114年度專案型研究計畫申請書

計 畫 類 型

□個別型■專案型□整合型(子計畫)

申請日期：

計畫領域(單選)

□1.基礎醫學 □2.生物醫學 □3.臨床醫學 □4.資訊系統 □5.醫院管理

研究實驗類型

(可複選)

□1.人體研究(IRB) □2.動物實驗 □3.基因醫學 □4.生物安全

□5.輻射防護 □6.其他類別研究

研究重點

研究符合如下類別 □0.否 ／ □是(續選下列類別)

□1.全人及持續性醫療服務之研究 □2.急重難症醫療服務與品質之研究

□3.智慧創新暨精準醫療服務之研究 □4.醫療品質與病人安全之研究

□5.全人照護品質之研究 □6.醫學教育品質與創新之研究

全人照護類別

研究涉及全人照護：□0.否 ／ □是(續選下列類別)

□1.預防醫學研究 □2.全人醫學教育 □3.社區導向研究 □4.醫療模式研究

□5.其他：

研發類別

本研究為創新研發計畫：□0.否 ／ □是(續選下列類別)

□1.臨床醫療 □2.醫工 □3.材料 □4.資訊 □5.醫療輔助作業

□6.轉譯醫學 □7.其他

跨領域研究團隊

A. □1.無(科內) □2.跨科系 □3.與研究室合作 □4.跨院校(國內) □5.跨國際

B. 為跨職類合作：□0.否 ／ □是，請勾選合作職類(複選)：

□1.西醫

□2.牙醫

□3.中醫

□4.護理

□5.藥事

□6.醫事放射

□7.醫事檢驗

□8.物理治療

□9.職能治療

□10.營養

□11.呼吸治療

□12.臨床心理

□13.諮商心理

□14.牙體技術

□15.助產

□16.聽力

□17.語言治療

□20.其他職類

計畫名稱

中文

英文

執行起訖日

自民國114 年11 月1 日起至民國115 年10 月31 日

計畫執行地

□1.彰基院區 □2.彰基體系/分院 □3.國內其他機構 □4.國外其他機構 □5.其他

計畫主持人

共同主持人(一)

共同主持人(二)

姓名

彰基員工代號

職稱

機構／部門

彰基部門代號：

彰基部門代號：

彰基部門代號：

聯絡電話／

院內MVPN

E-Mail

計畫聯絡人

□同計畫主持人(右項免填)

姓名：員工代號：

單位/部門代號：

聯絡電話：

E-MAIL：

※醫事、護理職類人員任職滿2年且研究計畫必須由一名本院之主治醫師，或研究員或助理教授(含)以上者，擔任該計畫之指導老師，若曾任院內或院外研究計畫主持人或曾發表原著期刊論文(限第一或通訊作者)者則可免指導老師。

計畫指導者

輔導者身份：□主治醫師□研究員□部定助理教授(含)以上者

姓名：彰基員工代號：

單位/部門代號：

聯絡電話：

E-MAIL：

計畫預算經費大綱（細節另頁列表） 金額單位：新台幣

預算類別

預算經費

使用說明摘要

人事費

0

專(兼)任人力報酬，固定報酬或論件計酬

耗材及試藥費

0

如實驗試劑或藥品耗材等

行政雜費及其他費

0

醫師研究優待、受試者禮品/補助費、專家效度費

委外代檢費、影印、文具、電腦物品耗材及其他雜項費用

總 計

0

※同時選取總計欄位並按「F9」會自動加總

指導住院醫師特別獎勵經費 (限院內個別型計畫)

1. 鼓勵主治醫師、研究員主持之計畫指導住院醫師參與研究，增加補助研究經費6萬元，經費支用依本院「研究計畫經費編列及支用要點」辦理。

2. 經費撥付：主持人於計畫執行滿六個月後，提繳指導記錄及期中報告給研究部審查通過後撥付。

本計畫有住院醫師參與研究：□0.否□1.是（請填寫計畫書第四項研究人力、第八項指導規畫）

主持人近五年最佳15篇研究成果積分：　　　　　　　分

（自2021.01月~迄今，請完成附表-研究成果B表以利審查，未提供則以零分計）

主持人簽章

指導者簽章

上級主管或科部主任簽章

(主持人為主治醫師者免填)

直屬院長室主管簽章

(特案送簽)

類別

姓名

性別

(F/M)

年齡

學歷

服務機構/單位

職稱

具體工作性質、項目及範圍

每週平均投入工作時數及比率(%)

時數

比率

主持人

共同主持人

共同主持人

協同主持人

研究助理

「住院醫師」、「實習醫師」人力資料填寫於以下欄位

住院醫師

住院醫師

實習醫師