腹膜透析訪視作業評量表（含院所自評部分）教學評估指南

評量標準

評分說明

評分等級

1.1 建置透析病人安全的醫療環境

1.1.1 急救設備

必

1.1.1.1

電擊器、氣管插管、氧氣供應設備、抽吸設備、急救(車)箱

A: 急救設備置於治療室內，數量足夠且功能正常，並有點班查核之紀錄

C: 急救設備可隨時取得，數量足夠且功能正常

E: 急救設備不足或功能異常

評分等級為『E』者說明欄

※

1.1.2 (院所自評項目)

透析室周邊設備

1.緊急供電設備

2.消防安全設備

C: 符合醫療院所設置標準，且有檢驗合格證明

E: 不符合醫療院所設置標準，或缺檢驗合格證明

評分等級為『E』者說明欄

1.2 感染管制作業

1.2.1感染管制措施–人員

必

1.2.1.1

透析室員工應作B、C型肝炎血清檢查

A: 100%員工均有B、C型肝炎之檢查記錄，且對於B肝表面抗體陰性之員工有定期(一年)追蹤檢查紀錄

C: > 75%員工有B、C型肝炎之檢查記錄

E: < 30%員工有B、C型肝炎之檢查記錄

評分等級為『E』者說明欄

※

1.2.1.2

(院所自評項目)

應有充足且適當之洗手設備，醫護人員有良好之洗手習慣及正確的洗手方式

A: 治療室至少有一個腳踏式或感應式洗手設備(或有傳統洗手設備外加乾式洗手設備)，且治療室或同一層樓有緊急沖洗設備

C: 治療室至少有一個腳踏式或感應式洗手設備(或有傳統洗手設備外加乾式洗手設備)

E: 治療室缺乏適當的洗手設備

評分等級為『E』者說明欄

1.2.2 隔離措施

1.2.2.1

每年監測病人肝炎情形，異常者有複檢

A: 所有透析病人均有建立肝炎監測，陽轉者皆有追蹤處置且有符合法令的通報與加強監測作為

C: 只有部份透析病人有建立肝炎監測，但陽轉者皆有追蹤處置且有符合法令的通報與加強監測作為

E: 沒有定期監測，或陽轉者無追蹤處置或無符合法令的通報與加強監測作為

評分等級為『E』者說明欄

1.2.2.2

監測門診透析病人B型、C型肝炎轉陽處置

C: 對於B肝及C肝轉陽病人有處置紀錄

E: 對於B肝及C肝轉陽病人沒有處置紀錄

評分等級為『E』者說明欄

必

1.2.2.3

對於發燒之透析病人有給予適當處置

C: 對於發燒病人的處置有標準流程，譬如有提供口罩、乾洗手，並給予適當處置

E: 對於發燒病人的處置無規範

評分等級為『E』者說明欄

必

※

1.2.2.4

(院所自評項目)

對於新興傳染病之整備、病人處置及應變計劃

A: 依查檢表有做自我評核，且對於新興傳染病之整備、病患處置有制定標準之流程及應變計畫

C: 依查檢表有做自我評核

E: 對於新興傳染病防治無規範

查檢表未執行項目請酌予提供建議事項

※1.3危機處理機制(院所自評項目)

1.3.1 天然災害之危機處理

1.3.1.1

風災、水災、或地震時，腹膜透析病人藥水運送之機制

A: 有完善之病人藥水運送之機制

C: 病人藥水運送之機制尚未完善

E: 沒有完善之病人藥水運送之機制

評分等級為『E』者說明欄

1.3.2 緊急狀況之危機處理

必

1.3.2.1

病人發生問題時如何找尋醫護人員及相關資訊

A：病人或病人家屬知道緊急問題時，如何尋找醫護人員。所有緊急問題事件皆有紀錄與分析，並有檢討改善方案。

C：只有部份達成

E：緊急問題事件皆無紀錄

評分等級為『E』者說明欄

評量標準

評分說明

評分等級

2.1 透析病歷記載完整性(可以電子病歷紀錄方式呈現)

2.1.1

完整的疾病史

以抽查病歷為主：

≦ 100人之透析院所，抽查5本病歷

> 100人之透析院所，抽查10本病歷

(1) ≦ 100 人之透析院所

A: 5本病歷記載均非常適當

C﹢: 4本病歷記載均非常適當

C: 3本病歷記載均非常適當

C﹣: 僅2本病歷記載非常適當

E: 僅1本病歷記載非常適當

(2) > 100人之透析院所

A: 10本病歷記載均非常適當

C﹢: 8本病歷記載均非常適當

C ：6本病歷記載均非常適當

C﹣: 僅4本病歷記載均非常適當

E：僅2本病歷記載均非常適當

必

2.1.2

藥物過敏、B、C肝炎標示、血型記錄等完整

必

2.1.3

腹膜導管放置記錄完整

必

2.1.4

治療處方記錄完整(輸血、EPO、藥物等)

2.1.5

檢查記錄完整(生化、Hb、iPTH、X-ray等)

必

2.1.6

腹膜透析記錄單記錄-內容具完整性、正確性及適當處置並簽章(護理人員、醫師)

必

2.1.7

透析病歷內容包括：

必備表單:首頁(含基本資料及診斷)，透析處方單，藥物醫囑單，檢查數據單，護理衛教單，導管植入和追蹤記錄單。

其他表單: 住出院記錄單

A: 完全包括左述必備表單和其他表單內容。

C: 完全包括左述必備表單內容。

E: 未完全包括左述必備表單內容。

評分等級為『E』者說明欄

2.2 醫療照顧品質

評分等級：A: 100 分；C: 70~90分；E: < 70分

2.2.1適當透析指標

2.2.1.1

Weekly CCr (指APD，CAPD不強制)

受檢率≧ 90%

80%病人Weekly CCr > 45 L/week/1.73m²

50%病人Weekly CCr > 45 L/week/1.73m²

對於未達理想者有改善方案及追蹤結果

10分

20分

40分

30分

評分等級為『E』者說明欄

2.2.1.2

Weekly Kt/V (腹膜Kt/V 加上殘餘腎功能的Kt/V之總和)

受檢率≧ 90%

平均值≧ 1.7

檢查值分佈≧ 1.7者是否佔60%以上

檢查值分佈< 1.7者是否佔30%以下

對於未達理想者有改善方案

10分

20分

20分

20分

30分

評分等級為『E』者說明欄

2.2.1.3

血清白蛋白(Albumin)

檢驗方法：BCG □ BCP □

受檢率是否≧ 90%

平均值≧ 3.5 (BCG)或3.0 (BCP)

檢查值分佈≧ 3.5 (BCG) 或3.0 (BCP) 是否佔80%以上

檢查值分佈小於3.0 (BCG) 或2.5(BCP) 者

是否佔10%以下

對於未達理想者是否有改善方案

10分

20分

20分

20分

30分

評分等級為『E』者說明欄

2.2.2貧血處理情況

2.2.2.1

Hb

受檢率是否≧ 90％

平均值是否≧ 10 g/dL

平均值是否≧ 9.0 g/dL

平均值是否≧ 8.5 g/dL

檢查值分布8 g/dL者佔10％以下

經常性Hb值未達理想者有適當改善方案

10分

10分

10分

20分

20分

30分

評分等級為『E』者說明欄

2.2.2.2

Ferritin

受檢率是否≧ 90％

Hb< 9 g/dL者其ferritin≦200 ng/mL佔10%以下

檢查值≧800 ng/ml者佔20% 以下

鐵劑使用不適當：Hb< 9.0g/dL，且ferritin < 100 ng/mL及iron saturation < 20% 者仍未使用鐵劑治療

40分

30分

30分

-20分(扣分項目)

評分等級為『E』者說明欄

2.2.2.3

ESA 使用情況

Hb < 10 g/dL者給予ESA (過敏者

例外)注射

Hb≧ 10 g/dL者給予ESA注射

Hb在10 ~ 11 g/dL仍然給予ESA注射

輸血不適當者(ESA劑量不足，卻嘗試

由輸血來提高Hb)

40分

30分

30分

-20分(扣分項目)

評分等級為『E』者說明欄

2.2.3腎性骨病變防治與處理

2.2.3.1

Ca、P：使用ionized Ca 請乘以2

Ca、P受檢率是否≧ 90%

Ca平均值是否在8.5-10.5 mg/dL 之間

Ca檢查值分佈≧11 mg/dL者是否佔15%以下

P平均值是否小於6 mg/dL

Ca、P未達理想是否有改善方案

Ca、P乘積平均值是否≧ 60 mg²/dL²

20分

20分

10分

20分

30分

- 10分(扣分項目)

評分等級為『E』者說明欄

2.2.3.2

intact-PTH

intact-PTH受檢率≧ 90%

intact-PTH檢查值小於100 pg/mL者佔50%以下

intact-PTH檢查值≧ 800 pg/mL者且無積極治療者佔20%以下

intact-PTH未達理想是否有改善方案

30分

20分

20分

30分

評分等級為『E』者說明欄

2.2.4 心血管併發症之防治與處理

2.2.4.1

CTR (請勾選院所使用之方法，使用方法請參閱評量說明)

測量方法A □；測量方法B □；
測量方法C □；測量方法D □；

測量方法E □

受檢率≧ 75%

平均值≦0.55

檢查值分佈≦0.5者佔40%以上

檢查值分佈>0.60者佔10%以下

高CTR者是否有適當改善方案

20分

20分

20分

10分

30分

評分等級為『E』者說明欄

2.2.4.2

血壓

理想乾體重是否有適當調整

有定期檢討、有記載改善方案及追蹤

有定期檢討、無記載改善方案及追蹤

無定期檢討、無記載改善方案及追蹤

100分

75分

50分

評分等級為『E』者說明欄

2.2.5 腹膜炎等併發症之防治與處理

2.2.5.1

腹膜炎

以每100人月腹膜炎之發生次數計算

A: 每100人月腹膜炎≦1.7次

C: 每100人月腹膜炎>1.7，但≦3次

E: 每100人月腹膜炎> 3次

評分等級為『E』者說明欄

2.2.5.2

導管隧道感染

以每100人月隧道感染之發生次數計算

A: 每100人月隧道感染≦1.5次

C: 每100人月隧道感染>1.5，但≦3次

E: 每100人月隧道感染> 3次

評分等級為『E』者說明欄

2.2.5.3

導管出口處感染

以每100人月出口處感染之發生次數計算

A: 每100人月出口處感染≦1.5次

C: 每100人月出口處感染>1.5，但≦3次

E: 每100人月出口處感染> 3次

評分等級為『E』者說明欄

2.6殘餘腎功能之量測

2.2.6.1

殘餘腎功能之量測

A:受檢率≧ 90﹪，有完整記錄，每半年至少一次

C:受檢率≧ 70﹪，有完整記錄，每半年至少一次

E: 未按規定

3.1護理行政

3.1.1護理管理運作

※

3.1.1.1

(院所自評項目)

健全的護理組織及管理

A: 符合C項，且訂有年度工作計畫及執行紀錄。

C: 設有護理主管負責護理行政及教學工作，並明訂其工作職責。

E: 未達上述標準

評分等級為『E』者說明欄

※

3.1.1.2

(院所自評項目)

各職掌及業務規範明確

C:訂有行政業務規範或手冊，內容包含

各職級人員之工作執掌、業務範圍及

人事規範，如護理人員給假、加班、

考核、福利、獎勵等等。

E: 未達上述標準

評分等級為『E』者說明欄

3.1.1.3

物料管理

物料管理應符合

1.設有物料放置空間。

2.物料空間溫、濕度適當。

3.存放空間及位置恰當。

4.物料在有效期限內。

5.包裝完整。

6.庫存量足夠。

A: 物料存取符合先進先出管理，且標示清楚易認。

C: 現場查驗，物料管理應符合左列原則。

E: 未達以上標準。

評分等級為『E』者說明欄

※

3.1.1.4

(院所自評項目)

監督腹膜透析儀器設備，定期維護校驗。

C：應有監督紀錄，維護病人安全。

E: 未達上述標準。

(註：claria機型採自動線上校驗、不

須透析單位校驗)

評分等級為『E』者說明欄

3.2 病人照護

3.2.1護理照護

※

3.2.1.1

(院所自評項目)

備有腹膜透析護理常規及技術標準

1.訂有下列護理技術及常規：

(1)換管技術。

(2)CAPD換液操作技術。(以單位現有提供之系統服務為原則)

(3)導管出口處護理技術。

(4)腹膜炎處理流程。

(5)自動腹膜透析機操作技術(以單位現有提供之系統服務為原則)。

(6)加藥技術。

(7)腹膜炎檢體採集技術。

A:

1.定期修訂內容，至少每年審閱，每三年修訂內容一次。

2.護理人員皆能遵行護理照護指引、常規或技術標準，並有稽核紀錄。

C: 訂有左列護理技術及常規。

E: 未達上述標準

評分等級為『E』者說明欄

3.2.1.2

提供適當的照護、觀察及處置

A: 符合C項，

1.異常合併症時，有預防檢討紀錄。

2.有病人聯誼團體活動並有紀錄。

3.有居家訪視紀錄或遠距訪視。

C: 1.透析處方與病人居家治療(含給藥)紀錄與執行狀況正確無誤。

2.病歷應詳實記錄，有病人評估，有透析治療及合併症之處理紀錄。

3.照護病人過程能維護隱私。

4.提供病人緊急聯繫管道及處置紀錄。

E: 未達上述標準

評分等級為『E』者說明欄

3.2.2 護理指導

3.2.2.1

提供多元衛教資料與指導
1.建議腹膜透析衛教內容應包含:

(1)腹膜透析通路照護

(2)水分控制/限水

(3)高磷食物/限磷

(4)高鉀食物/限鉀

(5)透析應有之飲食控制

(6)透析用藥安全

(7)透析藥水的居家管理

(8)居家自我注射用藥(EPO，Insulin等)管理

(9)透析後引流液及廢棄物的處理

(10)透析不適時之症狀與處理

(11)預防跌倒

(12)日常生活照顧(包含血壓、血糖、體重檢測等)

(13)單位緊急逃生說明

A: 1.符合C項，且能依病人需要提供個別衛教指導或團體衛教。

2.指導病人後，能評值成效且有檢討改善紀錄。

C: 1.單位提供多元衛教資料，至少五項衛教單張、海報、影片或其他等資料，且有紀錄或查檢表(Checklist)。

2.每位新病人均有接受環境介紹(含緊急逃生說明)。

E: 未達上述標準。

評分等級為『E』者說明欄

3.3 護理品管

3.3.1病人安全

3.3.1.1

訂有藥物管理辦法(腹膜透析室急救設備及藥品可與血液透析室共用)

A: 符合C項，且

1.藥物存放位置標示清楚。

2.若設有急救藥品及設備時，各班應確實點班且有紀錄。

3.冷藏冰箱要有異常處理流程。

C: 1.設有常備藥品及高警訊藥品管理辦法(含需冷藏藥品)。

2.設有腹膜透析液管理辦法

(Icodextrin、Nutrineal透析液及Heparin，應有安全使用辦法)。

3.冷藏藥品冰箱，應維持2-8℃，並接緊急電源，且有溫度紀錄。

E: 未達上述標準。

評分等級為『E』者說明欄

3.3.1.2

正確給藥

A: 符合C項，給藥前，給予用藥指導，給藥後，觀察病人反應，如有副作用，應與醫師確認且有處理紀錄。

C: 1.備有單位常用藥品查詢工具。

2.所有給藥(含自備藥)皆應有醫囑紀錄。

3.給藥時依3讀5對執行且有紀錄。

E: 未達上述標準

評分等級為『E』者說明欄

3.3.1.3

制定感染管制規範並落實執行

1.有針扎事件處理流程。

2.制定病人居家感染管制規範，並於居家訪視時查核，至少應包含下列數項：

(1)居家換液環境及相關物品設置適當

(2)透析藥水廢棄袋的處理

(3)手部清潔設備符合規範

(4)如有傳染性病人的透析液處理

A: 符合C項，且

 1.制定傳染病及疫情管制手冊(含多重抗藥性微生物，新興傳染病，疥瘡等)，並確實執行。

  2.若有居家訪視或遠距訪視，於訪視時查核，至少應包含左列數項。

C: 1.有感染管制規範，內含病人居家感染管制並定期修訂。

  2.處理有可能出現血、體液噴濺之措施時，應穿戴隔離衣、手套、口罩、護目鏡或面罩等個人防護裝備。

3.護理人員照護病人時應戴外科口罩，每日或污染後立即更換工作服。

4.應具有生物醫療性廢棄物及尖銳物品收集容器，並貼有感染廢棄物標籤。

E: 未達上述標準

評分等級為『E』者說明欄

3.3.1.4

確實執行手部衛生

1.護理人員執行於以下時機，應確實洗手

(1)接觸病人前

(2)執行清潔/無菌操作技術前

(3)接觸有暴露病人體液、血液風險後

(4)接觸病人後

(5)接觸病人周遭環境後

A: 符合C項，且

1.訂有手部衛生稽核機制。

2.能定期稽核手部衛生執行率及正確性且有紀錄。

C: 1.濕洗手設備應為非手控式水龍頭，且有正確洗手步驟之標示，洗手台備有洗手液及擦手紙。

2.於左列時機時，執行左列照護前後，能確實洗手，且手部衛生用品伸手可及。

E: 未達上述標準。

評分等級為『E』者說明欄

3.3.2 腹膜透析護理品質監測

※

3.3.2.1

(院所自評項目)

訂有透析照護異常事件規範

A: 符合C項，且建置不以懲罰為原則的

內部通報系統，鼓勵同仁通報。

C: 1.訂有異常事件管理規範。

2.有針扎事件處理流程。

E: 未達上述標準。

評分等級為『E』者說明欄

3.3.2.2

定期監測透析病人安全照護品質及通報異常事件與改善，異常事件通報建議包括如下：

1.藥物事件(給錯、藥物不良反應、疑慮等)

2.跌倒事件(含居家跌倒)

3.管路事件

(1)管路接頭/導管接頭滑脫

(2)管路阻塞

(3)剪管事件/管路破裂漏水

4.醫療照護事件

(1)透析藥水庫存過多或不足

(2)腹膜炎

(3)導管出口發炎

(4)隧道發炎

(5)操作時汙染

(6)血性透析液

(7)不按醫囑執行透析

5.公安事件(騷擾、暴力、衝突等)

6.不預期心跳停止

7.其他，如針扎、血體液噴濺、衛材不良反應等

A: 符合C項，且

1.訂有透析病人安全照護品質監測相關指標。發生異常時，有改善措施及執行紀錄。

2.護理人員清楚異常事件之預防措施。

C: 有異常事件通報及改善管理紀錄。

E: 未達上述標準。

評分等級為『E』者說明欄

評量標準

評分說明

評分等級

5.1 設施設備管理

5.1.1. 廢水、廢棄物處理

※

5.1.1.1

(院所自評項目)

完善且安全的廢水處理裝置與管理

A: 有完善且安全的廢水處理裝置與管理，並定期維護

C: 只設有污水排放處理，並定期維護

E: 沒有廢水處理裝置

評分等級為『E』者說明欄

※

5.1.1.2

(院所自評項目)

安全且符合法規之廢棄物處理設備裝置管理與執行：

1.備有廢棄物分類之文件

2.備有各類廢棄物分類容器之設置供使用

3.備有針頭等尖銳、感染性廢棄物之安全容器裝置供使用

4.備有符合法規之廢棄物存放場所與裝置(如：醫療廢棄物冷藏櫃…)

A: 完全符合

C: 部分未符合

E: 只有少部分符合

評分等級為『E』者說明欄

必

5.1.1.3

人員確實執行廢棄物分類

A: 所有人員均了解，且單位能確實執行廢棄物分類

C: 部分人員不了解，但單位仍能正確執行廢棄物分類

E: 大部分人員均不了解，單位也未能執行廢棄物分類

評分等級為『E』者說明欄

5.2 病歷管理(院所以電子病歷紀錄方式呈現□是 □否)

5.2.1 病歷儲存場所及管理人員

5.2.1.1

適當的病歷儲存場所且有專人負責管理：

1. 病歷應有適當的場所以供病歷儲存

2. 應有負責人員或組織管理病歷

A: 有適當的病歷儲存場所且要照明充足、整潔通風，並有可供病歷書寫充裕空間，且設有病歷管理組織，及由專人負責管理。

C: 有適當的病歷儲存場所並且要照明充足、整潔通風，有醫護人員負責管理。

E: 未達以上標準。

評分等級為『E』者說明欄

5.2.2 病歷應有妥善管理

5.2.2.1

病歷管理：(抽查10位病人病歷)

每一位病人應有一份病歷，有封面，病歷夾，裝訂牢固無脫頁。另病歷格式設計完善，內容(單張)有ㄧ定順序。

A: 完全符合左述標準。

C: 符合「有封面，病歷夾，或裝訂牢固無脫頁」之標準。

E: 不符合「有封面，病歷夾，或裝訂牢固無脫頁」之標準。

評分等級為『E』者說明欄

加分項目

5.2.2.2

電子病歷資安管理

1.瀏覽電子病歷時須設定密碼並定期更換

2.應有負責人員管理電子病歷

3.資訊設備需有適當防護措並隨時更新

A: 完全符合左述標準。

C: 部分符合左述標準。

E: 完全不符合左述標準。

評分等級為『E』者說明欄

評量標準

評分說明

評分

等級

6.1 政策配合度

加

分

項

目

6.1.1

參與慢性腎臟病防治推廣工作

A: 有參加健康署之慢性腎臟病健康促進機構，且有申報健保署Pre-ESRD整體照護計畫費用

C: 沒有參加健康署之慢性腎臟病健康促進機構，但有申報健保署Pre-ESRD整體照護計畫費用

E: 沒有參加健康署之慢性腎臟病健康促進機構，及沒有申報健保署Pre-ESRD整體照護計畫費用

評分等級為『E』者說明欄

6.2病人權益

6.2.1

病人知情同意書

A:新病人均有充分告知腎臟透析療法以及透析風險，及不透析接受緩和醫療的選擇，且所有的侵襲性治療都有告知並有知情同意書

C:僅部份新病人告知及簽署知情同意書

E:新病人均沒有充分告知且無知情同意書

評分等級為『E』者說明欄

6.2.2

透析模式之選擇衛教

A: 全部之新透析病人知道，且有記錄可查

C: 部份之透析病人知道，或記錄記載不全

E: 全部之透析病人均不了解，亦無記錄可查

加分

項目

6.2.3

透析病人之檢驗和衛教

A: 全部之透析病人知道，且有記錄可查

C: 部份之透析病人知道，或記錄記載不全

E: 全部之透析病人均不了解，亦無記錄可查

評分等級為『E』者說明欄

6.3腎移植登錄

6.3.1

55歲以下病人移植登錄率

A:55歲以下病人移植登錄率大於10%（含）

C: 55歲以下病人移植登錄率大於5%（含）

E:55歲以下病人移植登錄率小於5%

評分等級為『E』者說明欄

6.4新病人與急性腎損傷之透析脫離評估

加分

項目

6.4.1

新透析病人與急性腎損傷之透析脫離評估與後續照護

A: 符合C，並曾協助1位以上病人成功脫離透析，或接受安寧緩和醫療停止透析。成功脫離透析後，有納入慢性腎臟病照護計畫定期追蹤衛教。

C:臨床評估新收案或急性腎損傷之透析病人脫離透析之可能性

評分等級為『E』者說明欄