基隆市自閉症兒童紀錄表
紀錄者： 日期：
基本資料(含個案及受訪者)
學生姓名 | 就讀學校 | 年班 | 性別 | |||||||||
出生日期 | 年 月 日 | 實足年齡 | 歲 月 | |||||||||
姓名 | 與學生的關係 | |||||||||||
受訪者 | 姓名 | 與學生的關係 | ||||||||||
兒童目前 主要照顧者 | □同受訪者，右邊免填 | 姓名 | 與學生的關係 | |||||||||
手足 | 兄姐 弟妹 | 排行 | 有無玩伴 | |||||||||
入學前的 教育經驗 | □托兒所，歲月 □幼稚園，歲月 □其他機構，歲月，機構名稱: □未曾接受任何學前教育或托育 | |||||||||||
上小學前 有無異狀 | □沒有 □有： 出現在: □周歲前 □1-2歲 □2-3歲 □3-4歲 □4-6歲 □國小 主要異狀為: □動作發展不佳 □聽、視覺異常 □語言發展遲緩 □缺乏人際互動 □行為問題 □其他 | |||||||||||
上學時，老師或其他人使否提到他有異狀 | □沒有 □有： 出現在: □周歲前 □1-2歲 □2-3歲 □3-4歲 □4-6歲 □國小 主要異狀為: □動作發展不佳 □聽、視覺異常 □語言發展遲緩 □缺乏人際互動 □行為問題 □其他 | |||||||||||
是否經過 任何醫療評估及治療 | □沒有 □有： 醫療院所:，診斷時間:歲月 診斷結果: 是否接受治療課程:，持續其間為 歲 月至 歲 月 是否建議服用藥物: | |||||||||||
貳、 一般功能：
口語能力:（單選，請在□中打Ｖ。此處不用考慮對話或互動品質，也不用考慮原因為何，僅就口語表達程度粗略區分即可。）
□具一般口語能力
至少能進行一般交談
□口語能力偏弱
可以口語表達基本需求，但難進一步描述或交談，或易有錯語問題
□口語能力極弱
僅有仿說或發音，或幾無口語
2.認知能力：
a. 智能評估
□魏氏幼兒智力量表第四版
□魏氏兒童智力量表第四版
□TONI3
□簡意個別智力量表
□修訂畢保德圖畫詞彙測驗
□嬰幼兒綜合發展測驗
評估人員:
評估日期:
評估結果（摘要標準化測驗結果）:
b. 生活適應
□學生適應調查表
□修訂中華適應行為量表
□文蘭適應行為量表
□社會適應表現檢核表等
評估人員:
評估日期:
摘要其量表結果:
d. 請列舉相對/優勢的能力
□空間概念□機械操作□記憶力□數學能力□語文能力
□繪畫□音樂
□特定主題的知識:
□其他:
說明其優勢能力或相對優勢能力:
参、社交溝通：
（以下1-4題，應盡可能具體描述） | |
1. 同儕互動情境 | |
例如：
| 具體描述: |
2. 課堂表現及師生互動情境 | |
例如：
| 具體描述: |
3. 家中情境 | |
例如：
| 具體描述: |
4. 心評教師的觀察 | |
例如：
| 具體描述: |
（以下5-8題，簡述即可） |
5. 是否有觀察到「焦慮/憂鬱/低自尊」，可能影響其社交溝通？ |
6. 是否有觀察到「過動/衝動/專注力不足」，可能影響其社交溝通？ |
7. 是否有觀察到「其他身體/生理因素」，可能影響其社交溝通？ |
8. 是否有觀察到「班級/家庭/文化因素」，可能影響其社交溝通？ |
肆、執著特質：（4項至少要有2項有符合，若無則寫無。同一行為應記錄於最適合的其中1項，避免跨項重複列入。）
目前仍有 | 過去曾出現 | |
1. 重複的動作或語言（例如：排列物品、反覆翻彈東西、陣發性搖晃身體、興奮時甩手、不符情境的重複語句等） | ||
2. 堅持的行為或思考模式（例如：固定路徑或食物、對變動困難接受、對細節/慣例過份堅持在意等等） | ||
3. 固著而強烈的興趣（例如：對尋常主題著迷但過度侷限或堅持、對不尋常的主題或物品著迷等） | ||
4. 感官的過度敏感或不敏感（例如：視覺、聽覺、溫度、痛覺、觸覺、嗅覺等） |
伍、其他相關問題：(無須重述已描述過的行為表現)
1. 是否有任何激躁或自我刺激行為？ | |
例如:
| 請具體描述行為、發生情境及老師如何介入: |
2. 是否有任何其他問題？ | |
例如:
| 請具體描述狀況: |