國立高雄大學校外公益服務申請表

學生填列:附錄3-1

國立高雄大學服務學習培養課程

『校外公益服務』申請表-1

◎申請說明：

欲申請之同學，需先通過校、內外志工基礎訓練研習12小時，並持證書，於每學期第1週至第2週或第17週至第18週，填列本表，交至學務處生活輔導組審查通過，始得至校外進行公益服務。

申請日期：年月日

姓名		系　級		學　號		電話/手機
必要條件	已經通過校、內外志工基礎訓練研習12小時者。 服務機構必須是各政府機關、學校或立案之社福/教育基金會。 需於同一服務機構、同一時段進行18小時服務。
檢附文件打ˇ	志工基礎訓練研習證書計畫書（附錄3-2，學生填列） □ 機構服務同意書（附錄3-3，服務機構填列） □ 服務紀錄表（附錄3-4，服務機構填列後需彌封，服務完竣後回校進行抵免時需提出）
審核意見	◎學務處生活輔導組 □ 通過申請 □ 不通過申請
申請者			審核簽章		◎學務處生活輔導組

學生填列:附錄3-2

國立高雄大學服務學習培養課程

『校外公益服務』申請表-2

計畫書

學生姓名
服務機構		名稱			機構負責人
					電話
		地點
					e-mail
					機構地址
學分數/時數			0學分/ 18小時	課程類別		■必修
服務時間			第一學期（時段：） □寒假（時間：）第二學期（時段：） □暑假（時間：）
機構督導姓名			（簽章）	手機號碼
				室內電話
				e-mail
緊急聯絡人				手機號碼
				室內電話
				e-mail
服務目標
服務內容			文書檔案整理協助會議事項環境清潔整理公文傳送交換 □其他：（請敘明）
服務方式			如：受服務對象、服務工作項目、合作方式、注意事項、執行次數等
預計服務日期與時間--請詳細條列具體工作事項	第1週		課程說明：請各服務單位提醒學生之事項- 本課程務必至少服務18小時。務必繳交<期中反思紀錄表>、<期末反思暨學習分享報告>至服務單位。（電子檔可至通識中心網站下載）需完成上開兩項，始可獲得及格分數。請另於期末考週，繳交<期末學生個人反思日誌>至通識教育中心。各單位之服務事項與要求標準、安全事宜、、、等等










特殊要求

服務機構填列:附錄3-3

國立高雄大學服務學習培養課程

『校外公益服務』申請表-3

服務機構同意書

本機構同意學生（身分證），

於民國　　年　　月　　日至　　年　　月　　日間，於同一學期、寒假、暑假，服務至少達十八小時，同意於服務期間擔任該生「服務學習」機構督導之工作。其評分方式為：出席：％，服務態度與技巧：％，報告繳交：％（共100分）。

此　致

國立高雄大學

機構名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　

機構督導：　　　　　　

立案字號：（政府單位無須填列）

聯絡電話：

機構地址：

民國　　年　　月　　日

服務機構填列:附錄3-4

國立高雄大學學年度第學期

『校外公益服務』紀錄表

服務機構期末綜合考評用

姓名：＿＿學號：＿系級：行動電話：_________________

評分方式為：出席：％，服務態度與技巧：％，報告繳交：％（共100分）。

壹、服務時數紀錄：

序號	日期	簽到時間	簽退時間	服務事項	時數	認證人簽章
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1. 總服務時數： 2. 綜合評語：整體評分：( )分服務機構/簽章： 3. 已繳交：□期中反思紀錄表□期末反思暨學習分享報告。備註：（1）未服務達18小時，且未繳交上開2份資料者，視同未通過。（2）欲申請校外公益服務抵免學分者，請將上開2份報告及本份資料，於結束服務或返校後1個月內，交至學務處生活輔導組，俾利提出。

貳、綜合評語項目

說明：本表為評量學生整體服務學習表現之參考，請評估後於壹3.綜合評語項次填寫。例如：態度積極主動良最足以描述學生整體之表現，則填寫3.綜合評語: 4B。可單選或多選。

服務單位督導：_____________________（簽章）評量日期：__________________

本份資料惠請彌封後，交由學生併同期中、期末反思報告帶回學校，謝謝！！