中山醫大與逢甲大學產學合作計畫意願書

中山醫學大學與逢甲大學合作研究計畫申請書

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中山醫學大學與逢甲大學合作研究計畫

合作企業參與研究計畫意願書

本企業（名稱：）參與產學合作研究計畫（名稱：，主持人：(單位/職稱)，並遵守下列事項：

1. 本企業與（總）計畫主持人合作，全程參與本研究計畫，並保證支付本研究計畫合作企業配合經費新台幣元，及依相關規定配合辦理研究計畫執行事宜。

2. 本研究計畫未曾向其他政府機關（構）申請補助。

本企業所提供之本計畫申請書表內容及各項資料，皆與本企業現況、事實相符，本企業於本計畫所提出之內容絕無侵害他人專利權、著作權、商標權或營業秘密等相關智慧財產權，如有不實情事，本企業願負一切責任。特此聲明，以茲為憑。

此致

中山醫學大學與逢甲大學

合作企業負責人：（簽章）

合作企業印 鑑：

中 華 民 國 ___ 年 ___ 月 ___ 日

中山醫學大學與逢甲大學合作研究計畫申請書

一、綜合資料:

二、主要研究人力：

（一）請依照「主持人」、「共同主持人」、「協同研究人員」等類別之順序分別填寫。

三、助學金：

（一）類別/級別欄請依兼任助理（含博士生、碩士生、大專學生）等填寫，本經費不補助專任助理。

（二）計畫兼任助理費：博碩生、大專生6,000元以上/月。

（三）助學金編列須含二代健保（雇主負擔）

註:

1. 補充保險費為2.11%。(依衛生福利部公告調整)

四、業務費:

（一）凡執行研究計畫所需之耗材、物品及雜項費用，均可填入本表內。

（二）說明欄請就該項目之規格、用途等相關資料詳細填寫，以利審查。

（三）本計畫經費依本校獎補助款業務費項下會計科目分類標準支用。

（四）本計畫不補助便當飲料、電腦週邊配備及國外差旅費。

五、研究設備費:

（一）凡執行研究計畫所需單價在新台幣一萬元以上且使用年限在二年以上之各項儀器、機械及資訊設備（含各項電腦設施、周邊設備及套裝軟體、程式設計費）等之購置、裝置費用及圖書館典藏之分類圖書等屬之。

（二）若申請機構及其他機構有提供配合款，請務必註明提供配合款之機構及金額。

（三）說明欄請詳述本項設備之規格與功能（諸如靈敏度、精確度…等），其他重要特性與重要附件，以及申購本設備對計畫執行之必要性（含使用規劃、預期效益及經費合理性），以利審查。

六、合作企業配合之研究發展整體計畫及其預期效益(產學合作計畫填寫)

七、計畫摘要：中文部份（請就整個計畫要點作一概述，以五百字為限）

八、計畫摘要：英文部份（請就整個計畫要點作一概述）

九、研究計畫內容：

（一）近五年內主要研究成果說明。（連續性計畫申請時，應檢附上年度研究進度報告）

（二）研究計畫之背景及目的。請詳述本研究計畫之背景、目的、重要性及國內外有關本計畫之研究情況、重要參考文獻之評述等。

（二）執行優勢（請說明合作企業參與執行本產學合作計畫之優勢為何）。

（三）研究方法、進行步驟及執行進度。請敘述：1.本計畫採用之研究方法與原因。2.預計可能遭遇之困難及解決途徑。3.重要儀器之配合使用情形。

（四）預期完成之工作項目及成果：1.預期完成之工作項目及具體成果。2.對於學術研究、產業界、國家發展及其他應用方面預期之貢獻。3.本產學計畫之技術或知識服務應用等範圍（請以量化數據說明對合作企業的貢獻，如提升多少產值等）。4.對於參與之工作人員，預期可獲之訓練。

（如篇幅不足，請另紙繕附）

十、近三年內執行之專題研究計畫：

（請填寫本計畫主持人/共同主持人/協同研究人員近三年內曾參與之專題研究計畫。）

十一、研發成果及績效預估表：

註：除上述各項成果項目外，另可依合作計畫之規劃，在「其他」欄內填寫其他研究成果及績效指標之預期成果項目及對合作企業的貢獻，作為本計畫後續管考之參據。

十二、RPI表：

研究人員近五年內研究成果統計及獲獎勵情形（表A）

1. 五年內曾生產或請育嬰假者，得填寫近七年內研究成果統計及獲獎情形，但須附證明文件。

2. 五年內曾服國民義務役者，得加上實際服役時間延長選填研究成果及獲獎情形，但須附證明文件。

生物處研究人員近五年內研究表現指數（RPI）統計（表B）

附件(產學合作計畫應檢附)

合作企業相關證件資料請依下列次序置於後（※各合作企業應分別提供）：

（一）各合作企業資料及公司登記、商業登記或其他經我國法律登記之證明文件。

（二）有二家以上合作企業時，應提供各家合作企業配合款出資比率說明、權利義務規範等書面約定文件。

蒐集、處理及利用個人資料告知聲明

　　中山醫學大學(以下稱本校)依據「中山醫學大學跨校院際研究合作計畫申請辦法」辦理研究合作案之目的，為執行您所申請的計畫補助案件，本校得蒐集、處理及利用您的個人資料，相關蒐集、處理及利用皆以尊重您的權益為基礎。另依據我國個人資料保護法(以下稱個資法)之規定，本校應向您明確告知以下事項，包括：蒐集之目的，個人資料之類別，個人資料處理、利用之期間、地區、對象及方法，依個資法規定您得行使之權利及方式。

請您於填寫「中山醫學大學與逢甲大學合作研究計畫申請書」前務必詳細閱讀本聲明書之各項內容，若您填寫此項申請書，表示您同意本校蒐集、處理、利用您與相關人員之下列個人資料，始繼續進行後續相關作業程序。

　　本校基於前述之目的，將蒐集您的以下資料，包括個人基本資料、研究成果資料(含論文發表、發明專利)等及其他得以直接或間接方式識別個人資料之身份文件等相關資料。上述所蒐集之資料除法令或中央事業主管單位另有規定之保存期限外，以上開蒐集目的完成所需之期間為使用期間。上述所蒐集之資料利用地區以本國或經您授權得使用之地區為主，利用對象以本校以及本校完成蒐集特定目的之相關合作對象為主，使用方式以符合個資法之各項自動化機器或其他非自動化之蒐集、處理、利用、傳輸與保存等。

　　本校保有您的個人資料時，基於個資法之規定，您可透過書面/電子方式行使以下權利，除基於個資法與其他相關法令規定外，本校均不會拒絕：

1. 查閱或請求閱覽本人之個人資料或請求製給個人資料複製本，惟本校依個資法第十四條之規定得酌收必要成本費用。

2. 請求補充或更正本人之個人資料，惟您應適當說明其原因及事實。

3. 於個人資料蒐集之特定目的消失或期限屆滿時，本校應主動或依本人請求停止蒐集、處理、利用或刪除本人之個人資料。惟依個資法第十一條第三項但書之規定，本校因執行業務所必須或經本人書面同意者，不在此限。

　　您得自由選擇是否提供相關個人資料及類別，惟若您所拒絕提供之個人資料，屬本校辦理業務或作業所必須之資料，本校將可能無法執行必要之業務審核或作業。您應確認所提供之個人資料均屬真實且正確，如有不實或需變更者，應由您本人依本校之程序辦理更正。如您所提供之資料有不足、錯誤或缺漏者，您將損失相關權益。

本校如違反「個人資料保護法」規定或因天災、事變或其他不可抗力所致者，致您的個人資料被竊取、洩漏、竄改、遭其他侵害者，本校將於查明後以電話、信函、電子郵件或網站公告等方法，擇適當方式通知您。

本校個人資料保護申訴電話：（04）24730022分機11021，申訴電子郵件信箱：cs1021＠csmu.edu.tw

計畫主持人簽章：日期： 年 月