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社會住宅包租代管第 3期計畫
民眾承租住宅申請書
（□一般□整合□換居）
收 件 日 期
年 月 日
收 件 編 號
本人 向 租屋服務事業申請承租住宅，願遵守下列事項：
一、本人暸解按稅捐稽徵法第三十條規定，稅捐稽徵機關或財政部賦稅署為調查課稅需要，得
向有關機關要求提示有關文件，直轄市、縣(市)主管機關不得拒絕提供租賃契約資料。
二、本人及家庭成員同意審查單位及社福單位查調全戶戶籍、家庭年所得、地籍、財產等資料
及其他必要文件。
三、本人欲承租□租屋服務事業轉租之住宅，或□經由租屋服務事業協助出租之住宅。
四、本人或家庭成員□有□無「申請」最新年度自建自購住宅貸款利息及租金補貼辦法之租金
補貼。
五、租屋服務事業已確實轉知□本人申請承租資格如有變更，經機關查核有不符合直轄市、縣(
市)主管機關所定資格之情形，本人同意解除租賃契約，並繳還溢領之租金補助。
六、本人依下列專案申請：
□租金補貼整合專案：本人刻依自建自購住宅貸款利息及租金補貼辦法接受租金補貼（租
金補貼案件編號: 、出租人姓名： 、承租地址： ）
，同意依社會住宅包租代管及租金補貼整合作業執行要點：
□第三點第一款（出租人及承租人皆加入本計畫，改領租金補「助」）辦理。
□第三點第二款（承租人於本計畫為一般戶無租金補「助」，續領租金補「貼」）辦理。
□身障及長者換居專案：本人或家庭成員符合社會住宅包租代管第三期計畫執行要點第二
十點規定，於同一直轄市、縣市出租自有住宅（出租申請書收件編號：___________）。
承租人簽名或蓋章： 申請日期：中華民國 年 月 日
一、承租人基本資料（※依社會住宅包租代管及租金補貼整合作業執行要點第三點第二款申請者，僅需填寫一、承租人基本資料）
承租人姓名
性別
□男 □女
出生年月日
年 月 日
國民身分證
統一編號
戶口名簿戶號
電 話
日
手機
夜
電子信箱
承租人資格
（三擇一）
限申請人本人
□一般戶*
*倘依「身障及長者換居專案」申請、或依「社會住宅包租代管及租金補貼整合作業執行要點」第三
點第二款辦理者，承租人資格皆以一般戶認定。
□第一類弱勢戶
□特殊境遇家庭
□育有未成年子女三人以上
□於安置教養機構或寄養家庭結束安置無法返家，未滿二十五歲
□六十五歲以上之老人
□受家庭暴力或性侵害之受害者及其子女
□身心障礙者
□感染人類免疫缺乏病毒者或罹患後天免疫缺乏症候群者
□原住民
□災民
□遊民
□因懷孕或生育而遭遇困境之未成年人
□第二類弱勢戶
□低收入戶。□中低收入戶
表單編號：A05
110/12/22 版
戶籍地址
縣 鄉鎮 村 街 段 巷 弄 號 樓 之
市 市區 里 路
通訊地址
□同戶
籍地址
縣 鄉鎮 村 街 段 巷 弄 號 樓 之
市 市區 里 路
承租人及家庭
成員是否正領
有政府最近年
度核發之租金
補貼核定函或
承租右列住宅
□是 □租金補貼
□低收入戶及中低收入戶租金補貼
□身心障礙者房屋租金補貼
□依其他法令相關租金補貼規定之租金補貼
□ 縣市承租政府興建之社會住宅。
□否
代理人姓名：
(無代理人免填)
電話：
手機：
地址：
二、承租人及其家庭成員基本資料
姓名
國民身分證統
一編號
稱謂
性別
是否具備下列條件（可複選，需檢附證明文件佐證）
男
女
低
收
入
戶
中
低
收
入
戶
特殊
境遇
家庭
（需
取得
特殊
境遇
家庭
扶助
公
文）
於安
置教
養機
構或
寄養
家庭
結束
安置
無法
返
家，
未滿
25 歲
65
歲
以
上
受家
庭暴
力或
性侵
害之
受害
者及
其子
女
身
心
障
礙
者
（
分
輕
、
中
、
重
、
極
重
度
)
感染人
類免疫
缺乏病
毒者或
罹患後
天免疫
缺乏症
候群者
原
住
民
災
民
遊
民
因懷
孕或
生育
而遭
遇困
境之
未成
年人
育有未
成年子
女3人以
上
同戶
籍、未滿
20 歲之
子女，請
勾選
申請人或其配偶是否懷孕？□否 □是，孕有胎兒數：＿＿＿＿＿＿（雙胞胎以上請按胎兒數填寫）
註1：家庭成員應依社會住宅包租管第三期計畫執行要點第 16 點之規定審認。
註2：民眾申請資料須依個人資料保護法處理。
依社會住宅包租代管及租金補貼整合作業執行要點第三點第
二款申請者，免填下列資料：
二、承租人及其家庭成員基本資料。
三、與申請人或配偶未同戶籍之未成年子女(限20 歲以下)。
四、持有面積未滿 40 平方公尺之共有住宅清單。
五、承租房屋基本需求。
三、與申請人或配偶未同戶籍之未成年子女(限20 歲以下):
與申請人或配偶未同戶籍之子女（ 人）；【申請人育有未成年子女共 人】
未成年子女姓名
稱謂
國民身分證統一編號
出生年月日
四、持有面積未滿 40 平方公尺之共有住宅清單
註：申請人或家庭成員個別持有面積未滿 40 平方公尺之共有住宅者才需填寫；若無者，免填。
序
號
持有者
座
落
縣
市
地
段
建
號
持分
持分面積
(平方公尺)
地址
家庭成員是否設
籍於該處
(請勾選)
是
否
1
2
3
合
計
五、承租房屋基本需求
區位
格局
□套房 □1房 □2房 □3房以上
房屋類型
□ 公寓 □電梯大樓
□ 透天厝 □平房
實際使用
坪數
坪
樓層
第 層
隔間
/房 /廳 /衛
門禁需求
□要 / □不需要 / □不一定
租金
元
提供設備
□電視 □冰箱 □有線電視（第四臺） □冷氣 □熱水器 □網際網路 □洗衣機 □
瓦斯/天然瓦斯 □床 □衣櫃 □桌 □椅 □沙發 □其他_________ (可複選)
六、收件租屋服務事業(由租屋服務事業人員填寫)
事業名稱
事業服務人員
聯絡電話
傳真
事業住址
租賃住宅服務業登記證
(總公司) 核發機關： 政府
登記證字號：(___)______字第___________
(分設營業處所)核發機關： 政府
登記證字號：(___)________字第___________號
七、檢附文件及申請條件之查核(紅色欄承租人及代理人免填)
檢附文件
1.承租人國民身分證影本。
□已檢附
□需補件
2.申請日前一個月內，申請人及家庭成員全戶戶籍謄本，夫妻分戶者，
應並檢具其配偶之戶籍謄本。
□已檢附
□需補件
3.申請日前一個月內，財政部國稅局查調之申請人及家庭成員全國財產
稅總歸戶查詢清單。（可經由中央系統查調者免附）
□已檢附
□需補件
4.申請日前一個月內，財政部國稅局查調之申請人及家庭成員綜合所得
稅各類所得資料清單。（可經由中央系統查調者免附）
□已檢附
□需補件
5.申請人為無行為能力或限制行為能力者，應由其法定代理人或監護人
為之，並檢附有權代理之證明文件。
□已檢附
□需補件
6.代理人代為申請者，應檢附申請人之委託書及代理人之國民身分證正
反面影本。（無代理人者免附）
□已檢附
□需補件
7.申請第一類或第二類弱勢戶之相關證明文件。
□已檢附
□需補件
9.放棄租金補貼切結書。(如申請人、家庭成員未領租金補貼或依社會住
宅包租代管及租金補貼整合作業執行要點第三點第二款申請者免附)
□已檢附
□需補件
10.現職警消人員戶，檢附實際於本市(縣)警消機關在職證明文件。
□已檢附
□需補件
11.現職警消人員戶，檢附現任職務列等最高警政四階以下或相當職務列
等之基層警消人員現職銓敘部審定函。
□已檢附
□需補件
12.承租人正接受租金補貼之證明文件。（倘非租金補貼整合專案者無須
檢附）
□已檢附
□需補件
13.身心障礙類別為第七類神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能
b710b、b730b、b735、b765、s750 或s760 者為限，檢附身障證明文
件。(倘非屬身障及長者換居專案者無需檢附)。
□已檢附
□需補件
註：依社會住宅包租代管及租金補貼整合作業執行要點第三點第二款申請者，僅需檢附本承租
住宅申請書及第 1項及第 12 項資料(該項資料由租屋服務事業代為查調列印檢附)。
租屋服務事業審查
審查人： 覆核人：：
【申請書附件】
一、 申請承租租賃住宅，應以申請人為承租人，並應具備下列各款條件：
（一）中華民國國民，且符合下列規定之一：
1.已成年。
2.未成年已結婚。
3.未成年，已於安置教養機構或寄養家庭結束安置無法返家。
4.年滿十八歲，且經法定代理人或監護人同意者。
(二)申請人及家庭成員均無自有住宅。
(三)申請人及家庭成員之所得及財產應低於住宅補貼對象一定所得及財產標準附表一所定家庭
年所得、每人每月平均所得、申請自建、自購住宅貸款利息補貼者動產限額及不動產限額。
但遭受家庭暴力或性侵害需與相對人分居者，申請人得提出切結書或離婚訴訟等相關文件，
切結不併入計算或審查家庭暴力或性侵害相對人及其配偶或直系親屬之年所得、財產、接
受之政府住宅補貼。相對人之配偶或直系親屬，不包含申請人本人。
(四)申請人為在地服務現任職務之最高職務列等在警正四階或相當於該職務列等以下之警消人
員，不受前款規定之限制。
(五)申請人或家庭成員為社會住宅包租管第三期計畫執行要點第 20 點之規定申請換居者，不受
第三款規定之限制。
(六)申請時申請人及家庭成員均未接受政府其他住宅補貼，或申請人及家庭成員正接受政府其
他租金補貼、為社會住宅或政府興辦之出租住宅承租戶，經申請人及家庭成員切結於起租
日起自願放棄原租金補貼、承租社會住宅或政府興辦之出租住宅。但租金補貼整合案件之
承租人，不在此限。
二、 符合前點承租資格條件之申請人為一般戶。
一般戶符合下列規定者，區分為第一類弱勢戶及第二類弱勢戶：
(一)第一類弱勢戶：申請人具住宅法第四條第二項第二款至第十三款身分之一者。
(二)第二類弱勢戶：申請人具住宅法第四條第二項第一款身分者。
三、 住宅法第四條第二項第一款至第十三款身分，指下列規定之一者：
身分別
應具證明
1.低收入戶或中低收入戶。
檢具當年度低收入戶或中低收入戶證明影本。
2.特殊境遇家庭。
檢具當年度特殊境遇家庭扶助公文影本。
3.育有未成年子女 3人以上。
子女與申請人不同戶籍者須檢附子女之戶口名簿影本、電子戶籍謄本或國民身分證
影本。申請人或其配偶孕有之胎兒，視為未成年子女數，檢附申請日前一個月內之
醫療院所或衛生單位出具之證明文件影本。但經補正者，不在此限。
4.於安置教養機構或寄養家庭結束安
置無法返家，未滿 25 歲。
社政主管機關出具之證明影本。
5.65 歲以上老人 。
戶口名簿影本、電子戶籍謄本或國民身分證影本。
6.受家庭暴力或性侵害之受害者及其
子女。
一年內曾經受家庭暴力或性侵害之有效證明影本(如保護令影本、判決書影本、家
庭暴力及性侵害防治中心出具之證明文件等)。
7.身心障礙者。
身心障礙手冊或身心障礙證明影本。
8.感染人類免疫缺乏病毒者或罹患後
天免疫缺乏症候群者。
醫療院所或衛生單位出具之證明文件影本或全國醫療服務卡。
9.原住民。
戶口名簿影本或電子戶籍謄本
10.災民。
受災一年內經直轄市、縣（市）相關主管機關認定之文件影本。
11.遊民。
經直轄市、縣（市）社政主管機關認定之文件影本。
12.因懷孕或生育而遭遇困境之未成年
人。
社政主管機關核發之證明文件影本。
13.其他經主管機關認定。
經直轄市、縣（市）主管機關認定之文件影本。
【申請書附件】
放棄租金補貼切結書
本人 申請承租加入「社會住宅包租代管第 3期計畫」
(以下簡稱本計畫)之住宅，確已知悉不得同時享有租金補貼並遵循租金
補貼不得重複補貼之相關規範，故如本人申請本計畫之住宅並完成租賃
契約簽訂，自起租日起本人、配偶(含分戶)、本人同戶籍內之直系親屬、
本人配偶同戶籍內之直系親屬、本人或其配偶孕有之胎兒、本人父母均
已死亡且本人同戶號戶籍內之未成年或身心障礙兄弟姊妹無配偶者均
不可接受政府租金補貼。
故以承租本計畫之住宅為前提，本人特聲明放棄所申請之租金補貼，
於本人簽訂租賃契約時，貴府（或其他租金補貼機關）得逕予撤銷或廢
止前開本人及家庭成員受領租金補貼資格，並停止發放自本計畫租期開
始後之租金補貼；如租期開始後已受領租金補貼，本人並同意應予返還
貴府（或其他租金補貼機關）。
為昭炯信，特立此聲明書。
此致
直轄市、縣（市）政府
具 結 人：
身分證字號：
連絡電話：
連絡地址：
中 華 民 國 年 月 日