輔大與奇美醫院113年度學術合作研究計畫申請書

113年度奇美醫療財團法人奇美醫院暨輔仁大學

學術合作專題研究計畫申請書

計畫名稱		(中)
		(英)
計畫種類		□基礎醫學□生物醫學□臨床醫學□資訊系統□醫務管理
執行期間		自113 年10 月1 日起至114 年9 月30 日止
計畫主持人	輔仁大學	姓名(中)：			姓名(英)：
		單位：			職稱：
		電話：			e-mail：
	奇美醫院	姓名(中)：			姓名(英)：
		單位：			職稱：
		電話：			e-mail：
		教職	□無□有(職等：任教學校：)
		進修	□無□就讀中□報考中(學校/系所/學位：如：成大臨醫所博士）
經費預算		撥款機構：□輔大□奇美(請擇1) 主持人員工編號：
				申請金額		核定金額
		人事費
		設備費
		耗材費
		管理費
		合計
協同主持人		姓名				單位/職稱：
		姓名				單位/職稱：
		姓名				單位/職稱：
簽署欄		單位主管簽章：主持人簽章：輔仁大學：　　　　　輔仁大學：奇美醫院：　　　　　奇美醫院：

【奇美醫院主持人】

姓名：		出生日期：
單位：	職稱：		電話：
學歷(學校名稱、主修系科、學位、起迄年月)
經歷(服務機構、部門、職稱、起迄年月)
主持之研究計畫(近三年內主持計畫之名稱、補助機構、起迄年月，若篇幅不夠另紙填寫)
著作(近五年內已發表著作之題目、刊物名稱、起迄頁次、刊出年份、若篇幅不夠可另紙填寫)

【輔仁大學主持人】

一、基本資料：　　　　　

身分證號碼
中文姓名			英文姓名		(Last Name) (First Name) (Middle Name)
國籍		性別		□男□女			出生日期	19____年____月____日
聯絡地址	□□□□□
聯絡電話	(公) (宅/手機)
傳真號碼						E-Mail

二、主要學歷由最高學歷依次填寫，若仍在學者，請在學位欄填「肄業」。

三、現職及與專長相關之經歷指與研究相關之專任職務，請依任職之時間先後順序由最近者往前追溯。

四、專長請自行填寫與研究方向有關之學門及次領域名稱。

五、論文著述：

請詳列個人最近五年內發表之學術性著作，包括：期刊論文、專書及專書論文、研討會論文、技術報告及其他等，並請依各類著作之重要性自行排列先後順序。
各類著作請按發表時間先後順序填寫。各項著作請依作者姓名（按原出版之次序）、出版年、月份、題目、期刊名稱（專書出版社）、起迄頁數之順序填寫，被接受刊登尚未正式出版者請附被接受函。
若期刊屬於SCI、EI、SSCI或A&HCI等時，請註明；若著作係經由奇美醫院暨輔仁大學研究合作補助之研究計畫所產生，請於最後填入合作計畫編號。

C302　　　　　　　　　