嘉義縣鄉幼兒園個別化教育計畫

1.姓名：身份證字號：性別：生日：年 月日

2.住址：嘉義縣○○鄉○○路○○號 。

3.家長或監護人：電話(一)：(__)___________ 電話(二)：____________。

4.嘉義縣特殊教育學生鑑定及就學輔導會鑑定安置資料(可附上鑑定結果學校存查聯)

年月日 府教特字第號；

特教障礙類別：__________ 程度：_________；鑑定安置班別：_________。

5.特殊需求幼兒證明文件：

□身心障礙證明(或手冊)。

□醫院診斷證明；核發單位：。

□心理衡鑑報告(或評估報告書)；核發單位：。

□重大傷病卡或審核通知書；核發單位：。

1.排行：，兄人，姐人，弟人，妹人。

2.家庭結構：□雙親 □單親 □隔代教養 □其他：____________________________。

3.父母國籍：父 □本國籍 □其他：__________。

母 □本國籍 □其他：___________。

4.主要照顧者： □父親□母親 □祖父 □祖母 □其他：______。

5.領有社福單位證明：□無 □(中)低收入戶證明 □特殊境遇 □其他：_____ ____。

6.家中主要使用語言：□國語 □台語 □客家語 □原住民語言 □其他：__________。

7.家中成員是否有其他特殊個案：□無 □有。

8.家長對孩子的教養困擾：______________________________________________________。

9.家長對孩子的學習期待：______________________________________________________。

聽 力

□正常 □配戴助聽器電子耳(矯正後：左耳：分貝，右耳：分貝)

□未檢查 □其他：

視 力

□正常 □未檢查 □已矯正□其他：

伴隨症狀

□無 □癲癇 □心臟病 □氣喘病 □過動 □腦性麻痺

□蠶豆症 □精神疾患 □其他：

服用藥物

□無 □有（藥物名稱_________ 服藥時間_________ 副作用________）

過 敏

□無 □食物過敏 □藥物過敏

其他特殊狀況

□無

□生理發展明顯遲緩，說明：________________________________。

□身體狀況長期不佳，說明：________________________________。

□其他：__________________________________________________。

測 驗 項 目

測驗結果

施測日期

請詳見附件「綜合報告書」

優勢能力

待提升的能力

增強物

〈找出幼兒最喜歡的事物〉

1.食物類增強物 (如：糖果…)________________________________。

2.非食物類增強物 (如：貼紙…)______________________________。

3.社會性增強物(如：口頭讚美)_______________________________。

服務項目

服務方式

（個別、團體治療）

每週次數

療育時間

療育地點

發生

時間

情緒或行為問題陳述

介入處理方式

行政支援

介入方式

負責人員

三個月

追蹤紀錄

□已改善

□持續觀察

□調整處理方式

□其他

□已改善

□持續觀察

□調整處理方式

□其他

序號

需求

項目

需求

評估

需求內容

(除第1、18項外，其他內容應與現況能力及調整內容相符)

1

安置型態

□無 □有

□普通班接受特教服務 □社會機構

□不分類巡迴輔導班，每週/月接受特殊教育____節/小時。

※前一學期安置適切性評估結果：

□適切 □不適切(安置調整：___________________)。

2

健康服務

□無 □有

□基本檢查 □_______疾病護理 □其他________。

3

無障礙環境

□無 □有

□斜坡道 □廁所 □電梯 □其他__________。

4

座位調整

□無 □有

□教室座位調整_____________。□座椅調整____________。

□座位位置調整_____________。□其他________________。

5

分組方式調整

□無□有

□與教師同組 □與小老師同組 □異質分組

□同質性分組 □其他________。

6

課程調整

□無 □有

□課程降低難度 □課程分階段完成教學 □其他_______。

7

教材調整

□無 □有

□自編教材（呈現形式如點字、視覺提示、虛線描寫...）

□學習單減量□其他_______________。

8

同儕協助

□無 □有

□提醒活動進行 □協助求助 □適應校園生活

□突發狀況報告 □其他______________。

9

飲食服務

□無 □有

□握湯匙 □拿筷子 □洗(擦)餐具 □擦桌子

□將食物切成小塊 □用餐禮儀 □其他__________。

10

穿著協助

□無 □有

□穿(脫)褲子 □穿(脫)上衣 □穿(脫)外套 □戴帽子

□穿(脫)鞋子 □穿(脫)襪子 □扣鈕扣 □拉上拉鍊

□綁鞋帶 □繫皮帶 □其他__________________。

11

衛生輔導

□無 □有

□洗手 □擦(洗)臉 □刷牙 □漱口 □表達如廁需求

□便後擦拭 □其他_________________。

12

交通服務

□無 □有

□交通車接送 □家長自行接送 □其他_______________。

13

輔具提供

□無 □有

□放大鏡 □調頻助聽器 □點字機 □電腦 □擴視機

□輪椅 □手杖 □助行器 □站立架 □擺位椅

□溝通板 □其他_______________。

14

專業團隊

□無 □有

□物理治療(□已申請 □已核定 □審核未通過)。

□職能治療(□已申請 □已核定 □審核未通過)。

□語言治療(□已申請 □已核定 □審核未通過)。

□教師教助員(□已申請 □已核定 □審核未通過)。

15

經費補助

□無 □有

項目___________________；額度­______________________。

註：如家長教育經費補助、學雜費補助…。

16

諮商服務

□無 □有

□個別諮商 □小團體輔導 □專業心理治療 □其他_______。

17

轉銜服務

□無 □有

□升學輔導 □生活輔導 □心理輔導 □福利服務

□其他專業服務：___________________________。

18

其他

(請簡述)：

序號

項目

評估

提供內容

1

特殊教育

資訊

□無 □有

□透過各項資訊溝通管道，提供家長各項法令規章、社會福利、醫療服務、輔具申請、專業人力、專業諮詢、成長團體、研習活動等資訊及管道。

□提供特殊教育文獻、文章，以及相關書籍借閱服務。

□鼓勵家長參與學校各項特殊教育研習、進修、宣導或活動。

2

諮詢服務

□無 □有

□提供特殊教育、諮詢各專業領域人員諮詢管道(教育單位、社福單位或機構)。

□提供醫療院所評估單位。

3

心理支持

輔導

□無 □有

□透過通訊聯繫、家庭訪視等活動，提供家庭成員正向心理建設與支持。

□鼓勵家庭成員參與幼兒園班親座談活動，藉由參與學校活動認識並增進與其他家庭的互動。

□鼓勵家庭成員參加相關家庭成長團體或接受相關單位諮商輔導。

4

親職教育

□無 □有

□提供家長教養策略與親職教育。

□辦理親師座談、親子活動、家長經驗分享等活動。

5

各項福利

補助

□無 □有

□協助家長申請各項教育獎補助。

□提供家長該區兒童發展社區資源中心社工聯繫方式，由社

工協助申請各項社會福利、醫療福利、民間社會資源福利

救助(補)助。

6

各項人力

資源

□無 □有

□協助申請各大專校院、家庭扶助、家庭福利、民間團體、社福單位或機構等，專業領域人員、社工、義工等人力資源。

7

各項輔助

器材

□無 □有

□協助申請教育輔具。

□協助家長聯繫社工申請社會局的生活輔具。

8

生涯轉銜

□無 □有

□提供家長個案屆齡轉銜相關座談訊息。

□提供家長個案升學資訊。

□安排參觀國小環境。

□協助安排轉銜各項相關活動。

感官知覺

□與一般同年齡孩子能力相符

※以下有困難請打ˇ

□注視眼前或周圍的人事物

□追視視線內移動的物品

□對於各類聲響有反應

□對於各種觸覺刺激有反應

□模仿連續上肢動作

□模仿連續下肢動作

□配合節奏做動作

※其他觀察記錄/具體描述：　　　　　　　　　　　　　

對上課或生活的影響

□無

□有，調整方式如下：

□提供輔助器具

說明：

□技巧訓練

□提供相關專業服務

□提供醫療保健資訊

□其他

※學年及學期目標（預定）期初依個案迫切需求及重要性預估教學目標及起訖時間，如有修改請填修正表。

格式不夠時，請自行增格。

◎評量方式請填代號：Ａ紙筆、Ｂ問答、Ｃ指認、Ｄ觀察、Ｅ實作、F其他（請註明）。

◎教學結果請填代號：×現階段不適合、○通過、Δ繼續。

◎教學者:a:導師 b:教保員c:教師助理員d：家長 e :巡輔教師

※學年及學期目標（修正表）

生活自理

□與一般同年齡孩子能力相符

※以下有困難請打ˇ(均從幼班能力開始評估至該年段為止)

□不會維持座位及周遭環境整潔

□不會收拾整理自己的物品

【幼小班能力】

□飲食：□飲食流體 □咀嚼食物 □取放餐具

□握湯匙進食□用吸管喝水□倒水

□衣著：□脫鞋襪 □脫衣褲 □穿鞋子□穿襪子

□穿衣褲

□如廁：□便意覺察 □便意控制 □尿意覺察

□使用便器 □表達上廁所意願

□盥洗：□清潔覺察 □洗手 □擦(洗)臉 □漱口

□擠牙膏 □刷牙

【中大班能力】

□衣著：□解(扣)鈕扣□拉拉鍊□整理衣物

□如廁：□摺衛生紙 □便後擦拭

□盥洗：□擤鼻涕

※其他觀察記錄/具體描述：　　　　　　　　　　　　　

對上課或生活的影響

□無

□有，調整方式如下：

□飲食調整

□輔助器具協助

□提供無障礙廁所

□人員協助

□技巧訓練

□其他　　　　　　　

摘要說明：

※學年及學期目標（預定）期初依個案迫切需求及重要性預估教學目標及起訖時間，如有修改請填修正表。

格式不夠時，請自行增格。

◎評量方式請填代號：Ａ紙筆、Ｂ問答、Ｃ指認、Ｄ觀察、Ｅ實作、F其他（請註明）。

◎教學結果請填代號：×現階段不適合、○通過、Δ繼續。

◎教學者:a:導師 b:教保員c:教師助理員d：家長 e :巡輔教師

※學年及學期目標（修正表）

認知能力

□與一般同年齡孩子能力相符

※以下有困難請打ˇ(均從幼班能力開始評估至該年段為止)

◎概念認知問題

【幼】□自我概念 □拼圖 □配對 □大小 □常見物品名稱

□身體部位

【小】□形狀 □顏色 □性別 □認讀數字 □唱數□分類

□對應□辨識符號□點數 □數量

□認讀自己的名字 □空間概念(上下前後)

【中】□順序 □長度

【大】□時間 □10以內分解合成 □錢幣 □序列

□空間概念(左右) □正確使用量詞(個、張、瓶…)

◎推理思考問題

【幼小班能力】□玩扮演遊戲

【中大班能力】□做選擇 □想辦法解決問題 □區辨異同

□知道東西間的關係□因果關係理解

※其他觀察記錄/具體描述：　　　　　　　　　　　　　

對上課或生活的影響

□無

□有，調整方式如下：

□刺激學習意願

□縮短上課時間

□調整座位

□提示

□安排小老師

□個別指導

□技巧訓練

□協助建立成功經驗

□作業簡化或調整

□其他：分組調整，請同儕協助提醒活動進行。

摘要說明：

※學年及學期目標（預定）期初依個案迫切需求及重要性預估教學目標及起訖時間，如有修改請填修正表。

格式不夠時，請自行增格。

◎評量方式請填代號：Ａ紙筆、Ｂ問答、Ｃ指認、Ｄ觀察、Ｅ實作、F其他（請註明）。

◎教學結果請填代號：×現階段不適合、○通過、Δ繼續。

◎教學者:a:導師 b:教保員c:教師助理員d：家長 e :巡輔教師

※學年及學期目標（修正表）

粗動作能力

□與一般同年齡孩子能力相符

□需用輔具：柺杖、助行器、輪椅、其他輔具：。

□經常會跌倒或碰撞東西

□行動時比一般同學慢很多

※以下有困難請打ˇ(均從幼班能力開始評估至該年段為止)

□獨立行走

□自行由教室到廁所或學校內其他的地方

◎非移位、移位、平衡能力

【幼】□由躺到坐 □由坐或蹲而站起 □站著進行活動

□自己走 □跑步 □上下樓梯(兩腳一階)

□原地跳□高處跳下

【小】□上樓梯(一腳一階)□沿線走□倒退走□蹲

□雙腳跳 □單腳站 □站在平衡木上

□一邊跑，一邊撿物

【中】□單腳跳□下樓梯(一腳一階)□走平衡木

◎體能活動

【幼】□丟球□使用遊樂設施

【小】□接球 □踢球 □攀爬 □騎三輪車 □跳舞

【中】□騎腳踏車

【大】□拍球

其他觀察記錄/具體描述：　　　　　　　　　　　　　　

對上課或生活的影響

□無

□有，調整方式如下：

□提供輔具

說明：

□調整教室位置

說明：

□設立坡道或扶手

□調整座位

□技巧訓練

□其他：小天使陪同。

摘要說明：

※學年及學期目標（預定）期初依個案迫切需求及重要性預估教學目標及起訖時間，如有修改請填修正表。

格式不夠時，請自行增格。

◎評量方式請填代號：Ａ紙筆、Ｂ問答、Ｃ指認、Ｄ觀察、Ｅ實作、F其他（請註明）。

◎教學結果請填代號：×現階段不適合、○通過、Δ繼續。

◎教學者:a:導師 b:教保員c:教師助理員d：家長 e :巡輔教師

※學年及學期目標（修正表）

精細動作能力

□與一般同年齡孩子能力相符

※以下有困難請打ˇ(均從幼班能力開始評估至該年段為止)

◎手部基本動作能力

【幼】□手指取物 □拍手或敲兩手的東西

□模仿手指動作 □翻書□雙手拔開或接合兩物

【小】□大拇指和其他手指互碰

【中】□把手掌內東西移到手指處放掉

【大】□用手指把橡皮筋套在東西上

◎操作能力

【幼】□把東西放入容器或孔洞裏

□把插棒插到洞板裏□開關容器

□舀 □敲搥 □串珠 □塗鴉

【小】□堆疊積木 □開關門把 □玩黏土 □撕紙

□使用夾子或鑷子 □開合剪刀 □擠

□連點成線□剝或拆開東西 □貼 □著色

【中】□剪直線 □描寫 □仿寫□摺紙□正確握筆

【大】□剪曲線、圖形□獨立書寫 □使用工具

※其他觀察記錄/具體描述：　　　　　　　　　　　　　

對上課或生活的影響

□無

□有，調整方式如下：

□利用替代/輔助工具

□技巧訓練

□其他　　　　　　　

摘要說明：

※學年及學期目標（預定）期初依個案迫切需求及重要性預估教學目標及起訖時間，如有修改請填修正表。

格式不夠時，請自行增格。

◎評量方式請填代號：Ａ紙筆、Ｂ問答、Ｃ指認、Ｄ觀察、Ｅ實作、F其他（請註明）。

◎教學結果請填代號：×現階段不適合、○通過、Δ繼續。

◎教學者:a:導師 b:教保員c:教師助理員d：家長 e :巡輔教師

※學年及學期目標（修正表）

溝通能力

一、主要溝通方式

□口語：□國語 □台語 □客家語 □原住民語言□其他

□非口語：□眼神 □表情 □動作 □手語 □讀唇 □書寫

□輔助溝通器材 □其他

二、溝通情形

□一般同年齡的同學差異不大

※以下有困難請打ˇ

□不畏懼與人溝通 □以適當方式表達需求或想法

□詞彙量與同齡相符 □主動表達自己的需求或想法

□使用與情境相符之詞彙和語句

三、語言理解能力

□與一般同年齡的同學差異不大

※以下有困難請打ˇ

□理解表情與動作 □理解簡單生活指令

□理解連續指令 □理解否定句

□理解問句(是非問句/選擇性問句/開放式問句)

□理解複雜句 □理解說話和故事內容

四、語言表達能力

□與一般同年齡的同學差異不大

※以下有困難請打ˇ

□發音清晰度 □仿說□疊字 □語詞 □短句

□否定句 □使用問句 □回答問句

□描述生活經驗 □述說簡短故事

□針對不同情境、主題、對象，適當調整說話內容

※其他觀察記錄/具體描述：　　　　　　　　　　　　　

對上課或生活的影響

□無

□有，調整方式如下：

□提供口語表達機會

□簡化語句

□同儕模仿

□仿說練習

□技巧訓練

□溝通語句難易度調整

□提供提示(手勢、動作、語言、圖示)

□對話情境模擬練習

□聽能訓練

□其他　　　　　　　

摘要說明：

※學年及學期目標（預定）期初依個案迫切需求及重要性預估教學目標及起訖時間，如有修改請填修正表。

格式不夠時，請自行增格。

◎評量方式請填代號：Ａ紙筆、Ｂ問答、Ｃ指認、Ｄ觀察、Ｅ實作、F其他（請註明）。

◎教學結果請填代號：×現階段不適合、○通過、Δ繼續。

◎教學者:a:導師 b:教保員c:教師助理員d：家長 e :巡輔教師

※學年及學期目標（修正表）

社會情緒與人際關係

一、情緒表現

□與一般同年齡的同學差異不大

※以下有困難請打ˇ

□情緒穩定 □情緒反應與情境相符

□適當且合宜的方式表達情緒 □適當的挫折忍受度

□情緒可被安撫或轉移 □有自信心

二、人際互動

□與一般同年齡的同學差異不大

※以下有困難請打ˇ

□主動和其他幼兒互動 □具有互動技巧

□與同儕相處融洽 □對話時能注視對方

□與人分享 □輪流等待

□分工合作 □接納和配合他人建議

□懂得保護自己 □維護自己和他人的東西

□待人處事或行為舉止符合同齡的發展

三、團體規範

□與一般同年齡的同學差異不大

※以下有困難請打ˇ

□具有物權觀念 □主動參與遊戲或團體活動

□大部分時間能遵守班級的常規

□能持續參與同儕或團體活動

□大部分時間能服從指令或規範

□對周遭的人或活動感興趣 □與他人保持適當距離

※其他觀察記錄/具體描述：　　　　　　　　　　　　　

對上課或生活的影響

□無

□有，調整方式如下：

□使用行為改變技術

□提供團體輔導

□調整教室氣氛

□提供個別輔導

□提供社交技巧訓練

□安排小天使提供協助

□其他　　　　　　　

摘要說明：

※學年及學期目標（預定）期初依個案迫切需求及重要性預估教學目標及起訖時間，如有修改請填修正表。

格式不夠時，請自行增格。

◎評量方式請填代號：Ａ紙筆、Ｂ問答、Ｃ指認、Ｄ觀察、Ｅ實作、F其他（請註明）。

◎教學結果請填代號：×現階段不適合、○通過、Δ繼續。

◎教學者:a:導師 b:教保員c:教師助理員d：家長 e :巡輔教師

※學年及學期目標（修正表）

活動時段

IEP

短期目標

入園 時間

主題 課程

戶外 活動

學習 區

用餐 午休

出汗性大肌肉肉活動

收拾 整理

轉換 時間

放學 時間