嘉 113學年度版
學生姓名： 就讀學校： 就讀班級：
填表人簽章： 與個案關係： 填表日期：
※本表由觀察期間介入輔導者填寫，欄位不敷使用請自行增加。
(檢附相關輔導紀錄、學習資料…等)
一、學生前次鑑定結果 | ||||||||||
鑑定日期 | 鑑定文號 | 鑑定結果 | ||||||||
安置班級 | □普通班(接受特教服務) □不分類資源班 □巡迴輔導 | |||||||||
二、學習困難情形 如欄位不足，請自行增加 【學習行為問題】：簡單列出該生在注意、記憶、理解、推理、知覺、知覺動作、閱讀、寫字、作文、數學…等能力上的問題。 【問題說明】：詳細說明學習問題或原因，例如：近距離抄寫有困難。 【預期目標】：如：能寫出完整通順的20字以內的句子、每節課能專心15分鐘等。 | ||||||||||
學習行為問題 | 問題說明 | 預期目標 | ||||||||
三、介入情形 如欄位不足，請自行增加 【介入策略】：教師在觀察輔導期間所提供之介入方式，例如：調整教學內容、提供學習策略、改變評量方式…等。 【介入成效及改善情形】：請具體描述學生經介入輔導後，其成效及改善情形。 | ||||||||||
介入策略 | 實施期間/頻率 | 執行者 | 介入成效及改善情形 | |||||||
四、輔導觀察結果 | ||||||||||
□學校輔導學生效果良好，無其他特殊支援需求。 □學校輔導學生確有困難，需特教資源介入協助。 其他補充說明： | ||||||||||