114年度農業部農業試驗所與國立中興大學
合作研究計畫申請書
一、基本資料計畫編號（由承辦單位編寫）：
計畫名稱 | (中文) | ||||||
(英文) | |||||||
雙方 計畫 主持人 | 中興大學 OOO系所 | 姓名 | 電話 | ||||
職稱 | |||||||
農業試驗所 OOOO組/分所 | 姓名 | 電話 | |||||
職稱 | |||||||
計畫執行 期間 | 自114年1月1 日起至114年12月31日止 | ||||||
研 究 經 費 | 項目 | 114年度經費編列 | |||||
國立中興大學 | 經常費（至多80％或以下） | 元 | |||||
設備費（至少20％或以上） | 元 | ||||||
農業部農業試驗所 | 經常費100％ | 元 | |||||
總計 | 元 | ||||||
計畫屬性 | □符合當年度建議議題(議題：OOOOO) □雙方自發性合作議題 | ||||||
過去成果 | 過去執行本類型計畫，是否具備雙方主持人具名成果效益產出? □是，請加填計畫書項目八。 □否，第一次申請本類型計畫。 □否，過去執行本類型計畫，雙方尚未有成果效益產出。 | ||||||
衍生智慧財產權之分配比例 | (中興大學)：％ (農業試驗所)：％ (說明：包括著作、專利、商標、Know-how及研發成果運用等之分配比例) | ||||||
附註 | 本計畫是否需要通過動物實驗申請？ □是（請檢附核可之申請書） □否 本計畫是否需要通過基因重組實驗申請？□是（請檢附核可之申請書） □否 本計畫是否需要通過人體試驗申請？□是（請檢附核可之申請書） □否 | ||||||
國立中興大學主持人簽章：日期：年月日 | |||||||
農業部農業試驗所主持人簽章：日期：年月日 | |||||||
二A、計畫中文摘要：(請以中文就全部計畫要點作概述，以五百字為限)
題目：
關鍵字：
摘要：
二B、計畫英文摘要：(請以英文就全部計畫要點作概述，以五百字為限)
Topic：
Keywords：
Abstract：
三、本研究計畫之背景、目的、重要性以及國內外有關本計畫之研究情況，並註明重要文獻。如為延續型計畫，請說明前期研究成果。
四、研究方法及進行步驟：(其中研究方法請詳細說明1.
採用之方法2.採用本方法之原因
3.預計可能遭遇之困難及解決途徑4.
重要儀器之配合使用情形)
五、預期完成之工作項目及具體成果：
應包含1.分別陳述雙方預期完成之工作項目及內容2.
對於產業直接或間接之貢獻
六A、預算：(請依所屬單位分別列出）
PS：中興大學經費因無人事費，無法支付聘任專兼任助理薪資，僅能支付臨時工資。
經費來源：(中興大學)經常費 | ||
項目名稱 | 金額 | 說明 |
合計 | ||
（本表不敷使用時，請自行複製）
六A、預算：(請依所屬單位分別列出）
經費來源：(中興大學)設備費 | ||
項目名稱 | 金額 | 說明 |
合計 | ||
（本表不敷使用時，請自行複製）
六B、預算：(請依所屬單位分別列出）
經費來源：(農業試驗所)經常費(無資本門) | ||
預算科目名稱 | 金額 | 說明 |
合計 | ||
（本表不敷使用時，請自行複製）
七A：(中興大學)計畫主持人個人資料表
（一）基本資料
中文姓名 | 英文姓名 | ||||||
(Last Name) (First Name) (Middle Name) | |||||||
國籍 | 性別 | □男 □女 | 出生年 | 年 | |||
聯絡地址 | |||||||
聯絡電話 | (公). | ||||||
傳真號碼 | |||||||
（二）主要學歷 請填學士級以上之學歷或其他最高學歷均可，若仍在學者，請在學位欄填肄業
畢／肄業學校 | 國別 | 主修學門系所 | 學位 | 起訖年月 |
（三）現職及與專長相關之經歷
指與研究相關之專任職務，請依任職之時間先後順序由最近者往前追溯。
服務機關 | 服務部門／系所 | 職稱 | 起訖年月 |
現職： | |||
經歷： | |||
（四）專長 請自行填寫與研究方向有關之專長學門。
（五）主持人論文著述：（請詳列最近五年內發表之著作）
（六）主持人近三年內執行及申請中之研究計畫
（七）主持人研發成果智慧財產權及其應用績效
七B：(農業試驗所) 計畫主持人個人資料表
（一）基本資料
中文姓名 | 英文姓名 | ||||||
(Last Name) (First Name) (Middle Name) | |||||||
國籍 | 性別 | □男 □女 | 出生年 | 年 | |||
聯絡地址 | |||||||
聯絡電話 | (公). | (手機). | |||||
傳真號碼 | |||||||
（二）主要學歷 請填學士級以上之學歷或其他最高學歷均可，若仍在學者，請在學位欄填肄業
畢／肄業學校 | 國別 | 主修學門系所 | 學位 | 起訖年月 |
（三）現職及與專長相關之經歷
指與研究相關之專任職務，請依任職之時間先後順序由最近者往前追溯。
服務機關 | 服務部門／系所 | 職稱 | 起訖年月 |
現職： | |||
經歷： | |||
（四）專長 請自行填寫與研究方向有關之專長學門。
（五）主持人論文著述：（請詳列最近五年內發表之著作）
（六）主持人近三年內執行及申請中之研究計畫
（七）主持人研發成果智慧財產權及其應用績效
八、過去執行本類型雙邊學術合作計畫成果產出調查表︰
合作年度 | 合作計畫名稱 | 雙方主持人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
人名+職稱 人名+職稱 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
產出類別 | 說明 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
發表成果 | 範例
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
向外研提計畫 | 1.OO年度OOO機關核定之「OOO」計畫 2. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
技術授權 | 1.OO年度技術授權「OOO」 2. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
其他 | 1. 2. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
註:
不同年度計畫之產出，請分表撰寫；如無該項產出項目，請逕刪除該行資料。
佐證資料請另以電子檔PDF傳送承辦人員，免送紙本。
九、工作分配表
計畫名稱: | 中文： 英文： | ||
(國立中興大學)主持人：(農業試驗所) 主持人： | |||
項目(可修改) | 主要負責人 | 說明或附註 | |
研究構想之提出 | |||
標本提供 | |||
技術支援 | |||
統計分析 | |||
報告撰寫 | |||
成果發表時作者排名 | 第一作者： 通訊作者： 其他： | ||
其他注意事項 | |||
簽章： (國立中興大學) 主持人：日期：年月日 (農業部農業試驗所) 主持人：日期：年月日 | |||
個人資料提供同意書
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當事人簽名(請親簽) 年月日
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第