師建議融入各領域課程及各項活動之中，提供練習與訓練機會。

1. ○○治療師建議：

2. ○○治療師建議：

人力資源與協助

(教師助理、酌減人數及志工等)

家庭支持服務

(家庭諮詢、特殊教育相關研習及資訊、協助家長申請相關機關（構）或團體之服務等)

校園無障礙環境

(無障礙通路、樓梯、昇降設備、廁所盥洗室、停車空間等)

教育及運動輔具服務

(視覺輔具、聽覺輔具、行動移位與擺位輔具、閱讀與書寫輔具、溝通輔具、電腦輔具、運動參與所需之相關輔具，或調整運動設施、設備及器材等)

行政支援

(區塊排課/出缺勤管理等)

其他

(交通服務、健康照顧、轉介醫療、 行為功能介入方案、班級經營策略、適性教材服務、適應體育服務等)

項目

計畫內容

負責單位(人)

升學輔導

(如認識及瞭解下一階段課程以及作息、提供升學及考試資訊等…)

□無

□新學校環境

□生涯探索

□升學/安置資訊

□提供考試資訊

□熟悉新學校上學的路線

□其他_________________

整體說明:______________

生活輔導

(如依學生生涯轉銜的需求，選擇重要的學習項目，含家庭生活、生活照顧、休閒娛樂等…)

□無

□提升專注力，說明：

□使用工具能力，說明：

□自我保護能力

□使用金錢

□表現適當的社會行為

□搭乘交通工具

□其他________________

整體說明:_____________

就業輔導

(針對未來可能就業的話，依據希望的職種、型態，所需要的工作技能及適應能力等…)

□無

□自身權益的維護，說明：

□工作安全的認識，說明：

□工作行為的訓練，說明：

□職業興趣評估，說明：

□其他________________

整體說明:_____________

心理輔導

(依學生特質並描述之，如特殊行為、情緒調適及人際關係等)

□無

□肯定自我

□加強自我決策

□學習心態調整

□提升學習動機

□自我增強

□學習人際互動

□其他________________

整體說明:_____________

福利服務

(學生轉銜階段及成人生活可享有的相關福利服務資訊提供，社工服務、社會福利申請…等)

□無

□基本法律常識的認識(如殘優票)

□政府相關福利的認識與使用

□社工服務申請

□社會福利申請

□其他________________

整體說明:_____________

其他相關

專業服務

(達成各個轉銜目標校內所宜提供的服務，如職能、物理、語言治療、心理、定向…等)

□無

□專業團隊服務，說明：

□轉學/換班

□醫療訊息與資源提供  

□其他________________

整體說明:_____________

學生姓名

教學者

領域

教學節數

每週○節

學年目標：

1.

2.

3.

學期目標

起訖

日期

評量方式

評量標準

評量

結果

評量

日期

教學決定

1-1

1-2

2-1

2-2

2-3

3-1

3-2

3-3

3-4

期末檢討

(視需求填寫)

未來建議

(視需求填寫)

行為

問題

界定

1. 行為發生樣貌描述：(描述單一個行為或一組相同功能的行為具體看起來的樣子)

2. 行為頻率、強度、持續時間、嚴重程度：(描述欲共同處理此行為問題的團隊成員最在意的行為向度，如離座次數，抑或是離座時間?)

行為

功能

□獲得內在刺激：（ ）(視、聽、嗅、觸、動、味、痛哪種/些感官刺激?

□獲得外在刺激： □特定/物理刺激（ ）(哪種/些事、物、活動?)

□社會刺激 ( ) (什麼對象的互動/關注?)

□逃避內在刺激：（ ）

□逃避外在刺激：□特定/物理刺激（ ）

□社會刺激

(同一個/組行為問題若在多個情境中各有不同的功能/達到不同目的，需為一種功能擬定一份介入方案)

行為

介入

目標

（短期替代行為的介入目標：取代行為問題的正向行為表現，需在多久的時間內，在什麼情境下增加到什麼程度? 行為問題的介入目標：行為問題需在什麼情境下減少/改善到什麼程度?）

策略

執行方式

負責人

檢核日期

執行

情形

執行

結果

A已執行

B執行中

C尚未執行

E有效

N無效

C尚需評估

前事調整

(有包括緩和背景事件的生態調整策略、預防行為問題，和提示正向行為的策略嗎?)

(描述負責人員同意執行的各項策略具體執行步驟)

(由誰負責在行為問題發生的主要情境中執行預防和提示策略?)

(搭配行為介入目標設定的期限擬定第一次檢核日期，在依據執行情形和結果擬定下一次檢核日期)

行為教導

(包括1. 要如何教導學生要在什麼情境下，可以使用取代行為問題的正向行為表現，達到原來行為問題的目，使學生了解情境-正向行為-行為目的之間的連結? 和2.前事策略若有使用行為契約/行為檢核表等，要如何教導學生了解契約/檢核表的內容、需表現的行為、檢核的方式/步驟、與行為的後果? 可參考的策略例如示範/影片示範、角色扮演、社會性故事、各種提示階層、最多到最少的提示、區別性增強等)

(描述負責人員同意執行的各項策略具體執行步驟)

(負責人員需與學生在情境發生之前/平時進行個別教學)

後果控制

(1.取代行為問題的正向行為、2.難度較高的期待行為，和3.行為問題出現後，現場處理人員要運用何種策略來回應，以增加未來正向行為和減少行為問題出現的可能?)

(描述負責人員同意執行的各項策略具體執行步驟)

(負責人是否可在三類行為發生後給予立即且適當的回應?)

◎本方案所需行政支援服務（必填，具體說明執行上述策略需要行政支援的服務內容）

(例如，除了上述行為問題外若學生有具危險性的行為問題之危機處理程序、協助執行策略的人員、場地，或共同討論時間的規劃/溝通協調等)：

◎行為維持或類化的計畫（選填，不需要請說明原因）

(達成上述行為介入目標後，如何褪除前事和後果策略? 計畫如何在上述行為問題出現的其他情境/課堂中執行上述策略[例如導師課科任課]?)：

導師

個管老師

方案起迄日期

自 年 月 日至 年 月 日

學生

班別

一、行為問題

(一)標的行為：

(二)標的行為描述：

1.行為樣貌：

2.行為嚴重程度(次數/頻率/強度/持續時間/反應時間/達成度/影響程度)：

3.功能行為評量摘要表：

二、期待行為與功能等值的替代行為

(一)期待行為：

(二)功能等值的替代行為：

三、介入目標

四、介入策略

前事/行為/後果處理策略

實際作法

負責人

前事處理策略

行為教導策略

替代行為訓練

相關行為訓練

後果處理策略

正向行為出現

替代行為出現

相關行為出現

行為問題出現

五、評鑑資料收集

資料名稱

資料收集方式

實際作法

負責人

備註

六、成效評估

成效檢討/建議

□目標已達成

□持續進行

□增加相關專業/資源介入

□調整/增加策略

□其他

（一）個人資料

個管教師

級任教師

學生姓名

性別

身份證字號

出生日期

原住民

□是 □否

新移民

□是 □否

低收入戶

□是 □否

家長姓名

（法定代理人）

父

年次

年

教育程度

父母職業

母

年

電話（宅）

手機

父：

母：

戶籍地址

通訊地址

身心障礙

證明（ICF）

障礙類別： 障礙等級：

鑑定日期： 年 月 日 重新鑑定日期： 年 月 日

ICD

鑑輔會鑑定障礙/03拾衣物。當鉦倚七歲時，因為學校老師發現鉦倚心。品皓複習類別

鑑定類別：

鑑定日期： 年 月 日 鑑定文號：

重新鑑定日期：

（二）家庭狀況

家庭成員：

家庭生活：

家人關係：□親密 □和諧 □尚可 □冷漠 □其他_____________

經濟狀況：□富有 □小康 □普通 □清寒 □其他_____________

主要經濟來源：□祖父母 □父 □母 □其他_____________

主要照顧者：□祖父母 □父 □母 □外籍看顧者 □其他___________

與家人溝通方式：□國語 □台語 □客語 □手語 □其他_____________

做功課的場所：□有自己的書房 □有自己的書桌 □和兄弟姊妹共用書桌

□餐桌，無固定 □其他_____________

誰指導做功課：□父 □母 □兄姊 □親戚 □家庭教師 □安親班

□無人指導 □其他_____________

主要休閒活動：□看電視 □聽音樂 □聊天 □看書 □唱歌 □畫畫

□玩電腦 □養寵物 □下棋 □種花 □運動

家庭環境：□安靜 □吵雜 □其他_____________

放學後到睡覺前，時間的安排：

做功課：小時，幫忙家務：小時，休閒活動：小時

其他（）：小時

最喜歡的家人：□祖父 □祖母 □父 □母 □兄 □弟 □姐

□妹 □其他_____________

會做的家事：□無 □擦桌子 □倒垃圾 □整理報紙 □收拾衣物

□收拾玩具 □收拾碗筷 □洗碗 □掃地 □拖地 □其他________

你何時覺得你的孩子與別人不一樣：

當孩子______歲（_____________年級）時，誰最先發現的：_____________

你的孩子行為優點為何：

□幫忙家事 □友愛弟妹 □生活規律 □遵守校規 □樂於助人 □認真負責

□個性敦厚 □人緣佳 □樂觀開朗 □乖巧可愛 □能作理性溝通 □其他_________

您的孩子主要學習困難為何：

□拼音困難 □認字困難 □寫字困難 □閱讀理解 □寫作困難 □計算困難

□推理困難 □空間方向感差 □視動協調能力差 □數字概念困難 □記憶力差 □專注力差 □聽覺理解困難（聽話能力差） □語言表達能力差

□其他_______

您的孩子學習習慣最大優點為何：

□主動寫作業 □自己整理書包 □樂於報告在校學習情形 □學習態度良好 □上學守時

□其他_____________

您的孩子最主要的行為問題有哪些：

□人際關係問題(例如：)

□行為規範問題(例如：)

□憂鬱/過動情緒問題(例如：)

□特異習慣(例如：)

□其他(例如：)

您的小孩最喜歡何種增強物：

□打球 □看電視 □聽音樂 □幫忙做家事 □貼紙 □食物 □玩電腦遊戲 □社會性增強：_____________ □其他：_____________

您的孩子最需要學校哪方面的協助：

□協助鑑定 □接納孩子的特殊性 □提供適當的補救教學 □提供親職教育(例：)

□提供適當的行為改變/班級經營技巧 □其他(例如：)

您的孩子最困擾家人的問題及其處理方式：

．問題：□長時間看電視或打電動玩具，無法停止 □說謊 □偷竊

□喜歡亂丟東西 □喜歡亂發脾氣 □晚上不回家

．處理方式：□勸誡，說明理由 □將線路拆除，或沒收玩具 □打罵

□將孩子關在家中 □不理他，隨孩子的意 □扭送警局

家人對孩子的期望為何：

□平安長大就好 □國中畢業即可 □對學業成就有所要求

□能學習到一些實用技能 □其他：)

您對學校教育的期望為何：

□能培養孩子良好的生活習慣 □能增加孩子的生活適應能力

□能試探出孩子未來的職業發展方向 □能培養孩子的職業技能 □其他____________

◎繪製家庭結構圖

（三）-1健康狀況

血型：______型

身高：______公分，體重：______公斤，日期：__________

視力：祼視：左：______ 右：______ 矯正：左：______ 右：______

色盲：□無 □有

聽力：□正常 □異常 (矯正前：左：_____右：_____，矯正後：左：_____右：_____)

健康情形：□甚佳 □良好 □普通 □體弱 □多病

活動狀況：

1.體力：□舉 □扔 □推 □拉 □抓 □握

2.姿態：□彎腰 □跪蹲 □匍匐 □平衡

3.行動：□行走 □坐 □立 □攀登 □爬行 □手指運轉

4.溝通：□口語 □國語 □台語 □客語 □手語 □讀唇 □筆談

5.定向：□能迅速正確辨別方位 □方位辨別遲緩 □不能辨別方位

6.動作能力：□粗大動作 □精細動作 □協調動作

7.反應狀況：□反應靈敏 □反應尚可 □反應遲緩 □幾無反應

8.是否需要輔具：□否 □是，輔具名稱：____________________

（三）-2生長史

1.產前史：母親懷孕時 □正常（無特殊問題）

□妊娠中毒 □嚴重嘔吐 □後期流血 □誤服藥物 □前置胎盤 □情緒緊張 □糖尿病 □腎臟病 □德國麻疹 □貧血 □染色體異常 □X光照射 □其他說明：

2.出生史：

（1）出生體重：公克

（2）出產方式：□自然分娩 □剖腹產 □產鉗夾出 □真空吸引 □其他

（3）胎兒狀況：□順利生產 □難產 □早產 □晚產 □其他生產異常

（4）該生出生時母親年齡歲 父親歲

3.嬰幼兒時期發展史：

（1）動作發展：□正常 □異常：

（2）語言發展：□正常 □異常：

（3）生活自理：□獨立完成： □需部分協助：

（4）一足歲前的生活情況：□非常安靜 □安靜 □中等 □不安靜 □非常不安靜

（5）與同齡、同性別孩子比較：□正常 □異常（□注意力差□記憶力差□數字觀念差

□字形顛倒線□線條歪斜□口語發展遲緩□動作協調不好）

（三）-3醫療史

病歷史：□健康良好

□新生兒黃疸 □癲癇 □伴隨 病發燒（為時多久： ；有何狀況： ）

□麻疹 □日本腦炎 □腦性麻痺 □腦部外傷 □腦膜炎 □心臟病 □肺炎

□小兒麻痺 □鼻過敏 □氣喘 □慢性中耳炎□其他說明

伴隨障礙：

曾接受特殊訓練：

（三）-4教育史

就學狀況：□學前特教班 □普通幼稚園 □未接受學前教育 □小學 □其他

名 稱：

起迄日期：

項目

能力現況描述

知覺動作

□與一般學生相同

□手眼協調弱 □四肢協調弱 □眼球追視弱

□有方向性的字易混淆 □空間方向辨識有困難 □平衡感不足

□其他，說明：_______________

生活自理

1.如廁：

□與一般學生相同 □有困難:請說明

2.穿脫衣物：

□與一般學生相同 □有困難:請說明

3.清洗：

□與一般學生相同 □有困難:請說明

4.進食種類：

□與一般學生相同 □有困難:請說明

5.吃：

□與一般學生相同 □有困難:請說明

6.喝：

□與一般學生相同 □有困難:請說明

7.下課時間活動安排：

□會自己安排 □要別人提醒 □要別人帶領

8.上下學：

□會自己上下學 □不會搭乘交通工具 □要大人接送

9.做事習慣和態度：

□良好 □不能獨立做事 □不注意安全 □做完事，不知把東西收好或放回原處 □其他

認知能力

1.整體學習狀況

□與一般學生相同

□無法理解課程內容 □常發呆 □坐不住 □愛講話

□其他，說明：_______________

2.注意力

□與一般學生相同 □注意力渙散、聽而不聞

□注意力缺乏、漫無目標 □注意力短暫、思緒不易集中

□注意力固執、專心做某一件事，不管其他目標

□容易受干擾而分心 □其他，說明：_______________

3.記憶力

□與一般學生相同 □重述剛聽到的語句有困難 □不易記住學過的東西 □會忘記攜帶文具用品 □其他，說明：_______________

4.思考力

□與一般學生相同 □內在思考力弱 □推理能力弱

□類化能力弱 □組織統整力弱 □其他，說明：_______________

溝通能力

□與一般學生相同

□無口語，使用肢體、手勢溝通

□無法理解他人說話，只能仿說

□聽懂語句，但無法理解抽象內容

□聽懂日常生活語彙

□大部分的話須加上手勢或動作才能理解

□使用詞彙缺乏 □口吃或說話費力

□發音不清楚、構音有問題

□易誤解指示 □常需重複問題

□其他，說明：_______________

情緒與社會行為

1.人際關係：

□與一般學生相同 □朋友很少 □退縮 □受同學排斥

□經常與人發生衝突 □其他

2.遵守團體規範：