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本人向新北市政府城鄉發展局申請新北市青年租金補貼(以下簡稱本補貼)，已詳閱「新北市政府辦
理青年租金及青銀共居住宅修繕補貼作業要點」(以下簡稱本要點)並願遵守下列事項：
一、本人同意審查單位查調全戶戶籍、家庭年所得、財產等財稅資料及其他必要文件。
二、本人願遵守本補貼之規定，並保證本人以下所填寫資料及檢附之文件正確無誤，如有不實而違
反本補貼相關規定情事，願接受新北市政府城鄉發展局駁回或糾正申請案，並負法律責任。
三、本補貼具有定期查核機制，若經查核不符合補貼資格即停止補貼。
四、申請人已知悉本人及家庭成員於核定時須自願放棄原其他租金補貼，並自行向原補貼機關放棄
該租金補貼(如有溢領情形應返還溢領款)，在本人或家庭成員檢附已放棄前開住宅協助證明文件
前，不得接受青年租金補貼。
【申請期限：114年10 月1日(三)至115 年12 月31 日(四)】
申請人親簽或蓋章： （請勿電腦打字）申請日期：114 年 10 月 1 日
一、申請人基本資料 (※申請人與家庭成員不得重複接受 2種以上住宅租金補貼)
申請人姓名
陳香菊
出生年月日
80 年 10 月 10 日
身分證字號
A223456789
連絡電話
(02)29603456
戶籍地址
新北市板橋區中山路 1段161 號11 樓
通訊地址
■同上
電子信箱
house008@ntpc.gov.tw
具有原住民身分□是□否
申請過社會住宅□是□否
申請人
具備條件
*倘有身分資
格變動應主動
放棄後重新申
請，避免溢領
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申請人請依自身條件，擇一勾選:(須年滿 18 歲，未滿 40 歲)
■單身 □新婚(申請日前 2年內結婚)
□育(孕)有未成年子女(胎兒)1 人□2人□3人以上
青銀共居
□是■否
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申請人請依自身條件，擇一勾選:
■設籍於本市者 □現於本市就業者
□現於本市就學者(必填)學校校名(全銜): 系所
租賃住宅
新北市 板橋區中山路 1段161 號1樓
二、家庭成員資料(申請人之配偶、申請人戶籍內直系親屬、育(孕)有未成年子女(胎兒))
姓名
稱謂
身分證字號（必填）
陳柳橙
爸爸
A123456789
三、銀髮房東資料(申請人為青銀共居者請填)
房東姓名
出生年月日
身分證字號（必填）
年 月 日
115 年度新北市青年租金補貼申請書(範例)
流水編號：
收件日期：
2
【用詞定義】
1.單身：指未婚、離婚或喪偶，且無子女監護權者。2.新婚：指於申請本補貼日前 2年內結婚者。
3.家庭成員：指申請本補貼者（以下簡稱申請人）及下列成員： (1)申請人屬單身者，其戶籍內直
系親屬。 (2)申請人屬新婚者，其配偶。 (3)申請人育(孕)有未成年子女(胎兒)，其配偶及育
(孕)有未成年子女(胎兒)。4.育(孕)有未成年子女(胎兒)：指有下列情形之一者：
(1)申請人為未成年子女之生父或生母，且為該子女之法定代理人。 (2)申請人或其配偶孕有胎
兒。5.銀髮房東：指年滿 60 歲以上，戶籍設於本市境內之自有住宅地址，並將該住宅之空房出租
予非屬直系親屬之單身或新婚或育(孕)有未成年子女(胎兒)者且共同居住者。
6.青銀共居：指單身或新婚或育(孕)有未成年子女(胎兒)而承租銀髮房東之住宅空房，並與之共同
居住。
四、檢附文件及申請條件 (申請人自我檢核)※家庭成員不得重複申請
檢附文件
申請人
自我檢核
已檢附
未檢附
1.申請日前一個月至複審完成前開立之現戶全戶戶籍謄本(含記事欄位)；夫妻分戶者或育有未
成年子女與申請人不同戶籍者，應同時檢具其配偶、未成年子女之戶籍謄本影本。
V
租賃契約書影本。(應提供於申請日已起租之租約)。
V
3.□於本市就業者，申請日前一個月至複審完成前任職單位所開立在職工作證明正本 份(須載明就
業期間、公司行號、本市就業地址及公司印信)。若複審完成前就業證明已終止者，即予駁回。
□於本市就學者，申請日前一個月至複審完成前開立之在學證明 份(須載明就學期間、系所及
地址)，遇寒暑假則以學年度為審查基準。
V
4.申請人本人之郵局存摺封面影本。但因故無法提供者，得填具切結書並檢具申請人
及指定人雙方身分證影本、指定人之郵政帳戶封面影本。
V
5.申請人或其配偶孕有胎兒者，擇一檢附申請日前一個月內之醫療院所或衛生單位出
具之孕婦健康手冊，其資料內容應包含載有孕婦姓名之封面或封底、內頁之產前
檢查紀錄表或最近一次產檢紀錄，並有醫院(診所)蓋章、醫師簽名或蓋章。孕有
雙胞胎以上者，應另檢附診斷證明書。
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申請條件
符合
不符合
1. 申請人年滿 18 歲，未滿 40 歲之單身或育(孕)有未成年子女(胎兒)。
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2. 申請人現於本市設籍或就學或就業。
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3. 申請人及家庭成員於本市、臺北市、桃園市及基隆市均無自有住宅。
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4. 家庭年收入低於 144 萬元以下，且每人每月平均收入低於 5萬9,150 元以下。
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5. 申請人應為租賃契約承租人，且申請人與出租人(或所有權人)不得為直系親屬關係。
V
6. 承租住宅需位於本市行政區域內且該租賃建物主要用途登記應符合下列條件之一：
（１）應含有住、住宅、農舍、套房、公寓或宿舍字樣。
（２）主要用途均為空白者，且依房屋稅單或稅捐單位證明文件得認定該建築物為住宅使用。
（３）若屬非位於工業區或丁種建築用地之建築物，其主要用途登記為商業用、辦公室、一般
事務所、工商服務業、店鋪或零售業且依房屋稅單或稅捐單位證明文件，得認定為住宅使用。
※不符上開規定、用途工業用、頂樓加蓋或無法提供合法房屋證明，不得申請本補貼。
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7. 家庭成員不得為政府興辦之社會住宅、合宜住宅承租者亦不得重複接受 2種以上住宅租金
補貼或接受除租金外之各種住宅性質補貼。(切結取得補貼之日起，自願放棄原補貼者，不限)
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1140908