題號
問題(Q)
說明(A)
備註
1
健保署提供固定就醫病人名單，其慢性
病人照護可能由執登該院之次專科醫師
或由其他醫院內科醫師支援：
1. 是否再開放如神經科之次專科專任醫
師加入計畫？
2. 部分地區醫院如長期透過跨層級合作
計畫由其他醫院 提供支援醫師人力，是
否開放參與跨層級合作計畫支援醫師加
入收案？
3.參與計畫之醫師可否為「兼任」醫
師？
4.若醫院已有家庭醫學科、內科或兒科
專科醫師，但他們皆不參與計畫，此情
況下是否可以由其他專科醫師參與？
1.為確保參與計畫會員得於最常就醫之地
區醫院獲得完善且整合性醫療照護，參與
醫師須為本計畫參與地區醫院之專任醫
師。
2.計畫規定僅在醫院「無」家庭醫學科、
內科或兒科專科醫師的情況下，才得由其
他專科醫師參與。若該院已有上述三科專
科醫師，則不得改由其他專科醫師參與。
配合114
年計畫
修訂
2
依據計畫規定之參與計畫團隊組成：與
1-2 家區域級以上醫院以及 5 家以上診所
建立轉診合作機制，因計畫申請書需檢
附團隊醫事機構合作醫院印章及負責醫
師印章，因為公文往返各醫事機構需要
時間，恐將超過計畫所寫之一個月申請
期限，恐無法於期限內完成：
1. 因部分醫院於年初即與其他醫事機構
簽訂醫療合作協議書，考量計畫申請時
效，是否可以該醫療合作協議書替代？
2. 合作醫院印章是否有限制一定要是該
醫事機構與健保的合約章？如為該機構
關防是否可行？
計畫申請書之合作醫院及負責醫師用印形
式，由保險人分區業務組認定。
未修正
3
地區醫院應與社區民眾共同生活圈之區
域醫院及診所建立轉診及合作機制，針
對「共同生活圈」之地理範圍是否有明
確之規範？是否限制限制那些科別診所
(如牙科、中醫…等是否可列入合作診
所？)
1.本計畫規定地區醫院應與社區民眾共同
生活圈之1~2家區域級以上醫院及5家以上
診所建立轉診及合作機制，合作內容至少
需包含建立雙向轉診流程、共同照護機制
等，為利社區網絡建立，合作診所以西醫
基層診所為主，不含牙醫及中醫。
2.共同生活圈以符合社區民眾同一鄉
(鎮)、市(區)生活圈為原則，並由保險人
分區業務組依實際情形認定。
未修正
全民健康保險地區醫院全人全社區照護計畫問答集
114.05.29
一、組織運作
題號
問題(Q)
說明(A)
備註
4
部分醫院醫事人力較不足，24 小時諮詢
專線接聽醫事人員是否可比照家醫計畫
開放合作院所之醫事人員接聽?目前有勞
基法規定，如成立 24 小諮詢專線將增加
人力負荷，成立 24 小時諮詢專線之必要
性是否得予以再考量？例如改為設有非
24 小時之諮詢專線？或放寬急診專線之
專任醫事人員？
1.設立24小時諮詢專線，是為建立良好醫
病關係，減少會員不必要之急、門診就醫
，並提供健康照護建議、提供就醫地點及
協助聯繫就醫，及緊急狀況發生適時轉介
收案醫師給予協助服務。
2.如於急診設置專線，造成接聽人員請會
員逕自急診就醫，影響本計畫之結果面指
標(潛在可避免急診率、會員急診率)，且
違背諮詢專線設立目的。
3.建議會員24 小時諮詢專線不得設置於醫
院之急診室，且應由執業登記於該醫院之
醫事人員接聽，醫院於申請計畫書內述明
諮詢專線接聽人員名單並檢附前開人員之
醫事人員證書。
未修正
5
專任個案管理人員，應由執業登記於該
醫院之醫事人員、具醫務管理或公共衛
生背景之非醫事人員擔任，請問具有醫
管或公衛背景如何認定？具有相關工作
經驗是否可以認定？
醫務管理或公共衛生背景人員應具備以下
任一資格：
1.大學(含)以上，醫務管理或公共衛生相
關系所畢業。
2.領有公共衛生師相關證書。
3.具醫務管理或公共衛生相關工作經驗滿
三年以上。
未修正
6
本計畫收案會員權利義務說明書或計畫
會員通知樣張，是否需併申請書函送業
務組?
是，樣張併申請書函送業務組備查。
未修正
7
執行內容中「應製作會員權利義務說明
書或會員通知」部分，應提供收案對象
確認回饋機制，回饋部分是否有限定書
面(含病人簽章)？
本計畫收案會員權利義務說明書或計畫會
員通知，可透過書面函、簡訊、電子郵
件、即時通訊軟體等，告知會員本計畫內
容及其權利、義務，收案會員確認回饋部
分不限定書面，相關回饋資料醫院可併同
病歷留存備查，如遇相關爭議時得出具證
明。
未修正
8
114年度收案的會員，如果是113年舊個
案，是否要重新再執行一次計畫附件2之
「收案會員健康資料」表？
個人健康資料僅需於收案首年建檔上傳。
已規劃於VPN會員健康資料登錄頁面，輸
入身分證字號及出生日期，系統帶出曾登
錄健康資料內容，收案醫院可檢視或修
改。功能建置完成後，將再請各分區周知
參與醫院。
補充說明
二、執行內容
題號
問題(Q)
說明(A)
備註
9
已下載健保署提供之固定就醫病人名單
，分析發現：
1. 該病人今年已未在本院就醫
2. 該病人為無生活自理能力或意識不清
病人，提供生活衛教指引對於提升病患
慢性病自我照護能力效益不大
3. 該病人為支援醫師照護病人，因本計
畫限專任醫師，且本院為專科醫院無計
畫規定科別之專任醫師，請問是否得以
排除？
以上 3 類病人是否得以從名單排除？
各地區醫院可視本署之派案名單，仍於該
院就醫者據以評估是否收案，並於計畫公
告
2
個月內上傳於健保資訊網服務系統。
114年派
案名單
已排除
死亡對
象，本
題酌修
文字
10
如醫院已將會員資料批次上傳VPN，但
未於收案後3個月內通知收案會員已被本
計畫收案或是未取得收案會員同意，醫
院該如何處理?相關費用及評核指標計分
是否會排除?
若已將會員資料批次上傳VPN，請醫院持
續透過多元管道(書面函、簡訊、電子郵
件、即時通訊軟體等)獲取收案會員同意
，如未能於3個月內通知或未取得同意，
則請醫院將個案名單提供分區業務組進行
結案，相關費用將依實際收案會員數計
算。
未修正
11
如今年度會員收案名單完成上傳後，原
本未被收案個案後續又同意加入(為本署
派案名單)，是否可再上傳列入會員名
單?
為利提供完整的個案管理服務，請依計畫
規定於時限內上傳收案個案。
未修正
12
非家醫科醫師第一年就要受訓20小時，
有醫師反映時數太多(尤其部分內科專科
醫師認為，家醫科屬基礎照護，其已取
得內科專科，為何還要上這麼多學分？)
1.本計畫之家庭醫師專業教育訓練課程時
數係參考家醫計畫規範辦理，為紮根家庭
醫師的概念，爰本計畫規範參與醫師第一
年應按其專科別接受4-
20
小時家庭醫師相
關訓練課程。
2.本計畫收案對象為三高病人，參與計畫
醫師每年應接受8小時之三高防治教育訓
練，為避免參與醫師接受過多教育訓練，
如
當年
已接受中華民國醫師公會全聯會
(含各縣市公會)、台灣醫院協會(含各層級
醫院協會)、各縣市衛生局、專科醫學
會、中華民國糖尿病衛教協會或台灣基層
糖尿病協會辦理之三高防治教育訓練課程
學分認證者，得免再接受該教育訓練認證
課程。
配合114
年計畫
修訂
三、收案對象(會員)
四、參與計畫醫院、醫師資格及基本要求
題號
問題(Q)
說明(A)
備註
13
計畫相關教育訓練課程是否可提供視訊
課程?
本計畫所列單位皆可舉辦教育訓練，未限
制課程舉辦方式。
未修正
14
113年
三高教育訓練時數完成期限放寬至
114年3 月31前，想請問此教育訓練資格
有效期限是否僅限 113 年？抑或可延續
至 114 年底？又或者如該教育訓練開課
於 114 年，得否併計於 113 年及 114 年
時數？
本計畫規定參與醫師每年應接受8小時之
三高防治教育訓練課程，雖113年三高防
治教育訓練完成期限放寬至114年3月31日
，惟同一教育訓練課程，不得重複列計為
113年及114年訓練時數。
酌修文字
15
113年(含)前曾接受家醫計畫之4小時行政
管理教育訓練課程及8小時之家庭醫師專
業教育訓練認證資格者，無須再接受教
育訓練?
全人計畫之家庭醫師專業教育訓練認證方
式及課程時數係參考家醫計畫規範辦理，
爰如已接受家醫計畫之家庭醫師專業教育
訓練認證資格者，於參與全人計畫時，得
免再接受該教育訓練認證課程。
未修正
16
會員個案管理費起日，怎麼計算?
本計畫溯自114年1月1日起生效，
醫院如
依計畫規範，於計畫公告
2
個月內完成上
傳名單者，自
114年1月起
核算個案管理費
(完成個人健康資料建檔核付250點，個案
管理費250點)。
配合114
年計畫
修訂
17
「失智症門診照護家庭諮詢費用」是否
可與「衛福部『失智照護服務計畫』個
案管理費『按月提供諮詢服務』」重複
申報?
1.查「醫院以病人為中心門診整合照護計
畫」規定，失智症門診照護家庭諮詢費用
，同一年度同一個案不得重複申請衛生福
利部「失智照護服務計畫」個案管理費之
「按月提供諮詢服務」費用。
2.參考上開計畫規範，申報本計畫失智症
門診照護家庭諮詢費用者，同一年度同一
個案亦不得重複申請衛生福利部「失智照
護服務計畫」個案管理費之「按月提供諮
詢服務」費用。
未修正
18
會員於本計畫進行收案後於該年度被其
他醫院 P4P-DM/CKD/DKD 收案，是否
個管費不給付?
本計畫收案對象，於該年度內與P4P-
DM/CKD/DKD計畫，屬同一收案院所收
案，則自該計畫收案日起不予支付個案管
理費；非屬同一收案院所收案，支付個案
管理費。
未修正
五、費用申報與支付方式
題號
問題(Q)
說明(A)
備註
19
依計畫內容個案管理費支付規定為：收
案首年每人支付 500 點/年，收案次年起
，每人支付 250 點/年，請問首年是指
113 年還是 114 年？
首年係指會員被本計畫收案首年，因首年
收案會員需依生活型態評估量表收集生活
習慣資訊，並於年底前完成個人健康資料
建檔上傳，方支付個案管理費500點/年；
已建檔健康資料之會員，自收案次年起無
需重新上傳健康資料建檔，爰個案管理費
每人支付250點/年。
酌修文
字，補
充已建
檔會員
無須重
複填報
內容
20
收案會員健康資料之問卷內容可否採電
話詢問或會員郵寄回函方式取得？
為提供收案會員全人全程照護服務，進行
收案會員之個人資料建檔(含家族史、生
活型態評估等)時，應按健康狀況及疾病
樣態，提供衛教宣導及生活習慣諮商服務
，給予適切健康照護，故健康資料應採面
對面或電話詢問互動方式進行。
未修正
21
有關失智症門診照護家庭諮詢費用，非
神經科、精神科或老年醫學專科醫師也
可以申報嗎?若是支援醫師執行失智症門
診照護家庭諮詢是否也可申報此2項
(P8501B、P8502B)代碼？
1.按全人計畫規定，失智症門診照護家庭
諮詢費用，申報條件：
(1)本計畫會員需先經神經科、精神科或老
年醫學專科醫師評估有諮詢需要，且會員
之失智症評估結果，符合臨床失智症評量
表(Clinical Dementia Rating,CDR)值≧1或簡
易心智量表≦23者。
(2)經前述專科醫師評估會員有諮詢服務需
要，再由本計畫團隊醫師給予會員家庭諮
詢服務，方得申報。
2.會員家庭諮詢服務須由本計畫團隊之醫
師執行，支援醫師不得申報此項費用。
未修正
22
「生活型態評估量表」
建檔方式
?
生活型態評估量表的建檔方式可分為兩
種：
1.民眾自填：民眾自行至健康存摺填寫生
活型態評估量表。(俟健康存摺之生活型
態評估量表建置完成，將再周知各分區轉
醫院鼓勵收案會員填寫。)
2.醫院協助：由醫院醫事人員/個案管理人
員協助民眾填寫生活型態評估量表，並將
結果透過健保署VPN系統進行填報與建
檔。
配合114
年計畫
修訂，
酌修文
字
23
開辦建置費支付條件之一，家醫大平台
每月至少使用4次，如果同一天登入 4 次
，這樣算 4 次還是1次？
支付條件以登入日期計算使用次數，同一
天內登入多次，皆視為一次使用。
114年新
增
題號
問題(Q)
說明(A)
備註
24
血糖、血脂管理提升費，控制良好定義
為最後一次(或當年度半數以上)檢驗結果
位於控制良好範圍。請問當年度半數以
上如何認定?
1.以HbA1c 為例，若個案當年度有4 筆
HbA1c 檢驗數值，即2 筆(含)以上HbA1c
數值達控制良好，即認定為控制良好。
2.「血糖、血脂監測數據控制良(或進步)
率」亦適用上述說明。
114年新
增
25
糖尿病病人之胰島素注射獎勵費，給付
條件有限制一定要收案醫院執行嗎?還是
只要有打就算(含合作院所、非合作院
所)?
參考現行糖尿病及初期慢性腎臟病照護整
合方案之胰島素注射獎勵措施，本項獎勵
費用限該個案之收案醫院施打方給付獎
勵。
114年新
增
26
評核指標「會員固定就診率」其分子
「會員在收案醫院(含合作醫院)就醫次
數」其合作醫院是否包含團隊上游區域
級以上醫院及合作基層診所?
評核指標「會員固定就診率」其分子「會
員在收案醫院(含合作醫院)就醫次數」，
係指收案醫院、合作之區域級以上醫院及
基層診所。
未修正
27
個案研討或社區衛教宣導活動，因人力
有限，有時候無法每個月舉辦一次，請
問是否可同個月舉辦 2 次，然後另外幾
個月無舉辦，但是年度內合計有 12 場活
動即可?
個案研討、社區衛教，一年至少辦理12場
，即平均每月至少需辦理1場，倘醫院執
行困難，同意醫院保有每月舉辦場次之自
主彈性，惟年度內至少需辦理12場，並於
年底檢附「參與各項活動次數之每月統計
表」及「衛教宣導紀錄表」予分區業務組
備查。
未修正
28
自選
指標
(二)配合政策推動：
醫院轉介會
員至其他院所提供居整、居家安寧、
HAH服務是否納入本指標計算?
為能達到全人全社區照護、完善健保轉銜
長照服務等重要政策目標，本項指標以該
地區醫院提供服務人數計分，服務對象不
限會員，
轉介會員接受服務者不列計
。
酌修文
字，114
年該項
指標由
結構面
指標移
至自選
指標
29
收案會員長期在該院就診(如失智症病人
於神內門診看診並診治慢性病)，會員收
案後是否有需要讓收案醫師看診?
本計畫未規範要由收案醫師看診，惟參與
計畫團隊(醫師、營養師及個案管理師)需
提供會員個人健康資料建檔、預防保健服
務(癌症篩檢、疫苗接種)、疾病管理、定
期檢查追蹤、24小時諮詢專線、個案管
理、轉診、轉介機制及衛教宣導活動等，
派案名單是該院之三高忠誠病人，該院對
其有照護責任，應提供以病人為中心，周
全性、協調性、連續性的服務。
未修正
六、計畫評核指標
七、其他