身心障礙或其他特殊情形考生考場服務申請表
考生姓名 | 身分證字號 | |||||||||||
考生聯絡電話 | 考生行動電話 | |||||||||||
緊急聯絡人 | 聯絡人電話 | |||||||||||
考生應考申請之服務項目（未勾選項目，視同不需要）
項 目 | 考生申請之服務項目（請勾選） | 審查核定結果 （考生勿填） |
1.提前入場就座 | □需要（提前5分鐘進入試場就座） □不需要 | □同意 □不同意 |
2.延長筆試時間 (不受理突發傷病申請) | □需要（每科目之考試時間，依一般考試時間再延長至多20分鐘） □不需要 | □同意 □不同意 |
3.放大試題 (不受理突發傷病申請) | □需要（原各頁試題放大至A3紙張） □不需要 | □同意 □不同意 |
4.安排一樓或有電梯之試場 | □需要 □不需要 | □同意 □不同意 |
5.個人攜帶輔具 | □檯燈 □放大鏡 □點字機 □盲用電腦 □輪椅 □助聽器 □其他： | □同意 □不同意 |
個人補充說明： | ||
備註：
1.考生申請延長筆試時間者，須繳交「醫療單位(衛生福利部認定之醫學中心或區域醫院或地區教學醫院)認定功能性障礙之證明文件」正本及「身心障礙證明(手冊)」影本各1份，經審核通過者，得延長時間至多20分鐘為限。
2.考生若無申請延長筆試時間，而僅申請其他服務者，僅須繳交身心障礙證明(手冊)影本，惟經本校要求應檢具正本或其他相關證明者，考生仍須繳交。
3.申請考生應於報名截止前，將本申請表及相關證明文件，以限時掛號寄至「402202臺中市南區興大路145號招生暨資訊組」收。信封上請註明報考之系所及姓名，若未依規定提出申請者，一律不予受理。
4.突發傷病考生如有服務需求者，應最遲於考試舉行3個工作日前，先以電話聯絡本校招生暨資訊組，另檢附醫療單位出具之診斷書，提出書面申請。
5.對於考生所申請填寫本表之服務項目，須經本校審核確定，始可辦理。
※個人資料使用同意聲明：本表內容各項資料及繳驗之證明文件確實為本人所有，且同意提供予本校辦理入學招生作業使用。
申請考生簽名： 日期：114 年月日