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版本 110.8
為公益出租人認定作業所需，承租人及其家庭成員授權
政府代為查調戶籍及財稅資料同意書(範本)
住宅所有權人或未辦建物所有權第一次登記住宅且所有人不明之房屋稅納稅
義務人_______________向______________縣（市）主管機關申請核發公益出租
人(註1)認定函，承租人___________及其家庭成員(註2)同意主管機關查調承租
戶全戶戶籍、最近年度全戶所得資料及財產歸屬清單。
與承租人關係
姓名
國民身分證統一編號
簽名或蓋章
本人
註1：依據住宅法第 3條第 3款：「 公益出租人：指住宅所有權人或未辦建物所
有權第一次登記住宅且所有人不明之房屋稅納稅義務人將住宅出租予符
合租金補貼申請資格，經直轄市、縣(市)主管機關認定者。」及公益出租
人資格認定作業要點第 4點第 1項第 6款規定辦理。
註2：家庭成員係指承租人申請租金補貼之家庭成員，包含申請人及其配偶、申
請人或其配偶之戶籍內直系親屬。
中華民國 年 月 日