國民年金「被保險人所得未達一定標準認定」
一、
申請條件：
最近一年度每月家庭總收入/全家人口數
(須符合國民年金納保對象)
<25,350
元/
人.月
（未達平均每人每月消費支出 1 倍）
→保費
622
元
(
補助 70%：
少 1/2)
<33,800
元/
人.月
（未達當年度最低生活費 2 倍）
→保費
934
元
(
補助 55%：
少 1/4)
114 年 01 月 01 日保費調整：一般民眾自付 60%(政府補助 40%)：19761
x
10.5%
x 60%= 1,245 元/月
＊本資格認定經審核通過後，自受理申請（即證件齊全）
當月
始生效
＊戶籍
遷移
或 開辦後
每兩年
進行一次重審或總清查，
如通訊地址、聯絡電話、人口異動，請來電變更、提出異動重審
(下次總清查補件時間:民國 115 年 9～11 月補件-->民國 115 年 12 月底寄發 核定公文)
＊如戶籍
遷出
新北市，請至新戶籍所在地重新辦理
二、
國民年金所得未達一定標準認定申請人應備文件
(
受委託人需檢附國民身分證和印章）
1.
申請人
(+受委託人)
國民身分證正反面影本、印章、申請表格
（公所提供）
2. 全家人口戶籍謄本或戶口名簿(丙式) (如未提供，可於申請表勾選同意代為查調)
1、本人現戶 全戶 ＋ 2、非同戶之父母、配偶、子女、(其他認列人口) 部分戶籍謄本
國民年金法施行細則第 13 條，列計人口為：申請人、配偶、一親等直系血親、同一戶籍直系血親、
認列綜合所得稅扶養親屬免稅額之納稅義務人即：綜合所得稅申報申請人為扶養親屬者
3. 其他相關證明文件
（1）失業給付證明、受禁治產裁定書
（2）申請人為替代役男
或家庭人口有軍、公、教人員應檢附最近一年度薪資證明
（3）最近一年度退休俸或遺屬撫恤金證明
(俸金發放通知單或入帳存摺封面及最近一年度內頁影本)
（4）身心障礙證明正反面影本
(設籍本市民眾可代為查調，若非設籍本市民眾仍須檢附)
（5）最近 1 個月內公立或評鑑合格醫院診斷證明書
（鑑定無自理能力或需 3 個月以上治療或療養致不能工作）
（6）除籍、外籍或大陸地區之配偶及家屬檢附居留證、護照、身分證明文件正反影本;
已故者需檢附相關死亡証明文件（皆需經相關單位驗證）
（7）現役（包括義務役、替代役、職業軍人）身分證明影本
（8）在學並領有公費者應檢附在學及領有公費之證明文件
（9）國中以上在學
者應檢附學生證正反面影本（需蓋有最新學期註冊章）或在學證明正本
（10）服刑、拘禁、羈押証明(在監證明+其他收入證明:如勞作金明細)
（11）失蹤報案協尋未獲，達 6 個月以上之證明
三、
16~65 歲具有工作能力者，若無就業，仍以每月基本工資計算
，計入家庭總收入中。
若每月薪資未達基本工資者，仍需以基本工資計算。
四、收件時間：週一~週五 08:30~12:00，13:30~17:00
機關地址電話
勞保局國民年金組_(
臨櫃
)台北市羅斯福路一段 4 號 4 樓 （02）2396-1266#6055、6066、6077
(郵寄)台北市濟南路二段 42 號 （02）2396-1266
新北市新店區公所_新店區北新路一段 86 號 8 樓 （02）2911-2281#1226、2910-9638
承辦人
聯絡分機
1226
受理時間
申請人(代辦者)簽收
2025 年 01 月 01 日 製
FB 臉書粉絲專頁
認
列
人
口
□
所生子女皆須列計 (不可依戶籍謄本記事的監護權歸屬斷)，
除非免除扶養義務，經法院判決確定、法院調解或法院和解成立者。
＊請檢附法院判決書，證明免除扶養義務。
□
16~65 歲為具有工作
能力者，若無就業，仍以
每月基本工資計算，計
入家庭總收入中。若每
月薪資未達基本工資，
仍需以基本工資計算。
配偶
本人
子
女
女女
子
女
女女
子
女
女女
母
父
1.同一戶籍直系血親
2.認列綜合所得稅扶養親
屬免稅額之納稅義務人
案號: 收件日期： 年 月 日 收件人：
109.01.15 修訂
新北市 區國民年金被保險人所得未達一定標準申請表
壹、申請人基本資料
申請人
姓名
婚姻
狀況 □未婚 □已婚 □離婚 □喪偶
戶籍
地址
聯絡
電話
住宅
：
通訊
地址
□同上
手機
：
參加其他社會保險：□無 □有【□勞工保險（普通事故保險及職災保險） □勞工保險（職災保險）
□軍人保險 □公教人員保險 □農保 □其他： 】
貳、全家人口及經濟狀況(請詳細參閱背面填表說明)
人
口
數
稱謂
姓名
出生
日期
原
住
民
就業狀況
（職業別）
收入項目（元/月）
身分證統一編號
工作收入
利息
收入
失業
給付
退休俸
或遺屬
撫卹金
其他收入
(含不動
產收入)
身心
障礙
1
本人
(申請
人)
等級：
類別：
2
等級：
類別：
3
等級：
類別：
4
等級：
類別：
5
等級：
類別：
6
等級：
類別：
7
等級：
類別：
（人口欄位不足時，請在此黏貼）
代申請委託（授權）書
本人（即申請人）
：
【簽章】茲已瞭解並將有關申請「國民年金被保險人所得未達一定標準」資格相關事
宜，委託（授權）受委託人：
【簽章】
（關係： ）代為申請，如有糾紛，概由本人與受委託人自行
議處；如有因虛報不實而查獲者，雙方並負相關法律責任。
中華民國 年 月 日
填
表
說
明
一、
「全家人口基本資料」
：請確實填寫以下成員：
1、申請人。
2、配偶。
3、一親等之直系血親。
4、同一戶籍之其他直系血親。
5、前三款以外，認列綜合所得稅扶養親屬免稅額之納稅義務人。
二、
「稱謂」
：請以申請人為本人，依親屬關係、出生序及性別填寫，如「父」
、「母」
、「長女」
、「次男」等。
三、
「收入項目（元/月）」
：請依序填寫各項收入之每月收入金額。
四、
「就業狀況」：請確實填寫全家應計算人口目前工作的職別。
五、
「退休俸或遺屬撫卹金」：
請確實填寫全家人口成員目前享領之「退休俸」或「遺屬撫卹金」等，並檢附相關證明影本。
六、各項資料填寫無誤後，申請人須親自簽名蓋章。由他人代為申請、或代為填寫及簽名蓋章者，應簽署委託（授權）書。
檢
附
文
件
◎
申
請
前
請
檢
視
必
備
□申請表
□身份證影本(申請本人)
□最近 3 個月內戶籍謄本及其他身分證明文件(應包含
申請人,配偶,申請人父母,子女,將申請人列入扶養
親屬之納稅義務人)
□或同意代為查調戶籍資料
□死亡證明(除戶證明)
委託他人代申請、代填申請表或代為簽名蓋章者，應檢附下
列資料：
□代申請委託（授權）書
□代申請人身份證明文件影本
其
他
□年滿 16 歲以上 25 歲以下在學者，檢附學生證影本或
在學證明正本
□軍職或國中(小)、托兒所教職員應檢附薪資證明
□在學領有公費者，應附領有公費證明
□領有退休俸或遺屬撫卹金者
□身心障礙手冊影本(若為設籍本市民眾可由相關單位
代為查調，若非設籍本市民眾仍須檢附)
□外籍或大陸地區人士應檢附身分證明文件，文件須經
過相關單位驗證
□失蹤協尋報案單影本
□失業證明
□護照影本、居留證影本、工作證影本
□服兵役或替代役現役者，應附服役證明影本
□入獄服刑、因案羈擇押、依法拘禁者，應附在監證明
□受監護宣告之證明文件影本
□公立醫療機構或私立財團法人以上醫院開立之最近一個月
內診斷證明書正本(載明必須三個月以上治療或療養致不能
工作)
□其他相關文件：
注
意
事
項
1.申請前請自行檢視，相關文件經受理將不予退件。
2.申請人有義務主動正確提供本項補助審查所需相關資料，並同意受理單位得查調相關戶籍、財稅及職業保險明細等資料。
3.申請書之各項資料欄請務必填寫清楚並檢齊完整資料。
4.以下簽章，申請人均須親自簽名或蓋章，他人無委託書或授權書而代為簽名蓋章者，涉偽造文書。
5.申請人不得提供不實之資料或隠匿、拒絕提供要求之資料。
6.本資格申請文件不全者，應通知申請人限期補正，屆期未補正者，得駁回其申請。
7.本資格以申請人檢附完整資料之日為受理申請日，經審核通過後溯自受理申請月份核定資格。
8.全家人口及家庭總收入與第一次申請時相較有異動時，本市保有最終資格異動權。
9.
經核定符合資格者如戶籍遷至其他縣市，本市即註銷原核定資格，建請洽新戶籍所在地公所重提申請。
切
結
書
1. 本人生育有兒子(養子)
____名
，女兒(養女)
____名
，內外孫子女（同戶籍）
共____名
。
申請人父親
存
或
歿____
、母親
存
或
歿____
。
□有
被其他納稅義務人【姓名__________、身分證統一編號_____________】申報列入綜合所得稅扶養親屬
□無
。
2. 家庭應計算人口：
□有領取月退俸、半年俸【姓名 __________、金額（月/元） _____________】
□有遺眷撫恤金(月退)【姓名 __________、金額（月/元） _____________】
□有國民年金保險給付（含老年．遺屬．身心障礙年金）【姓名 __________、金額（月/元）_____________】
□有政府核發補助或津貼【姓名 __________、金額（月/元）_____________】
□有擔任軍職或國中、小學、托兒所教職員【姓名__________、服務單位_________及薪資（月/元）__________】
3. 如經核定符合本市國民年金所得未達一定標準資格，本人
□同意□不同意
，將本人個人資料(含姓名、電話、身分證字
號、地址等)，提供公務機關進行勾稽比對及申請其他福利服務之用，如影響個人權益逕自負責。
(如未勾選視為不同意)
4.其他切結事項：_____________________________________________________________________。
本人已詳細閱讀填表說明及申請須知。以上所填資料及所附文件均為真實，如故意隱匿或提供不實資料及違反相關法令之後
果，除繳回本府溢付保險費，並負一切法律責任。如委任代理人代為申請，除檢具委任書，代理人亦將以上內容詳告申請
人。
申請人（切結人）
：
__________________（簽章）
申請日期：
中華民國 年 月 日
=================================================================================================================
新北市 區國民年金被保險人所得未達一定標準資格申請留存聯
(請沿虛線撕下)
申請人： 收件日期： 年 月 日 收件單位：
(02)2911-2281#1226