成大醫院醫療科技研究計畫申請書
【全人照護研究計畫】第1版2024/08/01修
系統編號：2025請填數字
基本資料此頁列印，並簽章完畢後繳交至臨醫中心(門診大樓7樓7047室)以完成申請手續
申請資格 | 本院專任（院聘）主治/住院醫師、醫事、醫學研究及行政人員，並具下列資格之一者： □專任(院聘)主治醫師 □具部定講師(含)以上資格者(須檢附部定教師證書) □具護理長或組長(含)以上職位者 □三年內(111-113)有以本院名義並以第一或通訊作者身分發表之原著論文 □院聘醫學研究人員 □具博士學位(須檢附畢業證書) □具碩士學位(須檢附畢業證書)或目前進修博碩士學位 □臨床年資兩年(含)以上，未具上述資格者，計畫中須具部定教師資格之本院醫師或有符合上述第2至6目資格之本院醫事或行政職類擔任共同主持人。每位共同主持人最多僅能擔任兩件計畫 前項本院專任之醫事人員，包含醫學院教職兼本院專任職務者。 | |||
計畫 名稱 | 中文 | |||
英文 | ||||
全程執行期限 | 自114年01月01日起至114年12月31日止 | |||
主持人相關資料 | ||||
計畫主持人姓名 | 職稱 | |||
任職機構 | 成大醫院□總院□斗六分院 | 科部/系所 | ||
計畫連絡人 | 姓名：E-mail： 電話：(公) (宅) (手機) 通訊地址： | |||
本計畫是否有進行下列實驗/研究：□均無□臨床常規治療或診斷之資料、文件、紀錄之研究(如病歷回溯、文獻回顧)□資料庫(含全民健保資料庫)□問卷調查(含訪談)□其他 (除勾選“均無“選項外，其他須附相關實驗/研究同意文件或審查中證明之pdf檔上傳至申請系統) | ||||
本計畫是否為醫品病安：□是□否 本計畫是否為全人照護：□是□否 | ||||
本計畫主持人三年內是否有執行過國科會或其他計畫：□無□有(資料請上傳至系統) 本計畫主持人目前是否有執行(申請)中之國科會或其他計畫：□無□有(資料請上傳至系統) 備註：向本院新申請之研究計畫不得與曾執行或其他申請中之研究計畫重複 | ||||
申請經費說明 | ||||
上限30萬元 | 非實驗室消耗品編列(如電腦相關耗材、紙張)金額：元整 | |||
統計分析諮詢費、研究個案受測(禮品)費、論文發表費、專家審查費、全民健保研究資料加值服務費、臨時工資費、臨床試驗病人之保險費等費用編列金額金額： 元整 | ||||
合計 | 新台幣元整 | |||
計畫申請人簽章/日期：____________________ 共同主持人簽章/日期(計畫申請人未具前7項資格者必簽，其餘免簽)：____________________ 科部主管簽章/日期：____________________ | ||||
此頁列印，並簽章完畢後繳交至臨醫中心(門診大樓7樓7047室)以完成申請手續
審查迴避 |
是否有需「迴避」之審查者(若有，請列舉)： |
計畫主持人責任與義務 |
計畫若獲通過，請主持人遵守以下規範，以免影響計畫之執行及下一年度計畫案申請。
請參閱「 國立成功大學教師及研究人員學術倫理案件審議辦法」(https://oai.web2.ncku.edu.tw/p/412-1072-84.php?Lang=zh-tw)相關規定。 |
計畫申請人簽章/日期：____________________ 共同主持人簽章/日期(計畫申請人未具前7項資格者必簽，其餘免簽)：____________________ |
研究費用說明：
（一）補助經費原則上用於統計分析諮詢費、核心實驗室代檢費、材料費和消耗品、研究個案受測(禮品)費、論文發表費、專家審查費、全民健保研究資料加值服務費、臨時工資費、臨床試驗病人之保險費及除核心實驗室以外之代檢費等。
（二）說明欄請就該項目之規格、用途等相關資料詳細填寫，以利審查。
（三）若有配合款，請於備註欄註明。
備註說明：
有關健保資料庫的使用費用，請依國衛院相關規定編列，但計畫應先與健保資料庫專家討論。
金額單位：新台幣元
項目名稱 | 說明 | 單位 | 數量 | 單價 | 金額 | 備註 |
統計分析諮詢費 | ||||||
核心實驗室代檢費 | ||||||
消耗品或材料費 | ||||||
研究個案受測(禮品)費 | ||||||
論文發表費 | ||||||
專家審查費(含IRB審查費) | ||||||
全民健保研究資料加值服務費 | ||||||
短期臨時工資費 | 限總通過經費30% | |||||
臨床試驗病人之保險費 | ||||||
除核心實驗室代檢費 | ||||||
合 計 | ||||||
主要研究人力：
（一）請依照「主持人」、「共同主持人」、「協同研究人員」、「博士後研究」及「研究生」等類別之順序分別填寫。
（二）如申請博士後研究，請分年列述博士後研究參與本研究計畫之
1.目的及必備之專長。
2.研究項目。
3.工作份量及其對該計畫之影響程度。
4.工作績效評估準則。
5.若已有人選者，請務必填註人選姓名，並將其個人資料表併同本計畫書上傳繳交。
類別 | 姓名 | 服務機構/系所 | 職稱 | 在本研究計畫內擔任之具體工作性質、項目及範圍 | ＊每月平均投入工作時數比率(%) |
※註：每月平均投入工作時數比率係填寫每人每月平均投入本計畫工作時數佔其每月全部工作時間之比率，以百分比表示（例如：50%即表示該研究人員每月投入本計畫研究工作之時數佔其每月全部工時之百分五十）。
研究計畫中英文摘要：請就本計畫要點作概述，並依本計畫性質自訂關鍵詞。
（一）計畫中文摘要。（五百字以內）
（二）計畫英文摘要。（五百字以內）
研究計畫內容：
（一）近五年內主要研究成果說明。（連續性計畫申請時，應檢附上年度研究進度報告）
（二）研究計畫之背景及目的。請詳述本研究計畫之背景、目的、重要性及國內外有關本計畫之研究情況、重要參考文獻之評述等。
（三）研究方法、進行步驟及執行進度。請列述：1.本計畫採用之研究方法與原因。2.預計可能遭遇之困難及解決途徑。3.重要儀器之配合使用情形。
（四）預期完成之工作項目及成果。請列述：1.預期完成之工作項目。2.對於學術研究、國家發展及其他應用方面預期之貢獻。3.對於參與之工作人員，預期可獲之訓練。
近三年(111-113年)內執行及申請中之研究計畫(包括院內、國科會、國衛院及衛生福利部等計畫)，含計畫發表狀況(請確實填寫)
計畫名稱及編號 | 計畫內擔任之工作 | 起迄年月 | 補助或委託機構 | 申請(執行)情形 | 計畫發表狀況 |
第